重庆某某建筑工程有限公司与中国人民财产保险股份有限公司石柱支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

重庆市石柱土家族自治县人民法院

民 事 判 决 书

(2021)渝0240民初3380号

原告：重庆**建筑工程有限公司，住所地重庆市万州区（天城）北山大道（钟鼓楼大市场）208号附2号东区2层2-3，统一社会信用代码91500101588902100Y。

法定代表人：杜发恩，该公司经理。

委托诉讼代理人：周柳，重庆律缘律师事务所律师。

被告：中国人民财产保险股份有限公司石柱支公司，住所地重庆市石柱土家族自治县万安街道瑞通路4号，统一社会信用代码91500240009137572B。

负责人：王川，该公司经理。

委托诉讼代理人：刘忠，重庆合纵律师事务所律师。

原告重庆**建筑工程有限公司（以下简称**建工公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司石柱支公司（以下简称财保石柱支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年7月5日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告**建工公司的委托诉讼代理人周柳，被告财保石柱支公司的委托诉讼代理人刘忠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

**建工公司向本院提出诉讼请求：1.被告财保石柱支公司支付原告**建工公司团体建筑施工人员意外伤害保险保险金600000.00元、附加意外伤害医疗保险金20000.00元共计620000.00元并赔偿延期支付的利息损失暂计10000.00元（具体以620000.00元为本金，按年利率6%计算，时间从2021年6月8日起至付清时止）；2.被告承担本案全部诉讼费。事实与理由：2020年1月13日，原、被告订立保险合同，险种为建筑施工人员团体意外伤害，保单号为PECJ20205002400000002，保单载明：保障项目为意外事故、残疾给付，保险金额600000.00元/人，附加意外伤害医疗保险，保障项目为意外医疗费用补偿，保险金额20000.00元/人；投保工程名称石柱县2019年龙池坝水库重点中型灌区节；保险期间为2020年2月1日0时起至2020年11月27日24时止；其“特别约定”条款载明：“出险时，被保险人的身份以施工方提供的当月或上月的工资花名册为准。”2020年8月13日10点，刘兴玉（身份证号码：X）在龙池坝水库项目施工点隧道洞口进行二次运转PE管时，不慎从高1.5米的渠道边沿跌落沟底，带动PE管随他一同掉落砸在他的腰部，导致刘兴玉受伤住院，于2020年8月14日凌晨因抢救无效死亡。刘兴玉在原告2020年8月份出勤6.5天工资为975.00元（微信转给刘晓芳）载明于原告被保险工程项目工薪表(工资花名册)上。事后，原告与刘兴玉的继承人刘晓芳、刘蓉订立《死亡赔偿协议书》及《补充协议书》，约定由原告一次性赔偿刘晓芳、刘蓉关于刘兴玉死亡的各项赔偿费用共783000.00元并已全部支付；刘晓芳、刘蓉将刘兴玉死亡的保险金请求权和债权整体转让给原告享有。2021年4月20日，原告向被告提交理赔申请，2021年6月7日，被告给原告送达了《建筑施工人员团体意外伤害保险拒赔通知书》，该书首先确认了刘兴玉是在案涉被保险的工地上工作时不慎高处坠落受伤致死的事实，另据《保险条款》1.2款：“年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人。刘兴玉年龄超过条款规定的65周岁，不符合条款对被保险人的定义，我司决定对刘兴玉建筑施工人员意外伤害保险进行拒赔”。以上事实有保险单、《死亡赔偿协议书》、《建筑施工人员团体意外伤害保险拒赔通知书》等证据为证。综上，被告对其《保险条款》1.2条后部关于“以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人”的约定，以及保险单“特别约定”条款载明的“出险时，被保险人的身份以施工方提供的当月或上月的工资花名册为准”的约定，在结合刘兴玉在被保险的工程工地上工作时意外受伤致死的事实，足以认定刘兴玉系案涉保险合同的被保险人，被告采取对保险条款断章取义，公然否定合同特别约定条款大于一般条款的原则，无理拒赔，有违保险合同约定，应承担继续履行给付保险金并承担赔偿损失的违约责任。根据《保险法》第十四条二十三条第二款、第三十条以及《合同法》第四十一条及相关法律规定，提起诉讼。

财保石柱支公司辩称，一、刘兴玉并非案涉保险合同的被保险人范围，**建工公司无权要求被告保险公司支付保险赔偿金。根据案涉保险条款的约定，被保险人的年龄需在16至65周岁，然刘兴玉在投保及事故发生时已超过六十五周岁，不属于被保险人范围。原告招用超过六十五周岁的工人应自行承担责任，而非将用工责任转嫁给保险公司，这样将违反保险合同的初衷，对保险公司不公平。二、案涉事故系**建工公司违法施工导致，对被告公司来讲属于免责情形，保险公司基于保险合同的约定，无需支付保险赔偿金。案涉事故的发生系因投保人使用没有安全相关从业资格的人员负责现场安全，未按照法律规定对从业人员进行岗前培训等违法施工行为导致，即使刘兴玉属于被保险人的范畴，因案涉事故系违法施工造成，属于免责情形，被告公司不应支付赔偿金。三、关于原告主张的意外伤害保险金问题，如前所述，被告无需支付；关于医疗保险金的问题，被告认为医疗费应按照保单及条款的约定要先扣除社会医疗保险及其他商业保险赔付的部分，再按比例及免赔额进行计算。综上，请求法院驳回原告**建工公司的全部诉讼请求。

