中国人民财产保险股份有限公司灌南支公司、江苏硕华建设有限公司责任保险合同纠纷民事二审民事判决书

江苏省连云港市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）苏07民终5098号

上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司灌南支公司，住所地江苏省灌南县新安镇人民东路14号。

负责人：王文军，该公司经理。

委托诉讼代理人：金菊，江苏苍梧律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：江苏硕华建设有限公司，住所地江苏省灌南县新集新集街一号。

法定代表人：孙苏桥，该公司董事长。

委托诉讼代理人：王井亮，灌南县东方法律服务所法律工作者。

上诉人中国人民财产保险股份有限公司灌南支公司（以下简称人保灌南支公司）因与被上诉人江苏硕华建设有限公司（以下简称硕华公司）责任保险合同纠纷一案，不服江苏省灌南县人民法院(2021)苏0724民初3691号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年12月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

上诉人人保灌南支公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判本公司少承担89600元；2.由被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实和理由：根据《建筑施工企业雇主责任保险条款》《建筑施工企业雇主责任保险费率表》约定，保险期间内发生保险范围内的事故时，对发生致伤、残疾的雇员按每人人身伤亡责任限额的百分比进行赔偿。保险费率表中载明九级工伤对应的赔偿比为4%。上诉人人身伤亡项下赔偿金额应为4%×560000即22400元。

1.在保险单中明确载明了每人人身伤亡责任限额560000元，每人医疗责任限额40000元。在保障内容里，明确载明基本保险费率为2.20%。很明显，在保险合同签订时，上诉人对保险单、保险条款、保险费率表都已经送达并说明，并在保单载明相应的保险限额及费率。

2.投保单投保人声明及单独的投保人声明中都明确载明上诉人已经提供投保险种使用的条款，并对免除保险人责任的条款（包括责任免除条款、免赔额、免赔率等免除保险人责任的条款），以及保险合同中特别约定的内容做了明确说明，硕华公司充分理解并接受，并盖章确认该投保人声明。因此可以证明本案上诉人对保险条款及保险费率表都已经送达并告知相应内容，本案计算赔偿应按照相应的条款及费率表载明的赔偿比例表计算赔偿金额。一审判决认定错误，应予纠正。

3.一审法院并未审查被上诉人赔偿的152000元构成是否符合法律规定，是否已经包含医疗费用。按照九级工伤赔偿标准，九级工伤赔偿：一次性伤残补助金九个月工资，一次性工伤医疗补助金45000元，一次性伤残就业补助金22500元。上诉人承担赔偿责任的前提条件是被上诉人应当承担赔偿责任，且以被上诉人承担的赔偿范围为限。因此被上诉人超额赔偿部分与上诉人无关，应予剔除。综上，请求二审法院查明事实，依法予以改判。

被上诉人硕华公司二审答辩称，一审认定事实清楚，程序合法，适用法律及判决结果正确，应予以维持。被上诉人向上诉人投保了建设施工企业雇主责任险，保险合同备案编号为（2009）N359号，所有的条款均没有上诉人所称的保险费率，更没有所谓的伤残赔偿比例表，因此，上诉人主张按4%的赔偿是没有依据的，根据代理人在庭前查阅上诉人其他雇主责任保险条款及伤残赔付，在其他保险条款中对于赔偿处理的，如果有赔偿比例均在条款中有明确的说明，按所付伤残赔偿表规定的百分比乘以出险员工死亡伤残赔偿限额赔付。在被上诉人投保的保险条款中均没有伤残赔偿比例表及保险费率表，因此上诉人所称的伤残赔偿比例表和保险费率表，在保险条款中是不存在的，对于被上诉人赔偿给受伤者李长江152000元是在徐圩新区人民调解委员会依法依规的前提下进行调解，李长江所受的损失不止152000元，152000元是没有足额赔偿的，李长江的工资基本都在9000元左右，不管怎么计算李长江的损失都不止152000元。被上诉人投保的目的是为了转嫁用工过程中的风险，按照上诉人的计算，根本没有转嫁所谓的用工责任险。请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。

硕华公司向一审法院起诉请求：请求判令人保灌南支公司给付保险医疗费19635.87元、残疾赔偿金112000元，合计131635.87元。

一审法院认定事实：2020年7月6日，硕华公司、人保灌南支公司签订人身保险合同，保险期间为2020年7月7日至2020年12月6日。保险合同第二十五条约定，保险期间内发生保险责任范围内的事故时，对发生致伤、残疾的雇员按相应的每人人身伤亡责任限额的百分比进行赔偿。人保灌南支公司提供加盖硕华公司公章的投保人声明，用以证实人保灌南支公司对免除保险人责任的条款向硕华公司履行了提示说明义务。

