山西亿承建设工程有限公司与英大泰和财产保险股份有限公司山西分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

山西省汾阳市人民法院

民 事 判 决 书

（2020）晋1182民初2040号

原告：山西亿承建设工程有限公司，住所地吕梁市离石区龙凤新城**楼。

法定代表人：闫国军，系该公司执行董事兼总经理。

委托诉讼代理人：王琪琛，山西新晋界律师事务所律师。

被告：英大泰和财产保险股份有限公司山西分公司，住所地太原市小店区长治路**高新动力港**西侧。

负责人：康平，系该分公司总经理。

委托诉讼代理人：鲁飞娜，山西弘韬律师事务所律师。

原告山西亿承建设工程有限公司（以下简称亿承公司）与被告英大泰和财产保险股份有限公司山西分公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年10月21日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告亿承公司委托诉讼代理人王琪琛，被告保险公司委托诉讼代理人鲁飞娜到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。

原告亿承公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付建筑施工人员团体意外伤害险保险金135,661.86元；2.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告系依法从事建设工程的企业法人,因承建山西吕梁汾阳鼓楼南社区低压线路及配合变电台区新建工程,向被告投保建筑施工人员团体意外伤害险,被告向原告发放了保险单,保单载明“约定险种名称为1.主险：建筑施工人员团体意外伤害保险保险条款(意外伤害)；2.主险：建筑施工人员团体意外伤害保险保险条款(意外医疗)；3.附加险：附加意外伤害住院团体收入保障保险条款”；每人投保额分别为100万元、10万元、每人每日100元。保险期间自2018年10月17日0时起至2019年12月31日24时止。”2018年10月31日上午,原告雇佣的工人李俊斌在汾阳鼓楼南社区低压线路及配合变电台区新建工程架设电缆的过程中,电缆意外滑脱弹起,致其摔伤。经汾阳市人民医院诊断,李俊斌为左跟骨粉碎性骨折。2020年7月7日,李俊斌向汾阳市人民法院起诉,经汾阳市人民法院指定山西钧衡司法鉴定中心鉴定,李俊斌构成十级伤残。后续原告与李俊斌达成调解,汾阳市人民法院于2020年9月23日以(2020)晋1182民初1267号民事调解书确认了该事实。经调解,原告共向李俊斌支付了医药费、伙食补助费、营养费、护理费、伤残赔偿金等费用合计135,661.86元。本案调解后,李俊斌与原告于2020年9月23日签订《理赔保险金声明书》、《授权委托书》,约定其同意将理赔保险金的受益权转让给原告。此后,原告多次向被告请求支付约定的保险金,被告以各种理由拖延,拒不履行支付保险金的义务。故原告依法提起诉讼,望判如所请。

被告保险公司辩称，1.被保险人李俊斌受伤的事实需要法庭核实，因在事故发生后，不论是被保险人还是投保人（投保人为本案原告）均未向答辩人报案，告知发生了保险事故；2.起诉书中所述的投保情况属实，但是根据保险条款的约定，原告首先应该提供李俊斌与其建立劳动关系的证明，本案才属于保险合同理赔范围；3.根据保险条款的约定，保险的赔偿项目主险里面是意外伤害，责任限额是每人100万，这里的意外伤害仅指意外伤害残疾赔偿金，不包括营养费、护理费、交通费、伙食费、误工费等项目，因此原告主张的不包含在这个保险限额里面的上述项目答辩人不予赔付；4.根据保险条款的约定，被保险人伤残评定标准应当是《人身保险伤残评定标准》，该标准是由中国保险行业协会、中国法医学会联合发布，属于保险行业鉴定伤残的专用标准，而原告主张的李俊斌的伤残鉴定标准是依据的人体损伤致残分级标准，该标准错误，根据李俊斌的主要诊断左根骨粉碎性骨折，依照人身保险伤残评定标准构不成十级，因此对于原告主张的李俊斌的残疾赔偿金答辩人不予认可，医疗费可以按照医院的正规票据确定的金额予以赔付。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。

