安徽远宏电力工程有限公司、英大泰和财产保险股份有限公司合肥中心支公司保险纠纷民事一审民事判决书

安徽省合肥市包河区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖0111民初2888号 原告:安徽远宏电力工程有限公司,住所地安徽省合肥市庐江经济开发区城西大道,统一社会信用代码913401245744469415(1-1)。 法定代表人:***,总经理。 委托诉讼代理人:***,安徽安泰达律师事务所律师。 被告:英大泰和财产保险股份有限公司合肥中心支公司,住所地安徽省合肥市包河区马鞍山路风和园21幢A楼1、2层,统一社会信用代码913401000852602XG。 负责人:邰银坤,总经理。 委托诉讼代理人:**，安徽黄金律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，安徽黄金律师事务所律师。 原告安徽远宏电力工程有限公司诉被告英大泰和财产保险股份有限公司合肥中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2021年1月21日立案后，依法适用简易程序公开进行审理。原告安徽远宏电力工程有限公司委托诉讼代理人***与被告英大泰和财产保险股份有限公司合肥中心支公司委托诉讼代理人**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告安徽远宏电力工程有限公司向本院提出以下诉讼请求：1、依法判决被告赔付原告146146元;2、依法判决本案的全部诉讼费用由被告承担。 事实与理由：2018年7月23日,原告在被告处购买了雇主责任保险,投保雇员人数为60人,雇员工种高空作业人员和地面作业人员。保险期限自2018年7月24日00时起至2019年7月23日24时止,赔偿限额为每人死亡/伤残赔偿限额600000元、每人医疗赔偿限额50000元、每人误工费赔偿标准为每天100元,最多赔偿365天。2019年7月23日,原告雇员**来在原告工地工作中因操作不当导致右跟骨骨折,当日原告将**来送至医院住院治疗并行内固定术。2020年12月21日,**来后安徽*****定所鉴定**来的伤情构成十级伤残,需休息期240日,护理期90日,营养期90日。截至2020年12月26日,原告共赔付**来146146元(医药费20616元、伤残赔偿金75080元、误工费24000元、营养费4500元、住院伙食补助费1350元、护理费10800元、交通费2000元、精神抚慰金6000元、鉴定费1800元,合计146146元)。原告向雇员**来赔付上述款项后,向被告申请理赔,被告未能按照合同约定履行赔付义务。被告已经构成违约。综上,原告为维护自己的合法权益,特向贵院提起诉讼,请求贵院依法支持原告的各项诉讼请求。 被告英大泰和财产保险股份有限公司合肥中心支公司辩称：一、被答辩人在我司投保了雇主责任险，每人伤残/死亡赔偿限额为60万元，医疗费限额为5万元，以及误工费用100元/天，最长赔付天数365天。因此，本案雇主责任险的赔付仅涉及伤残赔偿金、误工费、医疗费，原告诉请的其他费用不属于该险种的保险责任，我司按照保险合同约定对原告的合理损失承担赔偿责任。 二、根据保险合同《雇主责任险条款》第3条保险责任第二款约定：“本合同项下的伤残等级对照保险行业协会和法医学联合会发布的《伤残评定标准》确定，按照每人死亡赔偿限额及条款所附《伤残评定标准》规定的比例计算伤残赔偿金”。 而本案原告提供的**来的伤残等级系按照侵权案件中人身损害的标准鉴定的，因此，我司在法定的举证期限内申请对原告的伤残等级按照雇主责任险条款所附的《伤残评定标准》进行重新鉴定。同时，原告主张的伤残赔偿金计算错误，按照合同约定，应按照每人死亡赔偿限额（即60万）及条款所附《伤残评定标准》规定的比例（十级为10%，每增加一级增加10%）计算伤残赔偿金。 三、根据保险合同《雇主责任险条款》第3条第4款规定，误工费用在雇员评定伤残等级后，本项赔偿责任终止。同时第26条第1款第3项规定，被保险人就同一雇员的同一保险事故已经领取死亡赔偿或者伤残赔偿金额，则不能再申请赔付误工费。因此，本案根据保险合同约定，如**来能够达到伤残等级，我司仅赔付伤残赔偿金，不再赔付误工费。 四、根据保险合同《雇主责任险条款》第6条第3款、第9款，精神抚慰金、住院期间的陪护费、伙食费、取暖费、空调费我司不负责赔偿，医疗费用中应当剔除陪护费、伙食费、取暖费、空调费。 五、原告与我司签订的保险合同进行了特别约定，约定医疗费每次事故每人绝对免赔额为100元，超过100元部分按照80%的比例赔付，因此本案原告诉请的医疗费应当按照保险合同的特别约定计算。 