另查明，2020年9月22日，硕华公司雇工李长江在进行楼层平板面作业时受伤，花去医疗费用合计19636.32元。

再查明，2021年3月28日，连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴初字〔2021〕0640号劳动能力鉴定结论通知书，鉴定结论为李长江伤残情况为玖级。2021年5月14日，经徐圩新区人民调解委员会主持调解，硕华公司与李长江达成调解协议，由硕华公司一次性赔偿李长江152000元，并已全部兑现。此后，硕华公司与人保灌南支公司就理赔事宜未能达成一致意见，硕华公司遂提起本案诉讼。

以上事实，有当事人陈述、《连云港市建设工程劳动合同》连云港市劳动能力鉴定委员会鉴定结论、人民调解协议书、建筑施工企业雇主责任保险保单、保险条款等证据在卷佐证。

一审法院认为，硕华公司、人保灌南支公司签订的人身保险合同，系双方真实意思表示，已成立生效，对双方均具有拘束力。硕华公司雇工李长江在工作过程中遭受人身损害被认定为玖级伤残，硕华公司已赔偿李长江相关损失，依据保险合同约定，硕华公司有权向人保灌南支公司主张赔偿金。

本案的争议焦点为：人保灌南支公司应按何种标准支付伤残赔偿金。人保灌南支公司认为应当按照《建筑施工企业雇主责任保险费率表》中载明的赔偿百分比4%赔付残疾赔偿金，硕华公司以未收到该费率表为由对此不予认可。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，该费率表中的赔付百分比虽未约定在保险合同的免责条款中，但属于比例赔付内容，应认定为免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对于保险合同中的免责条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示明确说明的，该条款无效。本案中，人保灌南支公司虽辩称已履行提示说明义务，但其无证据证实至硕华公司理赔前其向硕华公司交付了费率表并进行了明确说明。人保灌南支公司虽提供投保单以及硕华公司的承诺书，认为其已向硕华公司履行了提示及说明义务，但该投保单及硕华公司的承诺书中仅记载了其向硕华公司履行了保险条款中载明的相关免责条款的提示说明义务，并未涉及费率表中的比例赔付内容。综上，可以认定，人保灌南支公司未对费率表中的比例赔付的免责条款尽到提示及明确说明义务，人保灌南支公司主张按照该费率表所附百分比4%赔付残疾赔偿金，该院不予支持。本案属人身保险，故在不适用人保灌南支公司主张的百分比例赔付标准，该院参照人身损害赔偿指数标准，确定九级伤残的赔付比例为20%，即赔偿伤残赔偿金112000元（560000元×20%），该院予以支持。硕华公司还要求人保灌南支公司赔付医疗费19635.87元，符合合同约定，该院予以支持。

综上，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，遂判决：人保灌南支公司于判决发生法律效力之日起十日内支付硕华公司保险理赔款131635.87元。一审案件受理费2934元，减半收取1467元，硕华公司已预交，由人保灌南支公司负担。

二审中，上诉人没有提供新证据，被上诉人硕华公司为支持其答辩意见，向本院提供：1.连云港市第一人民医院门诊病例，证明李长江在受伤6个月后，仍需要治疗，不能进行工作，被上诉人仍要对在此期间的损失应当进行赔偿。2.上诉人雇主责任保险条款（2009）N317号及2015版各一份，证明人保备案（2009）N317号第十条第一项，对于赔偿比例按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的伤残赔付限额赔付；雇主责任保险2015版条款第二十六条，保险人按照保单所附伤残保险比例规定的百分比乘以每人伤亡责任限额赔偿。该两份保险条款证实如果上诉人有所谓的赔偿比例表，就应当在保险条款中予以注明并作出相应的提示，在本案保险条款中没有对此叙述，因此上诉人提交的保险费率表和赔偿比例表在保险条款中根本不存在，被上诉人也没有收到、听到上诉人在投保时作出的解释。上诉人按照赔偿比例表4%是没有依据的。

本院组织当事人质证，对于硕华公司举证，人保灌南支公司质证意见为：对证据1真实性无异议，但不认可被上诉人的证明目的，根据被上诉人一审庭审陈述，2021年5月14日被上诉人已经与李长江达成协议，由被上诉人一次性赔偿李长江152000元，此后的相关费用应当与被上诉人无关，通过该门诊病历，也无法体现案外人李长江需要继续治疗，该病历仅为复查，没有显示需要进一步进行治疗的相关记录。对证据2真实性和合法性均无异议，但达不到被上诉人的证明目的，从上述两份条款均能看出按照伤残限额进行比例赔付是雇主责任保险的共有特点，结合涉案条款第二十五条的约定，本案的险种同样是按照伤亡限额进行比例赔付，由此可以证实上诉人对涉案险种的比例赔付处理方式是明知的。

本院认证意见为：对硕华公司所举证据1真实性、合法性予以认可，但该证据不能证明硕华公司仍要继续赔偿李长江损失费用；对硕华公司所举证据2与本案无关，对于证明本案案件事实无意义，本院不予采信。

