某某与华安财产保险股份有限公司文山中心支公司保险纠纷一审民事判决书

云南省文山市人民法院

民 事 判 决 书

（2017）云2601民初4272号

原告：***，男，1966年9月23日生，苗族。

委托诉讼代理人：刘江，云南鼎祥律师事务所律师（特别授权）。

委托诉讼代理人：赵晓青，云南鼎祥律师事务所律师（特别授权）。

被告：华安财产保险股份有限公司文山中心支公司，住所地云南省文山市卧龙街道卧龙社区环城北路中段，统一社会信用代码证：915326217873745662。

负责人：陶鹏芬，该公司总经理。

委托诉讼代理人：张涛，北京市北斗鼎铭（昆明）律师事务所律师（特别授权）。

第三人：云南兴边路桥工程有限公司，住所地云南省昆明市二环西路**（高新区C6-3地块），统一社会信用代码证：91530000589629759B。

法定代表人：张昌伟，该公司董事长。

委托诉讼代理人：王皓，男，1971年7月22日生，汉族，住云南省马关县，系该公司员工（特别授权）。

原告***与被告华安财产保险股份有限公司文山中心支公司（以下简称“华安保险公司”）保险纠纷一案，本院于2017年11月28日立案后，依法追加云南兴边路桥工程有限公司（以下简称“云南兴边公司”）作为第三人参加诉讼，并适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告***的委托诉讼代理人刘江、赵晓青，被告华安保险公司的委托诉讼代理人张涛，第三人云南兴边公司的委托诉讼代理人王皓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

***向本院提出诉讼请求：判决华安保险公司依据保险合同赔付保险金55万元。事实和理由：2016年4月13日，云南兴边公司在华安保险公司为所承揽建设的丘北县2016年度农村公路路面硬化工程投保建筑工程一切险，主险为建筑工程团体人身意外伤害保险（B类）、附加险附加建筑工程团体人身意外伤害医疗保险，保险赔付限额为：建筑工程团体人身意外伤害保险金额50万元，建筑工程团体人身意外伤害医疗保险金额5万元。华安保险公司以格式合同予以承保，合同生效期为2016年4月20日零时起，至2017年4月19日二十四时止。云南兴边公司与***签订用工合同，雇请***为所投保工程项目砂石料场搅拌机操作。2016年12月7日下午，***在清理搅拌机时不慎跌入搅拌机内，发生工伤事故，后到文山州人民医院住院治疗，诊断为“1.左小腿毁损伤；2.左侧面部皮肤裂伤”后左腿坏死，做截肢治疗，并转昆明安装假肢。根据投保单的约定，华安保险公司应当向***支付保险金。但华安保险公司拒绝按照保险合同赔付保险金，故诉至法院。

华安保险公司辩称，我公司承保云南兴边公司投保的建筑工程团体人身意外伤害保险，保险期限为2016年4月20日0时至2017年4月19日24时，保险金额为50万元及人身意外伤害保险、人身意外伤害医疗保险5万元，事故发生后我公司已进行了积极的配合，但***拒不接受，按***的起诉请求，医疗费为12万元，具体以医疗发票为准，但是***所起诉的医疗项下费用已经超过保险金额5万元，因此我公司仅以最高限额5万元赔偿。对***所主张的残疾赔偿金，因根据保险约定，适用于人身保险伤残评定标准，该标准规定了人身保险伤残程度的评定的等级以及保险金给付比例的原则及方法，人身保险伤残程度分为1-10级，保险金给付比例为100%-10%，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度1级对应的保险金比例为100%，伤残程度为10级的保险金保险比例为10%，因此，我公司仅对该项赔偿金额为25万元，对***主张的其他赔偿金额不属于我公司赔偿范围，对精神损失赔偿10万元，不应当由我公司承担。

