某某、大家财产保险有限责任公司江苏省分公司等人身保险合同纠纷民事一审民事判决书

江苏省盐城市亭湖区人民法院 民 事 判 决 书 (2022)苏0902民初78号 原告：***，男，1981年9月26日出生住江苏省盐城市亭湖。 法定监护人：**（***的父亲），男，1957年8月22日出生，住江苏省盐城市亭湖区。 委托诉讼代理人：**，江苏哲睿律师事务所律师。 被告：大家财产保险有限责任公司江苏省分公司，统一社会信用代码91320106MA20DU2J14，住所地江苏省南京市鼓楼区湖南路街道钟山北路30号39层。 负责人：**，该公司副总经理。 委托诉讼代理人：**，江苏新中一律师事务所律师。 第三人：盐城市宏翔基础建设工程有限公司，统一社会信用代码91320902660098496X，住所地在江苏省盐城市盐都区凤凰文化广场1102室。 法定代表人***，该公司执行董事。 委托诉讼代理人：***，江苏珠溪律师事务所律师。 第三人：***，男，1969年8月16日出生，住江苏省盐城市盐都区。 原告***与被告大家财产保险有限责任公司江苏省分公司（以下简称大家保险江苏公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2022年1月14日受理。因案件的处理结果与***有法律上的利害关系，本院依法追加其作为第三人参加诉讼；为查明案件事实，本院依法追加盐城市宏翔基础建设工程有限公司（以下简称宏翔建设公司）作为第三人参加诉讼。本院依法组成合议庭，于同年6月22日公开开庭进行了审理。原告***的委托诉讼代理人**，被告大家保险江苏公司的委托诉讼代理人**，第三人宏翔建设公司的委托诉讼代理人***，第三人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告***向本院提出诉讼请求：1、被告向原告支付意外伤害保险金15万元；2、被告向第三人***支付医疗保险金5万元。事实和理由：2020年5月底，宏翔建设公司因建设工程需要向被告投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，保险期为2020年5月26日至2020年10月22日。2020年9月19日上午，原告***在宏翔建设公司承建的步***元村安置工程施工过程中从脚手架上跌落受伤，经盐城市第一人民医院诊断为：1、腰3椎体爆裂性骨折伴椎管狭窄，2、双下肢不完全性瘫痪，3、双下肢神经源性损伤，4、右肘部、背部皮肤挫伤。后依法被认定为工伤，经盐城市劳动能力鉴定委员会鉴定致残程度为五级，现已基本丧失劳动能力，后原告于2020年8月初多次向被告申请理赔，但被告拒不赔付。 被告大家保险江苏公司辩称：保险情况属实，在我公司投保建筑工程团体意外险，每人50万，意外伤害医疗保险每人5万，根据保险合同的特别约定，事故发生后要求提供**部门出具的事故证明，否则保险人不承担给付保险金的责任。本保险合同是根据按照建筑工程合同造价投保的，投保时工程总造价是427万，我们要求第三人提供实际施工的工程总造价，如果投保时的工程总造价小于实际施工工程总造价，则按照投保的工程的总造价与实际施工的工程总造价的比例进行赔付。意外医疗保险合同约定扣除100元免赔后按80%的比例进行赔付。不承担本案的诉讼费、鉴定费。 第三人***述称：医疗费用是我垫付的，保险金应当支付给我。 第三人宏翔建设公司述称：我公司与被告签订保险合同，不是基于法定义务，也非约定义务，原告事故发生时，公司不知情，故没有走保险理赔的打算。 经审理查明：***系智力二级残，其法定监护人为其父亲**。 2020年5月，宏翔建设公司因承包施工“步***元村新型农村社区”工程向大家保险江苏公司投保建筑工程团体意外伤害保险，保险合同约定的工程总造价为427万元，保险金额每人50万元；附加建筑工程Ｂ款意外伤害团体医疗保险，保险金额每人5万元，每次事故免赔额100元，赔付比例为80%；保险期限自2020年5月26日至2020年10月22日。 宏翔建设公司指派季自华为项目施工总负责人。***从季自华处分包土建工程，并召集***等人至上述工程施工，***在施工中从事搬砖、提灰等简单体力活（俗称小工）。2020年9月19日10时10分许，***在施工过程中从脚手架跌落受伤。***受伤当日被送至盐城市第一人民医院住院治疗，入院诊断为1.腰3椎体爆裂性骨折伴椎管狭窄；2.双下肢不全性瘫痪；3.双下肢神经源性损害；4.右肘部、背部皮肤挫伤；5.腰椎退变。同年10月9日，***出院，出院诊断同入院诊断。出院医嘱为1.建议至我院***进一步行高压氧治疗，出院后每月来院复查。2.注意卧床休息，支具外固定3个月，避免剧烈活动，加强功能锻炼。3.防止深静脉血栓、褥疮、××等并发症。4.门诊随访复查，有情况来院。出院当日，***转至该院***住院进行康复治疗，同年12月12日***出院。***住院治疗期间，***支付医疗费合计142846.71元。 2021年4月6日，盐城经济技术开发区人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书，内容为：“2020年9月19日上午，原告***在盐城宏翔公司承建的步***元村安置工程施工过程中，从脚手架跌落受伤。经盐城市第一人民医院诊断为1.腰3椎体爆裂性骨折伴椎管狭窄；2.双下肢不全性瘫痪；3.双下肢神经源性损害；4.右肘部、背部皮肤挫伤。”