上诉人中国人民财产保险股份有限公司柘城支公司与被上诉人***、原审被告河南省宏庆建筑有限公司人身保险合同纠纷一案二审民事判决书

河南省商丘市中级人民法院

民事判决书

（2014）商民二终字第1262号

上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司柘城支公司，住所地柘城县。

负责人**，该公司经理。

委托代理人***，河南六方律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）***，男，1975年10月26日出生，汉族，工人，住柘城县。

委托代理人***，河南心诚律师事务所律师。

原审被告河南省宏庆建筑有限公司。住所地柘城县。

法定代表人***，该公司经理。

委托代理人***，男，1964年3月12日出生，汉族，住柘城县，该公司项目经理。

上诉人中国人民财产保险股份有限公司柘城支公司（以下简称人民财险柘城支公司）因与被上诉人***、原审被告河南省宏庆建筑有限公司（以下简称宏庆建筑公司）人身保险合同纠纷一案，不服柘城县人民法院（2014）柘民初字第1131号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年12月19日受理后，依法组成合议庭，于2015年1月9日公开开庭审理了本案。上诉人人财保险柘城支公司的委托代理人***，被上诉人***的委托代理人***，原审被告宏庆建筑公司的委托代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原审查明：***为宏庆建筑公司工地上的工人，工种是瓦工。2013年7月23日，宏庆建筑公司为工地上打工的员工在人财保险柘城支公司投保了人身伤害保险及人身意外伤害医疗保险。宏庆建筑公司支付保险费后，人财保险柘城支公司向宏庆建筑公司出具了团体人身意外伤害保险单，载明人身意外身故、残疾、烧伤给付每人保险金额280000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额20000元，每次事故门、急诊限额500元；每次事故免赔额100元，给付比例80%。保险期间自2012年7月24日零时起至2013年7月21日24时止。2013年3月6日上午***在工地上作外粉墙时，从2楼脚手架上不慎摔下受伤，随后被送往柘城县人民医院住院治疗，住院27天，支付医疗费23606.72元。***的伤情经鉴定为腰2椎体压缩性骨折，构成九级伤残。另查明，***有一子**，生于1995年12月16日，（已年满18周岁），一女王**，生于1999年5月18日，其母***，生于1928年4月4日，***兄弟姐妹6人。***长期在县城从事建筑行业，其计算赔偿标准应按城镇标准计算。

原审法院认为，宏庆建筑公司与人财保险柘城支公司签订的建筑施工人员团体意外伤害保险合同，是双方当事人真实意思表示，该合同合法有效，当事人应当按照约定履行自己的义务。***参加了建筑施工人员团体意外伤害保险，在保险期间，施工过程中受伤，人财保险柘城支公司应承担相应的赔偿责任。宏庆建筑公司与人财保险柘城支公司签订的建筑施工人员团体意外伤害保险合同，采用的是人财保险柘城支公司提供的格式条款，人财保险柘城支公司在审理过程中未提供有效证据证明对该保险合同中的免责条款按照法律规定向投保人进行了说明，故该免责条款不产生效力。***之子**，因已年满18周岁，故对***要求其子抚养费的诉请，不予支持。***应得到的合理赔偿损失为1、医疗费23606.72元；2、误工费9266.03元（22398.03元／年÷365天×151天计算至定残前一日）；3、护理费1656.84元（22398.03元／年÷365天×27天）；4、住院伙食补助费810元（30元×27天）；5、营养费270元（10元×27天）；6、伤残赔偿金89592.12元（22398.03元／年×20年×20%）；7、其女王**的扶养费4446.59元（14821.98元／年×3年×20%÷2人）、其母***的扶养费937.96元（5627.73元／年×5年×20%÷6人），合计130586.26元。该数额由人财保险柘城支公司在意外身故、残疾、烧伤限额内赔付***105899.52元（误工费9266.03元＋护理费1656.84元＋残疾赔偿金89592.1元＋***扶养费4446.59元＋***扶养费937.96元），在意外医疗费用限额内赔付***医疗费19749.38元（医疗费23606.72元＋住院伙食补助费810元＋营养费270元，每次事故免赔100元，给付比例80%），两项共计125648.9元。下余部分5037.34元（下余医疗费、住院伙食补助费、营养费）和700元鉴定费应由宏达建筑公司承担。起诉书中***诉请数额为120000元，那么人财保险柘城支公司只赔付***各项经济损失114962.66元（120000元-5037.34元），对超出的部分不予承担。原审法院判决如下：一、人财保险柘城支公司于判决生效之日起十日内赔付***医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、残疾赔偿金、扶养费、共计114962.66元；二、宏庆建筑公司赔偿***医疗费、住院伙食补助费、营养费共计5037.34元；三、驳回***的其他诉讼请求。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，鉴定费700元由被告河南省宏庆建筑有限公司承担。

上诉人人财保险柘城支公司上诉称：（一）、原审审判程序违法。***与宏庆建筑公司存在劳动关系，宏庆建筑公司依法应当参加工伤保险统筹，***如果因工伤事故遭受人身损害并请求宏庆建筑公司承担赔偿责任，应告知其劳动仲裁为前置程序。原审法院不履行告知义务，直接审理，属于审判程序违法。（二）、原审法院认定事实错误，适用法律不当。该案如果认定***是在施工过程中发生安全事故，因宏庆建筑公司在上诉人处投保建筑施工人员团体意外伤害保险，事故如果发生在保险期间，保险公司应按照保险条款约定对被保险人宏庆建筑公司进行赔偿。赔偿标准应按保险条款的约定进行理赔。（三）、本案投保人在投保时“在投保人声明”一栏中签章的行为，应当认定上诉人人财保险柘城支公司，在投保人投保时履行了如实告知义务和明确说明义务，原审法院不予认定错误。（四）、原审被上诉人提供的证据，不能证明被上诉人***受到的伤害应按城镇标准进行计算。综上，原审程序违法，事实认定错误，法律适用不当，请求二审法院撤销原判，依法改判。

