中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司、泌阳县建筑公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

河南省驻马店市中级人民法院

民 事 判 决 书

(2021)豫17民终570号

上诉人（原审被告)：中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司，住所地河南自贸试验区郑州片区（郑东）金水东路39号出版大厦B座（北楼）8层东半部。

代表人：褚大沛，任该公司总经理。

委托诉讼代理人：董珂，河南伦宸律师事务所律师。

被上诉人（原审原告)：泌阳县建筑公司，住所地河南省泌阳县县城北环路北侧建设局。

法定代表人：李厚强，该公司经理。

委托诉讼代理人：王波，男，1987年3月22日出生，汉族，住河南省商城县。

被上诉人（原审原告)：***，男，1971年11月28日出生，汉族，住河南省泌阳县。

委托诉讼代理人：张毅，河南广义律师事务所律师。

上诉人中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司因与被上诉人泌阳县建筑公司、被上诉人***意外伤害保险合同纠纷一案，不服河南省泌阳县人民法院（2020）豫1726民初3536号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年1月21日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司的委托诉讼代理人董珂，被上诉人泌阳县建筑公司的委托诉讼代理人王波，被上诉人***及其委托诉讼代理人张毅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司上诉请求：撤销一审判决，发回一审法院重审或改判上诉人少承担赔偿款165489.15元。事实与理由：被上诉人投保的雇主责任险A版中明确规定了保险责任范围。如果被保险人连保险责任范围都不知晓，不会进行投保。驻马店蔚康法医临床司法鉴定所虽系上诉人与被上诉人共同委托一审法院选定的鉴定机构，但其在鉴定过程中依据的《人体损伤致残程度分级》明显错误，上诉人对该鉴定意见不予认可；二、被上诉人的各项赔偿金额应当按照双方签订的保险合同中的约定进行支付。被上诉人为其雇员***投保雇主责任保险，上诉人经核查后予以承保并出具保单，双方的保险合同关系依法成立并且有效，应当依约履行各自的义务。根据保险条款第三条二项伤残赔偿金的规定，根据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡伤残赔偿限额及本条款所附伤残等级赔偿限额比例表规定的比例计算伤残赔偿金额。本合同项下的伤残等级应对照国家发布的《劳动能力鉴定、××致残等级》(GB/T16180-2014)确定。退一步讲，即便是采用了***伤残等级为八级的鉴定意见，伤残赔偿金也应当按照保险条款约定的伤残等级赔偿限额比例表计算，即上诉人应当赔偿伤残限额40万元的10%，为40000元，一审法院多判决其承担165205.82元。根据条款第三条（四）误工费用赔偿公式为：当地最低月工资/30×（实际暂时丧失工作能力天数-5天），即上诉人应当承担的误工费为18700元。1700元/30天×(335天-5天)。一审法院多判决上诉人承担283.33元。综上，一审法院对事实认定不清,请求二审法院维护上诉人的合法权益。

被上诉人***答辩称，一审法院认定事实正确，其在一审立案时提交了伤残等级司法鉴定，上诉人有异议，申请重新鉴定。本案中的鉴定机构是由双方共同选定的鉴定机构，上诉人所称的上诉理由，虽然在合同中有记载，但是在其提交的由泌阳县建筑公司签章的投保单上并未记载该辩称内容。其中特别约定中载明无其他特别约定。投保人声明一栏中也无办理投保事宜人的签字。且泌阳县建筑公司从未收到过该合同条款，上诉人投保时也未告知上述内容。一审法院判决认定赔偿数额正确。其花费医疗费超出保险约定的层级二员工每人医疗费赔偿限额4万元，一审法院判决按约定赔偿4万元。八级伤残的赔偿数额为205205.82元，没有超出保单约定的限额。一审法院关于误工费的认定正确，请求驳回上诉，维持原判。

被上诉人泌阳县建筑公司的答辩意见与***的答辩意见一致。

泌阳县建筑公司、***向一审法院起诉请求：1、判令中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司将保险理赔款贰拾柒万元（270,000.00元）赔付给泌阳县建筑公司；2、中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司承担案件的全部受理费。

