江苏溧鸿建设有限公司与中国大地财产保险股份有限公司常州中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

江苏省溧阳市人民法院

民事判决书

（2018）苏0481民初4601号

原告：江苏溧鸿建设有限公司，住所地溧阳市溧城镇煤建路37号2幢。

法定代表人：狄田福，该公司董事长。

委托诉讼代理人：***，江苏名扬律师事务所律师。

委托诉讼代理人：***，江苏名扬律师事务所实习律师。

被告：中国大地财产保险股份有限公司常州中心支公司，住所地常州市钟楼区大庙弄3号华鹰大厦1层1-1号、6-7层。

负责人：***，该公司副总经理。

委托诉讼代理人：***，该公司员工。

原告江苏溧鸿建设有限公司（以下简称“溧鸿公司”）诉被告中国大地财产保险股份有限公司常州中心支公司（以下简称“大地保险公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年6月14日立案受理后，依法适用简易程序，后依法组成合议庭，于2018年11月16日公开开庭进行了审理。原告溧鸿公司委托诉讼代理人***，被告大地保险公司委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告溧鸿公司向本院提出诉讼请求：1、被告大地保险公司给付保险理赔款339920元；2、本案诉讼费由被告大地保险公司承担。事实和理由：2014年12月8日，原告就溧阳监狱本部监区改扩建工程A5习艺楼及物流中心建设工程与江苏省溧阳监狱签订《建筑工程施工合同》，后即组织人员、机械设备进场施工。2015年5月起，***在原告承建的工程现场从事水电工作，在9月21日下午现场施工时不慎从脚手架上跌落地面摔伤发生事故，后被送往医院抢救治疗。2016年7月6日，***向溧阳市人力资源和社会保障局申请工伤认定；2016年9月2日，溧阳市人力资源和社会保障局作出溧人社工认字［2016］第0607号认定工伤决定，认定***所受之伤为工伤。原告不服认定工伤决定，遂诉至本院，本院于2017年3月29日作出（2017）苏0481行初20号行政判决，驳回原告诉讼请求；原告不服此判决而上诉至常州市中级人民法院，常州市中级人民法院于2017年6月20日作出（2017）苏04行终171号行政判决，驳回上诉，维持原判。后***于2017年7月18日向溧阳市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，溧阳市劳动人事争议仲裁委员会于2017年9月18日作出溧劳人仲案字[2017]第267号仲裁裁决。2017年10月10日，***向溧阳市人民法院提起诉讼，溧阳市人民法院于2017年11月1日出具（2017）苏0481民初7503号民事调解书，原告依据调解约定有权主张本案的保险理赔款。2015年2月12日，原告就该建设工程在被告处投保了建筑施工人员团体保险，保单号为PEGJ201532011111000004。原告在向***履行完工伤保险待遇后，即向被告提出理赔请求，但双方一直未能就理赔金额达成一致意见。

被告大地保险公司辩称，1、对事故事实及保险投保情况均无异议；2、对原告溧鸿公司的赔偿主张在庭审中一一质证。

经审理查明，2015年2月12日，原告溧鸿公司作为投保人与被告大地保险公司签订了建筑施工人员团体保险合同（保单号码：PEGJ201532011111000004），投保了大地建筑施工人员团体意外伤害保险和附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险，保额分别为每人300000元和每人50000元，***为被保险人之一；工程名称为溧阳监狱本部监区改扩建工程A5习艺楼及物流中心，工程地址为社渚镇；保险期限为2015年2月12日起至2016年2月11日止；意外医疗费用承担符合社保规定范围的医疗药品费用，在扣除社保和其他保障计划给付后，每次免赔100元，剩余部分按80%给付。

建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款第五条第二款规定，意外伤残保险的被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》[是指由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）并经国家标准化委员会备案的中华人民共和国金融行业标准，编号JR/T0083-2013]中所列伤残之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金；人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。第二十条规定，保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应当以书面形式提交下列证明和资料，1、保险金给付申请书；2、保险合同原件；3、保险金申请人的身份证明、户籍证明，若保险金申请人委托他人申请，还须提供受托人身份证明、授权委托书；4、投保人出具的相应被保险人人事证明或者聘用合同证明；5、保险人认可的机构（包括公安部门）出具的意外事故证明；6、建筑安全主管部门出具的事故证明文件；7、申请意外身故保险金的……；8、申请意外伤残保险金的，除第1至6项约定的证明和资料外，还须提供二级以上（含）医疗机构或者司法鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准及代码》出具的伤残程度鉴定诊断书；9、投保人、被保险人、保险金申请人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供前述证明和资料的，应当提供其他合法、有效的证明和资料；保险金申请人未能提供有关证明和资料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

