河南济源钢铁（集团）有限公司铁山河铁矿、河南济源钢铁（集团）有限公司等劳动争议民事二审民事判决书

河南省济源中级人民法院

民 事 判 决 书

（2022）豫96民终320号

上诉人（原审被告）：河南济源钢铁（集团）有限公司铁山河铁矿，住所地：济源市王屋镇铁山村。

法定代表人：翟火生，该矿矿长。

委托诉讼代理人：王红梅，河南剑光律师事务所律师。

上诉人（原审被告）：河南济源钢铁（集团）有限公司，住所地：济源市虎岭产业集聚区。

法定代表人：李玉田，该公司董事长。

委托诉讼代理人：李杰，该公司员工。

被上诉人（原审原告）：***，男，1966年10月4日出生，汉族，住济源市。

委托诉讼代理人：卫利平，系***女儿。

上诉人河南济源钢铁（集团）有限公司铁山河铁矿（以下简称铁山河铁矿）、河南济源钢铁（集团）有限公司（以下简称济钢公司）因与被上诉人***劳动争议一案，不服济源市人民法院（2021）豫9001民初9797号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

铁山河铁矿上诉请求：一、依法撤销济源市人民法院(2021)豫9001民初9797号民事判决,改判驳回***的一审诉讼请求。二、一二审诉讼费用由***负担。事实与理由:原审判决认定事实不清,适用法律不当。一、一审判决认定***进行肺移植与工伤有关错误。2015年8月7日,***被河南省职业病防治研究院诊断为矽肺三期,后被定为工伤。2017年12月11日,经济源市劳动能力鉴定委员会鉴,***伤残等级为三级,法院判决后,铁山河铁矿已经按照规定支付***相关工伤待遇。现***进行肺移植手术并要求济铁山河铁矿付相关费用,首先,其所患职业病是否必须进行肺移植,即肺移植的必要性和合理性是否存在;其次,肺移植是否因为职业病所致没有查明，不能排除其因为肺部其他病变而进行肺移植的可能性;最后,一旦***使用其他人的健康肺,职业病的症状遂即消失,相关费用与治疗职业病再无关系,一审判决铁山河铁矿承担费用明显不合理。二、一审判决认为***系工伤,不适用医疗保险报销的相关规定错误。根据济管医保办【2021】23号《关于进一步规范理顺公立医疗机构医疗服务项目价格的通知》(以下简称《通知》)及其附件《济源示范区公立医疗机构医疗服务价格项目规范(202109版)》，肺移植手术(单侧/双侧)，心肺移植术类别均为丙类,根据城镇职工医疗保险用药范围管理暂行办法第8条规定,丙类不属于医疗保险报销范围,属于自费项目。《通知》第四条,工伤保险经办机构在工伤保险基金支付治疗工伤相关费用时参照本通知执行,说明工伤报销与医疗保险使用同一标准,因此,对于***肺移植产生的费用应由***自己承担,一审判决铁山河铁矿支付错误。

***辩称，一、关于事实认定问题，2020年10月16日河南省人民医院诊断***为尘肺并进行了肺移植手术，工伤认定也是***患尘肺病，一审法院认定肺移植和工伤认定有关联正确。关于肺移植的合理性问题，***住院治病，河南省人民医院根据专业性知识建议***行肺移植手术，本身就包含合理性。二、关于法律适用方面，铁山河铁矿提出适用济源市地方政府的文件，***认为工伤保险条例规定治疗工伤的诊断治疗项目由国家部委规定，铁山河铁矿的理由不能成立。