***的上述情形，符合《工伤保险条例》第十四条第(一)**规定，属于工伤认定范围，予以认定工伤。 ***的伤情经本院依法委托盐城市第四人民医院司法鉴定所鉴定，认定***因意外致腰3椎体爆裂性骨折伴椎管狭窄、脊髓损伤、双下肢不全性瘫痪、双下肢神经源性损害、右肘部及背部皮肤挫伤，构成人身保险八级伤残。 另查明：案涉工程发包方为案外人江***建设有限公司，盐城宏翔公司的承包形式为包工不包料，即包劳务单价427万元，工程开工日期为2020年5月8日，竣工日期为2020年10月7日，工程范围为规划图内计290户。根据大家保险江苏公司提交的由第三人盐城宏翔公司制作的步***元村新型社区建筑面积统计表反映，目前结束施工的总户数为214户，总面积为25554.43平方米，总造价为31943037.50元。 以上事实，有保单及保险条款、工伤决定书及劳动能力鉴定通知书、门诊病历及出院记录、医疗费发票及医疗证明、鉴定意见及鉴定费发票、投保单及保单回执、以及当事人**等证据证明，上述证据符合证据真实性、合法性要件，与本案具有关联性，本院予以确认并在卷佐证。 本案经本院主持调解，由于双方当事人意见分歧较大，致调解未成。 本院认为：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案第三人宏翔建设公司向被告投保，被告出具了保单，保险合同关系依法成立，且不违反法律法规的强制性规定，为合法有效的民事法律行为，对双方当事人均具有法律约束力。本案中，***在施工过程中受伤致残，被告应当按***的伤残等级结合保险条款的约定赔付比例支付残疾赔偿金15万元。原告因本起事故实际产生医疗费142846.71元，扣除已在中国人寿保险股份有限公司赔偿的2万元医疗费、新华人寿保险股份有限公司盐城中心支公司赔偿的5万元、免赔额100元按80%赔付金额仍超过5万元的最高限额，故应当按5万元进行赔付；因***的医疗费用系实际施工人***支付，现其要求将该费用直接支付给***符合法律规定，依法应予准许。关于被告抗辩其未提交安全事故证明的问题，本院认为，提交安全事实证明的目的在于确定安全事故的事实，本案中工伤认定决定书已认定“2020年9月19日上午，原告***在盐城宏翔公司承建的步***元村安置工程施工过程中，从脚手架跌落受伤”，能够证明本起事故发生的事实，且在保险责任期限内，故被告以未提交安全事故证明拒绝理赔没有法律依据，本院依法不予支持。关于被告抗辩投保工程造价427万元，超过标的时保险金应当按比例赔付问题，本院认为，从现有证据反映，第三人盐城宏翔公司的承包形式是包工不包料，总费用427万元，总户数是290户，目前完成施工的户数为214户，并未超过合同约定的工程量，该金额与保险单中载明的投保金额是一致的，而且投保人盐城宏翔公司仅仅是劳务承包，并不负责材料供应，故应当认定投保时是按照工程的劳务费用投保的，并不是被告抗辩的工程总造价金额，现有证据反映盐城宏翔公司的实际施工量并未超过保险合同约定的工程量，故其要求按比例赔付没有事实依据和法律依据，本院依法不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十五条之规定，判决如下： 一、被告大家财产保险有限责任公司江苏省分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告***赔偿意外伤害残疾赔偿金15万元。 二、被告大家财产保险有限责任公司江苏省分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向第三人***赔偿意外伤害医疗赔偿金5万元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4300元，由被告大家财产保险有限责任公司江苏省分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院，同时，根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向江苏省盐城市中级人民法院预交上诉案件受理费。在上诉期满后的次日起七日内仍未交纳的，本院将依法报请该院按自动撤回上诉处理。 审　判　长　　*** 人民陪审员　　江　勤 人民陪审员　　董　琴 二〇二二年七月一日 书　记　员　　*** 附相关法律条文 1.《中华人民共和国民法典》 第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 当事人在履行合同过程中，应当避免浪费资源、污染环境和破坏生态。 第五百七十七条一当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 2.《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。 财产保险是以财产及其有***为保险标的的保险。 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。 保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 3、《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十五条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。