2015年9月21日下午，***在溧阳监狱本部监区改扩建工程现场施工时不慎从脚手架上跌落地面受伤，后被送医治疗。2016年9月2日，溧阳市人力资源和社会保障局对***受到的事故伤害认定为工伤；2017年3月29日，本院作出（2017）苏0481行初20号行政判决，对溧鸿公司申请撤销认定工伤决定的诉讼请求予以驳回；2017年6月20日，常州市中级人民法院作出（2017）苏04行终171号行政判决，驳回溧鸿公司上诉，维持原判。2016年12月17日，常州市劳动能力鉴定委员会对***受到的事故伤害进行鉴定，确定伤残等级为三级；2017年9月18日，溧阳市劳动人事争议仲裁委员会作出溧劳人仲字[2017]第267号仲裁裁决，1、溧鸿公司与***于2017年7月18日终止工伤保险关系，2、自该裁决生效之日起十日内，溧鸿公司支付***医疗费521089.2元、住院伙食补助费7420元、食宿费15400元、护理费32593元、停工留薪期工资59475元、一次性伤残补助金91195元、一次性伤残津贴380640元、护理依赖费用446112元、辅助器具费2078元、交通费600元、鉴定费800元，合计人民币1557402.2元，扣除溧鸿公司已经支付的535000元，实际尚需支付1022402.2元，3、***主张的其他仲裁请求，不予支持；2017年11月1日，经本院调解，***与溧鸿公司自愿达成调解协议，内容为1、***与溧鸿公司于2017年7月18日终止工伤保险关系，2、溧鸿公司于2017年11月8日前向***一次性付清各项工伤保险待遇以及后续治疗费等所有费用合计1200000元，***在收到溧鸿公司支付的上述全部款项的当天必须申请撤回对溧鸿公司的财产保全，3、***自愿放弃其他诉讼请求，4、***与溧鸿公司之间就***的工伤保险待遇纠纷一次性处理完毕，今后再无他涉，5、溧鸿公司就本案所涉建设工程在中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司投保了建设施工人员团体意外保险（保险号PECJ201532010000000372）和在大地保险公司投保了大地建筑施工人员团体保险（保单号PEGJ201532011111000004），***自愿将保险理赔请求权和理赔款项归溧鸿公司所有，并配合溧鸿公司办理相关保险理赔事宜；2017年11月3日，溧鸿公司将1200000元通过银行转账方式支付给了***的委托诉讼代理人***。

2018年9月17日，常州市德安医院司法鉴定所作出德安司鉴所[2018]临鉴字第1288号司法鉴定意见，***参照《人身保险伤残评定标准》构成四级伤残，鉴定费4065元。

原告溧鸿公司在庭审中陈述，1、变更诉讼请求为，要求被告大地保险公司支付保险理赔款249920元，其中伤残赔偿金210000元（保额300000元×70%）、医疗赔偿金39920元[（保额50000元-100元）×80%]；2、建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款第二十条规定，保险申请人因特殊情况无法提供下列证明和资料的，应当提供其他合法、有效的证明和资料。根据该条款，原告已提供了工伤认定书、仲裁裁决书等相关证明材料，足以满足理赔，故被告大地保险公司应予理赔。被告大地保险公司在庭审中陈述，1、对原告溧鸿公司主张的保险理赔款金额及计算方式均无异议；2、因原告溧鸿公司未能提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件，故其不同意进行理赔。

为此，本案的争议焦点是被告大地保险公司以原告溧鸿公司未能提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件而拒绝理赔是否有事实和法律依据。

上述事实，有原告提供的大地建筑施工人人员团体保险单、建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（C款）、认定工伤决定书、（2017）苏0481民初7503号民事调解书等书证以及原被告的庭审陈述附卷佐证。

本院认为，原告溧鸿公司与被告大地保险公司签订的团体意外伤害保险合同依法成立，且合法有效，双方应全面履行各自的义务。案外人***作为被保险人有权在保险事故发生后按照保险合同约定向被告大地保险公司请求支付保险金，而其将保险权益转让给原告溧鸿公司的行为未违反法律法规的强制性规定，且原告溧鸿公司已按照（2017）苏0481民初7503号民事调解书所载协议约定向案外人***履行了赔偿义务，故原告溧鸿公司可以向被告大地保险公司主张相关的保险利益。

对被告大地保险公司提出的因原告溧鸿公司未能提供建筑安全主管部门出具的事故证明文件而不予理赔的意见，因原告溧鸿公司提供的认定工伤决定书、民事判决书等证据已足以证明事故事实、劳动关系、赔偿情况等内容，且符合保险条款第二十条的规定，故本院不予采纳。对原告主张的要求被告大地保险公司支付理赔款249920元的诉讼请求，因被告大地保险公司对金额无异议，故本院予以支持。为此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十三条之规定，判决如下：

被告中国大地财产保险股份有限公司常州中心支公司应于本判决生效后十日内向原告江苏溧鸿建设有限公司支付保险理赔款249920元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费6399元，由原告江苏溧鸿建设有限公司负担1694元，被告中国大地财产保险股份有限公司常州中心支公司负担4705元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院。

审判长**

人民陪审员***

人民陪审员**

二〇一八年十一月十六日

书记员戴美玲