一审法院认定事实：2018年9月30日，泌阳县建筑公司向中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司投保了雇主责任险，中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司予以承保并出具保单一份（保险单号：13201023900523305588），上载明：一、被保险人为泌阳县建筑公司；二、保险期间自2018年10月1日00时起至2019年9月30日24时止；三、投保员工总人数50人；四、保险方案为岗位名称分为层级1和层级2，其中层级1人数15人，每人伤残赔偿限额100,000元，每人医疗费用赔偿限额10,000元，层级2人数35人，每人伤残赔偿限额400,000元，每人医疗费用赔偿限额40,000元；保单每次事故赔偿限额2,000元；五、误工费按当地最低工资标准；……十、付费日期：2018年9月30日；十一、特别约定1.1．兹经合同双方同意，被保险人必须在知道或应当知道保险事故发生后的48小时内（或保单约定的时间内）向保险人报案，因延迟报案影响保险人查勘、定损的，保险人对于无法核实的部分不承担赔偿责任。本特别约定与主险条款内容相悖之处，以本特别约定为准；未尽之处，以主险条款为准。2．……。3．无其他特别约定。泌阳县建筑公司提交的参保雇员名册中，序号22的雇员姓名为***，岗位名称为层级2。2018年12月28日，***在泌阳县建筑公司工地施工中摔伤住院治疗39天，经诊断为高处坠落伤、胸11椎体压缩性骨折并椎管狭窄、腰3椎体压缩性骨折并椎管狭窄、脊髓损伤并不全瘫、骶骨骨折等，支出医疗费80,449.07元（含医疗器具费、病历打印费）。经驻马店中誉法医临床司法鉴定所、驻马店蔚康法医临床司法鉴定所鉴定，***伤残等级为八级伤残。泌阳县建筑公司已与***达成和解并赔付。除垫付了全部的医疗费外，泌阳县建筑公司又一次性赔偿***230,000元。

一审法院认为，泌阳县建筑公司为其雇员***向中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司投保雇主责任保险，中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司予以承保并出具保单，双方的保险合同关系依法成立、有效，双方均应依约履行合同义务。***工作期间在泌阳县建筑公司工地摔伤，***此次事故发生在中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司承保的雇主责任保险的保险期间，属于其承保责任范围。关于***的伤残程度及伤残赔偿金额如何认定的问题，泌阳县建筑公司诉请中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司按***八级全额赔偿伤残赔偿金。中国平安保险财产股份有××致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2014）确定，按合同条款所附“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额，驻马店中誉法医临床司法鉴定所、驻马店蔚康法医临床司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》系参照《人体损伤致残程度分级》之规定进行伤残等级鉴定，不应采信其鉴定结果。中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司上述辩解意见，虽在合同条款中有记载，但在其提交的泌阳县建筑公司签章投保单上并未记载上述辩解内容，其中特别约定中载明“无其他特别约定”，“投保人声明”一栏也无办理投保事宜人员的签字，只有泌阳县建筑公司印章，泌阳县建筑公司称其未收到合同条款，投保时亦未被告知上述内容，综上，一审法院认定中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司未对上述合同约定履行提示和明确说明义务，对其上述辩解不予采信。驻马店蔚康法医临床司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》系双方共同选定的鉴定机构经一审法院委托所做出，鉴定程序合法有效，对该鉴定意见予以采信，***的伤残等级为八级伤残。中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司应在保险单约定保险限额内全额支付伤残保险金。关于中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司应承担的保险责任。一、***花费医疗费80,449.07元，超出保单约定的层级2员工每人医疗费用赔偿限额40,000元，中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司应承担医疗费保险金40,000元；二、根据保单约定，本案中***的伤残等级为八级，伤残赔偿金为205,205.82元（34,200.97元/年×20年×30%），未超出投保单约定的层级2员工每人伤残限额400,000元，中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司应承担的意外伤残赔偿金为205,205.82元。三、根据保单约定，误工费用赔偿以当地最低工资标准（2019年河南省驻马店市最低工资标准为1,700元）计算，泌阳县建筑公司、***诉请误工期计算至伤残评定前一天（首次伤残评定日期为2019年11月11日），以335天计算，符合相关规定，***误工费计算为18,983.33元（1,700元/月÷30天×335天）。上述保险理赔款合计为264,189.15元（205,205.82元＋40,000元＋18,983.33元）。泌阳县建筑公司已向***赔偿超过了上述保险理赔款数额的赔偿金，其诉请中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司依约支付上述保险理赔款，理由正当，予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审法院判决：一、中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内向泌阳县建筑公司支付保险理赔款264,189.15元。二、驳回泌阳县建筑公司、***的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,675元，由中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司负担2,631元，泌阳县建筑公司负担44元。