根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年10月16日，原告亿承公司在被告保险公司处投保建筑施工人员团体意外伤害保险，保险条款约定：保险期间自2018年10月17日0时起至2019年12月31日24时止，意外伤害每人保额1,000,000元，意外医疗每人保额100,000元。并特别约定：“1.保单信息查询方式……。2.1.本保单项下承保山西吕梁汾阳鼓楼南社区低压线路及配变台区新建工程的全部施工人员。2.医疗免赔特约，对被保险人每次扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按90%比例给付医疗保险金。住院团体收入保障赔偿限额为100元/天，累计赔偿90天，住院前3天为免赔期。”

2018年10月31日，原告雇佣的施工人员李俊斌在原告承包的工程名称为“山西吕梁汾阳鼓楼南社区低压线路及配变台区新建工程”中施工作业时不慎受伤，后被送往汾阳市人民医院治疗，经诊断为“左跟骨粉碎性骨折”，行左跟骨粉碎性骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术，住院28天，支出住院费用23,131.86元，同年11月28日出院。2020年7月7日，李俊斌以提供劳务者受害责任纠纷将本案原告诉至本院，在诉讼中，李俊斌的伤残经本院委托山西钧衡司法鉴定中心鉴定，该中心于2020年8月31日作出晋钧衡司鉴中心（2020）司鉴字第535号司法鉴定意见书，认定李俊斌的损伤构成十级伤残。2020年9月23日，经本院主持调解，李俊斌与本案原告达成调解协议，除原告已支付李俊斌的医疗费23,131.86元、住院伙食补助费800元之外，本案原告于2020年10月15日之前再赔偿李俊斌医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、鉴定费、伤残辅助器具费、交通费共计111,730元；后续治疗费待实际产生后另行主张，其他互不追究。原告共支付李俊斌医疗费共计23,712.94元。2020年9月23日，李建斌以原告已承担了责任，同意将理赔保险金的收益权转让给原告。

本院认为，原、被告之间的保险合同成立，且合法有效，原、被告应当按照保险单和保险法的相关规定，全面履行各自的义务。本案中，原告按约向被告履行了交付保险费的义务，且李建斌意外事故发生在保险期内，被告保险公司应承担赔偿责任。对于被告辩称根据英大泰和财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款规定，被保险人应为与原告建立劳动关系的人员；营养费、护理费、交通费、伙食费、误工费等费用，其不负给付保险金责任的意见，本院认为，该条款属于减轻保险人责任的条款，应认定为“免除保险人责任的条款”，根据保险法第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告保险公司在给付原告保险单的时候并未举证证明其对原告履行了免责条款的说明义务，故该免责条款应认定为无效条款，且该保单的特别约定中“…本保单项下承保山西吕梁汾阳鼓楼南社区低压线路及配变台区新建工程的全部施工人员”，李俊斌作为原告在该工程中雇佣的施工人员，可作为被保险人，故被告的上述答辩意见，本院不予采纳。对于山西均衡司法鉴定中心作出的晋钧衡司鉴中心（2020）司鉴字第535号司法鉴定意见书，被告认为因其未参与鉴定，且认为鉴定标准错误，不予认可。本院认为，对于该鉴定意见，被告有异议可申请重新鉴定，但被告在规定时间内未提交重新鉴定申请，亦未提供足以反驳的证据，故对被告的上述意见本院不予采纳。对于原告的各项损失，已由本院生效法律文书予以确认，其中医疗费用，根据保险合同的约定，每次扣除100元免赔额后，在保险金额范围内，按90%比例给付医疗保险金，故被告应赔偿原告医疗费（23,712.94元－100元）×90%＝21,251.65元；原告的损失还有住院伙食补助费800元及（2020）晋1182民初1267号民事调解书确认的各项损失（除去医疗费581.08元）111,148.92元。综上，被告保险公司应赔偿原告亿承公司保险金合计133,200.57元。故依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：

一、被告英大泰和财产保险股份有限公司山西分公司于本判决生效后十五日内赔偿原告山西亿承建设工程有限公司保险金133,200.57元；

二、驳回原、被告的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费减半收取1,507元，由被告负担1,482元，由原告负担25元。

如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于吕梁市中级人民法院。

审判员　　赵雪颖

二〇二〇年十二月一日

书记员　　任英才