济钢公司同意铁山河铁矿公司的上诉意见。

济钢公司上诉请求：撤销一审判决，依法驳回***的一审诉讼请求。事实和理由:一、一审法院错误的认定***进行肺移植手术与工伤有关。2015年8月17日，***被河南省职业病防治研究院诊断为矽肺三期,后被认定为工伤。2017年12月11日,经济源市劳动能力鉴定委员会鉴定,***伤残等级为三级,并经生效判决,由铁山河铁矿支付***相关工伤待遇,而后铁山河铁矿已经支付了***相关工伤待遇。此次***于2020年8月20至2021年3月2日期间又住院治疗,且进行肺移植手术。***此次肺移植手术距2015年被认定工伤,时隔5年之久，时间跨度太大，期间很有可能发生其他意外导致需要进行肺移植手术。因此，一审法院认定基本事实不清，***进行肺移植手术不能认定与工伤有关。二、退一步讲,就算***的肺移植手术与工伤有关,但是根据相关法规,肺移植手术不属于工伤保险报销范围,属于***自费项目。根据济源产城融合示范区医疗保障局、卫生健康委员会、人力资源和社会保障局发布的济管医保办【2021】23号《关于进一步规范理顺公立医疗机构医疗服务项目价格的通知》(以下简称《通知》)及其附件《济源示范区公立医疗机构医疗服务价格项目规范(202109版)》，肺移植手术(单侧/双侧),心肺移植术类别均为丙类,根据《城镇职工医疗保险用药范围管理暂行办法》第8条规定,丙类不属于工伤医疗保险报销范围,属于自费项目。《通知》第四条,工伤保险经办机构在工伤保险基金支付治疗工伤相关费用时参照本通知执行。因此,对于***肺移植产生的费用由***自己承担。三、一审判决错误认定对铁山河铁矿不足以清偿部分由济钢公司承担责任。首先虽然有生效的法律文书认定铁山河铁矿与***存在劳动关系,但至今不予认可。其次，***与济钢公司无任何关系,济钢公司没有理由承担***的相关费用。因此,一审法院判决让济钢公司承担铁山河铁矿不足以清偿部分错误。

***辩称，一、关于事实认定问题，2020年10月16日河南省人民医院诊断***为尘肺病进行了肺移植手术，工伤认定也是被上诉人是尘肺病，一审法院认定肺移植和工伤认定有关联是正确的。关于肺移植的合理性问题被上诉人住院治病，省人民医院根据专业性知识建议被上诉人行肺移植手术，本身就包含合理性。二、关于法律适用方面，济钢公司提出应适用济源市地方政府的文件，***认为工伤保险条例规定治疗工伤的诊断治疗项目由国家部委规定，***的理由不能成立。三、关于济钢公司承担补充责任问题，因铁山河铁矿是济钢公司的分支机构，济钢公司应承担补充责任。

铁山河铁矿同意济钢公司的上诉意见。

***向一审法院起诉请求：铁山河铁矿、济钢公司支付***住院期间的医疗费、护理费、生活补助费等各项待遇657119.44元。

一审法院认定事实：***于1987年至2010年期间，先后在济源钢铁公司铁山铁矿（河南济源钢铁（集团）有限公司铁山河铁矿前身）7号矿体、570洞等从事开采工作，***与河南济源钢铁（集团）有限公司铁山河铁矿未签订书面劳动合同。2002年，济源钢铁厂铁山河铁矿改制为“河南济源钢铁（集团）有限公司矿业分公司”，2009年又更名为“河南济源钢铁（集团）有限公司铁山河铁矿”。***继续从事开采工作。***就其与铁山河铁矿之间是否存在劳动关系，经过仲裁、诉讼，最终判决认定双方之间存在劳动关系。2015年8月17日，***被河南省职业病防治研究院诊断为矽肺叁期，后被认定工伤。2017年12月11日，经济源市劳动能力鉴定委员会鉴定，***的伤残等级为三级，并经生效判决，由铁山河铁矿支付***相关工伤待遇。2020年8月20日至2021年3月2日，***陆续多次在济源市人民医院、河南省人民医院门诊、住院治疗，进行肺移植手术，期间花费627672.26元（已经扣除医保报销费用），其中包含2021年2月13日济源市人民医院门诊费用清单共计2749.6元，济源市人民医院救护车费用1300元和河南省人民医院的治疗费用。铁山河铁矿、济钢公司对***在济源市人民医院的治疗费中的1683.68元及在河南省人民医院住院期间外购药费用100339元有异议，认为在济源市人民医院的费用不能证明与治疗职业病有关，外购药不能证明系必要费用。***本次主张的所有费用均与肺移植有关，不属于工伤保险基金报销范围，不应由其单位支付。另查：***在2021年2月13日济源市人民医院门诊治疗费用共计2749.6元有门诊费用清单，其中包括新型冠状病毒检测费75元、挂号费等，并加盖了济源市人民医院门诊收费专用章，河南省人民医院住院期间的费用中，其中的呼吸管道、鼻塞异管等费用合计33267.21元，因病历无显示，***同意放弃，不再主张。