各方当事人在二审中未提交新证据。

二审审理查明的事实与一审法院判决认定事实一致，本院予以确认。

本院认为，本案争议的焦点为关于***的伤残等级及误工费应当如何认定。上诉人所称的伤残等级认定标准虽然在《雇主责任保险》合同条款中有记载，但双方发生纠纷后，上诉人申请重新鉴定，各方当事人均同意对伤残等级进行专业的司法鉴定，一审法院依当事人申请委托驻马店蔚康法医临床司法鉴定所对伤残等级进行鉴定，当事人有权在鉴定中提交鉴定依据，而上诉人并未提出明确要求及理由要求鉴定机构按《雇主责任保险》合同条款中约定的伤残鉴定标准进行鉴定，双方当事人对于鉴定依据也未达成一致意见，上诉人未提交证据证明驻马店蔚康法医临床司法鉴定所参照《人体损伤致残程度分级》规定作为鉴定依据进行伤残等级鉴定违反法律规定，故上诉人在二审中提出的该项上诉理由依据不足，不予采纳，一审法院采纳鉴定意见认定***的伤残等级为八级伤残，认定事实正确。关于***的伤残赔偿金是否应按保险条款中约定的伤残等级赔偿限额比例表中的10%的比例计算的问题。《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定:“订立保险合同,应当协商一致,遵循公平原则确定各方的权利和义务。”根据该条规定,保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益,合理分担各方的权利义务。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未做提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”《保险法解释(二)》第九条规定:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中的《给付比例表》是国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。前述约定系关于保险人保险范围和赔付标准的约定,设定时的目的并非是为在上诉人保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失,不属于《保险法解释(二)》第九条规定的“比例赔付或者给付”,不应当认定为免除保险人责任的条款。但对于人身保险合同中赔付比例的规定，中国保监会2013年6月4日发出《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，废止了保监发[1999]237号文件，并规定需要调整人身保险伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对照本案中保险人中对于八级伤残限定的赔付比例，仅在格式合同中设定为10%，明显低于中国保险行业协会、中国法医学会根据中国保监会2013年6月4日联合发布的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》人身保险伤残评定标准（行业标准）中规定的给付比例标准，因为该标准中的“说明”部分明确规定：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每组相差10%”，故本案保险合同约定八级伤残赔付比例仅为10%的约定，违反行业标准，对***不发生合同约束力，一审法院根据***的伤残程度按30%的保险金给付比例计算伤残赔偿金，符合法律规定。关于上诉人称对于误工费用，保险条款约定按当地最低月工资/30×（实际暂时丧失工作能力天数-5天）计算的约定，因系减轻保险人赔偿责任的条款，上诉人不能证明其已向投保人尽到明确说明的义务，该约定对***不发生法律效力，一审法院对于误工费的认定正确。

综上，上诉人中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司的上诉理由不能成立，对其上诉请求不予支持。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费3610元，由上诉人中国平安保险财产股份有限公司郑州中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　　刘瑞霞

审判员　　丁耀东

审判员　　王　威

二〇二一年三月十五日

书记员　　袁慧明