本院经审理查明：一审判决认定事实属实，本院予以确认。

本院另查明，涉案建筑施工企业雇主责任保险投保单载明：责任限额：￥1752000.00元，每次事故每人人身伤亡责任限额：￥560000.00元，每次事故每人医疗费用责任限额￥40000.00元。2020年7月6日，硕华公司还向人保灌南至公司出具投保人声明，载明：保险人已通过书面形式向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括责任免除条款、免除额、免赔率等免除保险人责任的条款），以及本保险合同中特别约定的内容向本人作了书面明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此为订立保险合同的依据。硕华公司自愿投保上述险种。

涉案建筑施工企业雇主责任保险条款约定，第三条：在本保险期间内，被保险人的雇员在本保险合同明细表中列明的区域范围内，从事与被保险人建筑安装工程业务有关的工作时，因遭受意外事故或者患与业务有关的国家规定的职业性疾病治伤、残疾或死亡，依据中华人民共和国法律应由被保险人承担的医疗费用及经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定负责赔偿。第五条：对于每人人身伤亡，保险人的赔偿金额不超过本保险合同明细表中列明的每人人身伤亡责任限额；对于每次事故每人医疗费（包括抢救费），保险人的赔偿金额不超过本保险合同明细表中列明的每次事故每人医疗费（包括抢救费）责任限额；对于每人诉讼费用，保险人的赔偿金额不超过本保险合同明细表中列明的每人诉讼费用责任限额；在保险期间内，保险人的累计赔偿金额不超过本保险合同明细表中列明的累计责任限额。第二十五条：在保险期间内，发生保险责任范围内的事故时，对发生致伤、残疾或死亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：根据死亡或者伤残的程度，按相应的每人人身伤亡责任限额的百分比进行赔偿。（二）医疗费用，保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费、药费等，不承担陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤雇员均应在县级以上医院或保险人指定的医院就诊。上述伤亡责任限额和医疗责任限额不能相互调剂使用。（三）仲裁或诉讼费用及律师费用。

本案二审争议焦点为：一、人保灌南支公司一审提供的《建筑施工企业雇主责任保险费率表》对硕华公司是否有效；二、人保灌南支公司应向硕华公司支付的保险赔偿金额是多少。

本院认为，硕华公司为其雇工与人保灌南支公司签订的建筑施工企业雇主责任保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，本院予以确认。

关于争议焦点一。本院认为，人保灌南支公司一审提供的《建筑施工企业雇主责任保险费率表》对硕华公司不生效。理由：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，《建筑施工企业雇主责任保险费率表》载明的赔付百分比虽未约定在涉案保险条款中，但属于比例赔付内容，应认定为免除保险人责任的条款。故应由人保灌南支公司对其已就《建筑施工企业雇主责任保险费率表》向硕华公司履行了提示说明义务承担举证责任。

人保灌南支公司为证明其向硕华公司履行了提示说明义务，向一审法院提供投保单以及硕华公司的投保人声明，但该投保单及硕华公司的投保人声明中仅记载了其向硕华公司履行了保险条款中载明的相关免责条款的提示说明义务，并未涉及费率表中的比例赔付内容。故人保灌南支公司对其就费率表中的比例赔付条款已向硕华公司履行提示及明确说明义务证据不足，《建筑施工企业雇主责任保险费率表》对硕华公司未生效。

关于争议焦点二。本院认为，一审法院认定的人保灌南支公司应赔付硕华公司的保险赔偿金额并无不当。理由：本案为雇主责任保险,区别于工伤保险,应按保险合同的约定确定双方权利义务,并确定赔付范围。案涉保单明细表明确列明赔偿项目包括伤亡赔偿金、医疗费用,并载明了相应的赔偿限额。涉案雇主责任保险条款第二十五条也载明,在保险期间内，发生保险责任范围内的事故时，对发生致伤、残疾或死亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：根据死亡或者伤残的程度，按相应的每人人身伤亡责任限额的百分比进行赔偿。（二）医疗费用，保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费、药费等，不承担陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。因第二十五条有关人身伤亡责任限额的百分比约定不明，故本院参照人身损害赔偿指数标准及人身保险伤残评定标准，确定涉案保险合同九级伤残的赔付比例为20%，即赔偿伤残赔偿金112000元（560000元×20%），至于硕华公司还要求人保灌南支公司赔付医疗费19635.87元，未超过合同约定的赔偿限额，本院予以支持。

关于人保灌南支公司还称硕华公司超额赔付的主张，因无证据证实，本院不予采纳。

综上所述，上诉人人保灌南支公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2040元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司灌南支公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　　任　慧

审 判 员　　丁燕鹏

审 判 员　　刘　勇

二〇二二年四月十四日

法官助理　　杨　倩

书 记 员　　张　敏

法律条文附录

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百七十七条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：

（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；

（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；

（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；

（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。

原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。