被上诉人***答辩称：宏庆建筑公司是企业法人，***是雇员，被上诉人***与宏庆建筑公司构不成劳动关系，不应按工伤保险条例的规定进行赔付。上诉人没有证据证明，对保险条款中的免责条款已进行了明确说明义务，上诉人提供的保险条款无效。综上，原审审判程序合法，原审认定事实清楚，上诉人人财保险柘城支公司的上诉理由不能成立，请求二审法院，驳回上诉，维持原判。

原审被告宏庆建筑公司同意被上诉人***的答辩意见。

根据双方当事人的诉辩意见，本院归纳案件的争议焦点是：1、原审程序是否合法；2、上诉人人财保险柘城支公司要求按照保险条款的约定对被上诉人***赔付保险金是否有事实和法律依据；3、原审判决上诉人人财保险柘城支公司对被上诉人***的赔偿按城镇标准进行计算是否符合法律的规定。当事人对本院归纳的焦点没有异议和补充。

围绕本院归纳的焦点，被上诉人***及原审被告宏庆建筑公司没有提供新证据。

上诉人人财保险柘城支公司提供的证据材料是：保监发（1999）237号、保监发（2013）46号人身保险残疾程度与保险金给付比例表二份，证明目的：保监发（1999）237号文已经废止，保监发（2013）46号继续执行。人身意外险，应按照伤残赔偿金赔付比例表执行。

针对上诉人提供的证据，被上诉人***质证认为，宏庆建筑公司在上诉人处投保建筑施工人员团体意外伤害保险时，上诉人对投保人对保险条款没有尽到如实告知义务和明确说明义务，保险条款无效。

针对上诉人提供的证据，原审被告宏庆建筑公司同意***的质证意见。

本院分析认为，上诉人人财保险柘城支公司提供的证据，是在投保人投保时，上诉人对保险条款中的格式条款尽到如实告知义务和明确说明义务的前提下，当事人才可以按建筑施工人员团体意外伤害保险的约定履行，上诉人提供的证据对被上诉人***没有约束力，上诉人提供的证据不能证明其证明目的。

本院二审查明的事实与原审认定的事实一致。

本院认为，一、关于原审程序是否合法的问题。《中华人民共和国保险法》第三十九条规定，投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。根据该项规定，如果雇员发生人身伤害，基于雇主购买的人身意外险而享有保险金请求权的只有雇员或者雇员的近亲属。雇主作为投保人并不享有保险金的请求权，雇主也不能要求以保险金折低自己应付的赔偿款。人身保险属于商业险的范畴，基于劳动关系购买的工伤保险属于社会保险，二者属于不同的法律关系。本案被上诉人***基于原审被告宏庆建筑公司购买的建筑施工人员团体意外伤害保险向上诉人人财保险柘城支公司主张赔偿权符合法律的规定。原审法院是否基于劳动关系，没有义务向被上诉人***进行释明请求工伤保险理赔。上诉人人财保险柘城支公司上诉称，被上诉人***与宏庆建筑公司存在劳动关系，依法应当参加工伤保险统筹，***受到伤害，宏庆建筑公司应该承担赔偿责任，应告知其劳动仲裁为前置程序。一审法院不履行告知义务，径行审理，审判程序违法的上诉理由，于法无据，上诉人人财保险柘城支公司的该上诉理由，本院不予采纳。

二、关于上诉人人财保险柘城支公司要求按照保险条款的约定对被上诉人***赔付保险金是否有事实和法律依据的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款无效。所谓“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或者其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案从投保单看，投保人声明一栏，上诉人人财保险柘城支公司并没有证据证明投保人签字认可，投保人声明一栏中，虽有“***”的名字，其实“***”真实名字是***，且在原审庭审时***作为诉讼代理人否认该签名为其自己所签，上诉人人财保险柘城支公司对该签名的真实性负有举证责任，上诉人在原审也没有对该签名申请鉴定，应视为上诉人业务员代签名。虽然该声明栏中，加盖有宏庆建筑公司的公章，但宏庆建筑公司并不认可在投保时见到了免责条款，上诉人在投保人声明栏中对免责已经阅读的字样也没有加黑、加粗，保险人履行明确说明义务时也没有录音、录像，且该条款属于隐性条款，有害于作为普通民众的投保人、被保险人的利益，原审按建筑施工人员团体意外伤害保险的约定及附加意外伤害医疗保险的约定，在保险限额内进行判决正确。上诉人人财保险柘城支公司上诉要求按照保险条款的约定对被上诉人***赔付保险金也不符合《保险法》的立法本意，该上诉理由本院不予支持。

三、关于原审判决上诉人人财保险柘城支公司对被上诉人***的赔偿按城镇标准进行计算是否符合法律的规定的问题。最高人民法院（2005）民他字第25号复函，人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金，死亡赔偿金和被抚养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人的住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入（人均消费性支出）或者农村居民人均纯收入（人均生活消费支出）的标准。从本案原审卷宗第38、39页，河南省大成建设工程有限公司及宏庆建筑公司出具的证明看，被上诉人***自2011年3月份一直在县城工地施工，原审按城镇标准计算***应得的各项赔偿额符合法律的规定。上诉人上诉称，原审按城镇标准计算错误的上诉理由不能成立。综上，原审程序合法，对证据的彩信正确，判决结果并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2560元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司柘城支公司负担。

本判决为终审判决。

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审判长***

审判员***

代理审判员***

二〇一五年一月二十二日

书记员鹿国旗