六、本案的诉讼费用我司不承担。 经审理查明：2018年7月23日,原告在被告处购买了雇主责任保险,投保雇员人数为60人,雇员工种高空作业人员和地面作业人员。保险期限自2018年7月24日00时起至2019年7月23日24时止,赔偿限额为每人死亡/伤残赔偿限额600000元、每人医疗赔偿限额50000元、每人误工费赔偿标准为每天100元,最多赔偿365天。2019年7月23日,原告雇员**来在原告工地工作中因操作不当导致右跟骨骨折,当日原告将**来送至医院住院治疗并行内固定术。2020年12月21日,**来后安徽*****定所鉴定**来的伤情构成十级伤残,需休息期240日,护理期90日,营养期90日。截至2020年12月26日,原告共赔付**来146146元(医药费20616元、伤残赔偿金75080元、误工费24000元、营养费4500元、住院伙食补助费1350元、护理费10800元、交通费2000元、精神抚慰金6000元、鉴定费1800元,合计146146元)。原告向雇员**来赔付上述款项后,向被告申请理赔,被告未能按照合同约定履行赔付义务。 另查明：本案在审理过程中，被告申请对**来伤残等级重新鉴定。本院委托安徽新莱蒂克***定中心进行鉴定。安徽新莱蒂克***定中心的鉴定意见为:**来伤残评定为人身保险十级伤残。 以上事实由雇主责任保险保险单劳动用工合同出院记录、门诊病历、医药费发票、费用清单、***定意见书、鉴定费发票收条、转账记录、微信截图、户口本、保险条款及双方当事人**等证据在卷佐证，足以认定。 本院认为：安徽远宏电力工程有限公司向英大泰和财产保险股份有限公司合肥中心支公司投保的雇主责任险是双方真实意思的表示,合法有效,确认该行为的效力。本案审理的焦点问题为:保险公司在雇主责任保险限额内如何向原告赔偿医疗费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费?对该焦点问题,上诉人保险公司认为《雇主责任险条款》约束保险公司与原告双方,赔偿数额应以该条款为据。原告认为其未收到过保险公司交付的保险条款,且该条款免除了被告应承担的义务,加重了被保险人的责任。本院认为,根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明;未做提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”,保险公司未提供证据证明其向原告明确告知了《雇主责任险条款》的相关内容,应当承担举证不能的法律后果。 原告因其雇员**来因公受伤,应承担工伤保险责任,且已经赔偿了146146元。原告因其雇员工作中受伤遭受的损失,可以依据保险合同约定向被告主张理赔。原告的诉讼请求中符合法律规定的部分,本院予以支持，但原告主张的精神抚慰金6000元不属于保险合同的理赔范围，该项诉请本院不予支持。被告辩称应按照《雇主责任险条款》进行赔偿的意见，本院不予采纳。综上,依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第五十五条之规定,判决如下： 一、被告英大泰和财产保险股份有限公司合肥中心支公司于本判决生效十日内在雇主责任保险限额内赔偿原告安徽远宏电力工程有限公司各项损失140146元； 二、驳回原告安徽远宏电力工程有限公司的其他诉讼请求。 案件受理费减半收取1611元，由原告安徽远宏电力工程有限公司负担21元，由被告英大泰和财产保险股份有限公司合肥中心支公司负担1590元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状正本一份，并按对方当事人的人数提交上诉状副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。 审判员　　郑波 二〇二一年五月二十七日 书记员　　** 附：本案适用法律条文 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明;未做提示或者明确说明的,该条款不产生效力。 第五十五条投保人和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的，保险标的发生损失时，以约定的保险价值为赔偿计算标准。 投保人和保险人未约定保险标的的保险价值的，保险标的发生损失时，以保险事故发生时保险标的的实际价值为赔偿计算标准。 保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。