一审法院认为，***在工作中受伤被认定为工伤，伤残等级为三级，应享受相关工伤待遇。因铁山河铁矿未按规定为***参加工伤保险，应按规定支付***工伤待遇。***患的是矽肺病，住院进行肺移植手术，与工伤有关，因此产生的合理医疗费及住院期间的陪护费、住院伙食补助费等均属于工伤保险范围，铁山河铁矿应当支付。因铁山河铁矿系济钢公司设立的分公司并领取了营业执照，铁山河铁矿不具备法人资格，财产不足以清偿债务部分由设立分公司的法人即济钢公司承担责任。铁山河铁矿、济钢公司辩称***的肺移植手术属于丙类，根据城镇职工医疗保险用药范围管理暂行办法第8条规定，丙类不属于医疗保险报销范围，属于自费项目。因***是工伤，不适用医疗保险的规定，因此该规定不适用于本案。***在济源市人民医院门诊支出的费用及***花去的救护车费用，因有济源市人民医院的门诊病历佐证，证明与其治疗肺病有关，且第二天***已在河南省人民医院住院治疗，铁山河铁矿辩称与治疗职业病无关的理由不能成立；但***支出的新型冠状病毒检测费75元与病情无关，该费用应从***请求的医疗费中扣除。***在河南省人民医院住院期间支出的呼吸管道、鼻塞异管等费用合计33267.21元，因病历无显示，***也同意放弃，该费用应从其请求的数额中扣除，其余外购药费用，河南省人民医院的病历中均有显示，一审法院予以支持。综上，***支出的医疗费等627672.26元，扣除33267.21元和75元后为594330.05元。住院期间的陪护费为：67212元∶365天×40％×102天＋69502元÷365天×40％×35天=10178.9元，住院伙食补助费为25元×137天=3425元。***请求的交通费，现不再主张，一审法院予以准许。一审法院根据《工伤保险条例》第三十条、第六十二条、《河南省工伤保险条例》第二十一条之规定，判决：一、铁山河铁矿在判决生效后十日内支付***医疗费594330.05元。二、铁山河铁矿在判决生效后十日内支付***陪护费10178.9元。三、铁山河铁矿在判决生效后十日内支付***住院伙食补助费34254元。四、铁山河铁矿的财产对判决上述内容不足以清偿的部分，由济钢公司承担责任。案件受理费5元，由铁山河铁矿负担。

本院经审理查明的案件事实与一审法院查明的案件事实一致。

本院认为，***系在铁山河铁矿工作期间患矽肺病，被认定为工伤，后***也曾因矽肺病就医治疗，目前***在河南省人民医院进行了肺移植手术，从***的工作内容、认定工伤情况、治疗过程等，可以认定***的肺移植手术与其治疗矽肺病有关，铁山河铁矿及济钢公司认为该移植手术与工伤无关，并未提供相反证据证明，本院不予采纳。本案中，铁山河铁矿未按规定给***参加工伤保险，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病，有获得医疗救治的权利。本案中，***系在铁山河铁矿工作期间造成职业病工伤，根据《中华人民共和国职业病防治法》第五十六条第一、二款规定，用人单位应保障职业病病人依法享受国家规定的职业病待遇；并按照国家有关规定，安排职业病人进行治疗、康复和定期检查。根据《中华人民共和国职业病防治法》第五十八条规定，职业病病人除依法享有工伤保险待遇外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。故一审判决铁山河铁矿支付***肺移植术相关的医疗费用，并无不当。铁山河铁矿系济钢公司的分支机构，一审判决济钢公司对铁山河铁矿财产不足以清偿部分承担责任，并无不当，综上，铁山河铁矿、济钢公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费20元，由河南济源钢铁（集团）有限公司铁山河铁矿负担10元、河南济源钢铁（集团）有限公司负担10元。

本判决为终审判决。

审判长　　段雪芳

审判员　　林慧慧

审判员　　谢高锋

二〇二二年六月十五日

书记员　　秦玉杰