云南兴边公司述称，我公司为了避免风险，已经支付了50万元的保险费了，***在医疗过程中我公司也支付了一些特殊的费用，其中包括有发票的12万余元，没有发票的费用38000元，对原告起诉被告承担赔偿55万元我方没有意见。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。***针对其主张，依法提交以下证据：

1.保险单、批单、发票（复印件），证明云南兴边公司在华安保险公司为所承揽建设的丘北县2016年度农村公路路面硬化工程丘北至清水江段投保建筑工程一切险主险为建筑工程团体人身意外伤害保险、附加险附加建筑工程团体人身意外伤害医疗保险，保险赔付限额为：建筑工程团体人身意外伤害保险金额50万元，建筑工程团体人身意外伤害医疗保险金额5万元，华安保险公司以格式合同予以承保，合同生效期为2016年4月20日零时起，至2017年4月19日二十四时止；

2.用工合同（复印件），证明***与云南兴边公司签订用工合同，云南兴边公司雇请***为所投保工程项目砂石料场搅拌机操作，每月工资为3500元；

3.人身险理赔申请书（复印件），证明投保人云南兴边公司向华安保险公司申请理赔后，其所计算赔付的金额根本达不到保险的限额，拒绝按照保险合同赔付保险金；

4.灭火救援出动命令单、病情证明、病历（复印件），证明2016年12月7日19点59分丘北县平寨清水江段发生了***在清理搅拌机时不慎跌入搅拌机内的事故，***被送到文山州人民医院后，被诊断为失血性休克、左小腿毁损伤，后左腿坏死，做截肢治疗，并转昆明安装假肢，住院共计150天，该事故发生在保险约定的工程中和保险期限内；

5.收费票据、发票，证明***因该事故，支付了医疗费126224.57元，护理器具费473元，残疾辅助器具费用32800元；

6.鉴定意见书，证明***因该事故“左小腿中上端截肢术”后鉴定为6级伤残，安装组件式小腿假肢，价格为人民币13000元/具，假肢可正常使用三年，每三年更换一次，需假肢维护费118300元；

7.病历复印费收据，证明***因该事故花费复印病历费61元；

8.发票，证明***因该事故支付鉴定费3600元。

经质证，华安保险公司认为对***提交的第1组证据三性予以认可；对第2组证据三性予以认可，但该证据能证明***工作时间为在2016年10月1日在该项目工程做工，因其本人为农村户籍，所以不应当按照城镇标准去计算赔偿金额；对第3组的真实性不予认可，该证明不能证明我公司拒赔；对第4组证据的真实性予以认可，因病情证明原件在文山市法院（2017）云2601民初3076号案件卷宗中，请求法庭核对；第5组证据原告使用过人血白蛋白，但是没有相应的票据证明，所以对该证据的三性不予认可，博尔特假肢矫形器有限公司的发票的三性不予认可；对第6组证据的三性予以认可，该鉴定也能够侧面反映出其残疾赔偿金应按照约定来计算；对第7组三性不予认可；对第8组证据的真实性予以认可，但是该费用不在我公司承保范围内。

云南兴边公司对***提交的第1-8组证据均予以认可，无异议。

本院认为，***提交的第1、2、3、4、5、6、8组证据客观真实，与本案相关联，予以采信。第7组证据复印费并非事故发生的必然费用，且无其他证据予以佐证，不予采信。

华安保险公司针对其主张，提交以下证据：

华安建筑工程团体人身意外伤害保险投保单，证明第七项中保险人已经告知投保人阅读保险合同条款，并对黑体字标准部分，尤其是免除保险人责任的条款已经先跟本人作出了明确说明，投保人已经完全理解，没有异议，申请投保；

华安建筑工程团体人身意外伤害保险条款，该条款中明确被保险人在施工现场或从事与建筑施工向关的工作期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，其中残疾保险责任中明确保险人按照保险金额X伤残系数支付保险金，因此本案中对保险赔偿金额为25万元；

人身保险伤残评定标准，证明保险人已向投保人说明了保险条款，且原告也按照本标准进行的伤残鉴定，在该标准当中明确说明了保险金给付比例的原则及方法。

经质证，***对华安保险公司提交的第1组证据保险单的真实性无异议，但是对其证明观点不予认可，没有经办人的签字，仅仅是项目经理部盖章，本案中没有看见保险合同，只有保险单，也没有相关的条款；对第2组证据我方从来没有见过相关的保险条款，如果有保险条款的话，应该有第三人盖章，只有保险单；对第3组证据我方从始至终都没见过，至于鉴定的话，是按照国家规定来进行鉴定。

云南兴边公司对华安保险公司提交的第1组证据的真实性无异议，但是对证明观点有意见，因为代理人作为经办人并没有盖章，也没有看到有相关保险条款；对第2组证据不予认可，因为没有保险条款；对第3组证据不予认可，因为我方没有见过该条款。

本院认为，华安保险公司提交的第1-3组证据客观真实，与本案相关联，予以采信。

根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：

2016年4月13日，云南兴边公司在华安保险公司为其所承揽建设的丘北县2016年度农村公路路面硬化工程投保，主险为建筑工程团体人身意外伤害保险（B款）、附加险附加建筑工程团体人身意外伤害医疗保险，保险赔付限额为：建筑工程团体人身意外伤害保险金额500000元，建筑工程团体人身意外伤害医疗保险金额50000元。保险期间为2016年4月20日零时起至2017年4月19日二十四时止。云南兴边公司与***签订用工合同，安排***从事所投保工程项目砂石料场搅拌机操作员工作。2016年12月7日下午，***在清理搅拌机时不慎跌入搅拌机内，发生工伤事故，后到文山州人民医院住院治疗，诊断为医院为***进行了左小腿截肢手术。经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定为“***左小腿中上段截肢术后达六级伤残。”***共支付医疗费126224.57元。

本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案中，云南兴边公司与华安保险公司签订的保险单，是双方真实意思表示，不违反法律规定，合同有效，当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。云南兴边公司按照约定交纳了保险费，华安保险公司应按约定赔付保险金。***作为云南兴边公司在投保项目上施工的工人，在操作搅拌机时造成左小腿截肢，经鉴定构成六级伤残，符合保险理赔的条件，系保险受益人，享有保险金请求权。

关于赔付保险金数额的问题。***支付的医疗费用已超过云南兴边公司投保的建筑工程团体人身意外伤害医疗保险金额50000元，华安保险公司应足额支付50000元医疗保险金。《华安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险条款》第五条约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，且依据本保险合同约定的评定时机，被评定为因该事故造成的本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（行业标准）中所列残疾情形之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金（与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%）”。***及云南兴边公司认为未知悉该份保险条款的内容，但在保单中云南兴边公司已盖章确认保险公司已告知其仔细阅读保险合同条款，提示其特别阅读黑体字标注的免除保险人责任的条款内容，保险公司对保险合同内容，尤其是免除保险人责任的条款已向其作出了明确说明，云南兴边公司已完全理解，没有异议，申请投保。且该条款是关于保险范围和保险金赔付标准的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条所规定的“免除或者减轻保险人责任”的比例赔付条款，保险人不需要特别的提示、说明，条款即生效。故华安保险公司支付***建筑工程团体人身意外伤害保险金应按照保险金给付比例，即按照***的伤残等级六级（赔付比例50%）计算，为250000元。故华安保险公司共应支付***保险金300000元（50000元＋250000元）。

综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：

一、华安财产保险股份有限公司文山中心支公司于本判决生效之日起十日内支付***保险金300000元；

二、驳回***的其他诉讼请求。

案件受理费9300元，减半收取4650元，由华安财产保险股份有限公司文山中心支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于文山壮族苗族自治州中级人民法院。

双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决书，享有权利的当事人可在本判决书规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，申请执行的期限为二年。

审判员　　朱应洪

二〇一八年二月二十三日

书记员　　刘镇源