本院经审理认定事实如下：

2020年1月13日，原告**建工公司作为投保人向被告财保石柱支公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险（保单号为：PECJ202050040000000012）；保障项目包含意外身故、残疾保险金（每人保额为600000.00元）、意外伤害医疗保险金（每人限额为20000.00元，每次事故、急诊限额500.00元，每次事故免赔额300.00元，给付比例80%）；工程名称为石柱县2019年龙池坝水库重点中型灌区节；保险期间为2020年2月1日起至2020年11月27日止。案涉保险单“特别约定”条款载明：“出险时，被保险人的身份以施工方提供当月或上月的工资花名册为准”、“本保险合同保险责任约定的‘意外伤害’是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害。本保险合同保险责任范围不包括疾病、不包括高原反应、中暑、猝死等。”案涉投保单“特别约定”处亦手写载明“出险时，被保险人的身份以施工方提供当月或上月的工资花名册为准。”

《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第1.2条载明“被保险人，年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人。在十六至六十周岁之间（含），与本合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员，以及经保险人同意的其他人员，可作为本合同的被保险人。”第2.1条“保险责任”条款载明“保险责任约定为：在保险期内,被保险人在本保险合同载明的工程项目施工区域内从事管理和作业过程中，或者在施工期限内施工方指定的集中生活区域内，或者从施工现场到施工方指定的集中生活区域往返途中遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故或残疾的，保险人依照约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。”第2.2条“责任免除”条款载明“2.2.1原因除外，被保险人因下列原因导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（1）无有效资质操作施工设备；（2）投保人的故意行为；……2.2.2期间除外，被保人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：（1）违法施工期间；……。”

刘兴玉自2020年8月被被告公司招录到案涉工地施工，共计出勤6.5天，工资为975.00元，载明于原告被保险工程项目工薪表（工资花名册）上。2020年8月13日10点，刘兴玉在龙池坝水库项目施工点隧道洞口进行二次运转PE管时，不慎从高1.5米的渠道边沿跌落沟底，带动PE管一同掉落砸至其腰部，导致刘兴玉受伤住院，于2020年8月14日凌晨因抢救无效死亡，刘兴玉住院治疗共计花费27062.61元、门诊检查治疗花去612.69元，均由**建工公司垫付。事后，原告**建工公司与刘兴玉的继承人刘晓芳、刘蓉订立《死亡赔偿协议书》及《补充协议书》，约定由原告一次性赔偿刘晓芳、刘蓉关于刘兴玉死亡的各项赔偿费用共783000.00元，刘晓芳、刘蓉将刘兴玉死亡的保险金请求权和债权整体转让给原告享有。原告**建工公司已全部支付完毕。

2020年11月27日，石柱土家族自治县应急管理局向**建工公司作出（石）应急罚（2020）9号《行政处罚决定书》，认定刘兴玉死亡事故属于生产安全事故，决定给予处人民币220000.00元罚款的行政处罚。该局于当日亦对该项目负责人范启林给予处人民币18000.00元罚款的行政处罚。

2021年4月20日，原告**建工公司向被告提交理赔申请，被告于2021年6月7日向原告送达了《建筑施工人员团体意外伤害保险拒赔通知书》，以“死者刘兴玉出险时的年龄已超案涉保险条款规定的65周岁不符合条款对被保险人的定义”为由，决定对刘兴玉建筑施工人员团体意外伤害保险进行拒赔。

本院认为，原告**建工公司与被告财保石柱支公司之间的团体建筑施工人员意外伤害保险合同依法成立并生效，合同约定内容不违反法律、行政法规的强制性规定，依法应受法律保护，双方当事人均应按约履行各自义务。

关于死者刘兴玉是否属于案涉保险合同的被保险人范畴。本院认为，案涉《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第1.2条约定“年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人”，本案原、被告在《投保单》及《保险单》的“特别约定”条款均载明“出险时，被保人的身份以施工方提供当月或上月的工资花名册为准”，应视为被告财保石柱支公司同意原告**建工公司提供当月或上月的工资花名册人员为案涉保险合同的被保险人。死者刘兴玉系原告**建工公司2020年8月份《工薪表》的人员，符合案涉保险合同约定的被保险人范畴，被告以出险时刘兴玉已年满六十五周岁为由抗辩不应承担案涉保险责任，本院不予采纳。

关于被告财保石柱支公司以“违法施工期间”为由抗辩属于案涉事故免责情形的问题。本院认为，虽然案涉保险条款“责任免除”中的期间中包含“违法施工期间”，**建工公司亦签订了《保险条款免责事项明确说明告知书》，但本案原、被告对“违法施工期间”的理解发生了争议。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，该条款系被告提供的格式条款，应当按照通常理解予以解释，有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。按照通常理解，“违法施工期间”应理解为工程违法开工形成的时间段，而非被告主张的工程项目发生安全生产事故即为违法施工，故本院对被告的该抗辩理由，亦不予采纳。

关于原告主张的保险费用问题。如前所述，死者刘兴玉系案涉保险合同的被保险人，其因在工程项目作业期间死亡，被告财保石柱支公司理应按照合同约定承担保险支付责任。原告**建工公司依据协议书取得了案涉保险合同的保险金请求权，被告应将保险金意外身故保险金额600000.00元支付给原告。关于医疗保险金费用的问题，被告虽主张应扣除社会医疗保险及其他商业保险赔付的部分但未提供证据证明，另外已经发生的医疗费用的80%也大大超过保险金额20000.00元，因此对于原告主张的意外医疗费用20000.00元，本院亦予以支持。关于利息问题，财保石柱支公司于2021年6月7日明确作出拒赔决定，原告主张利息应以620000.00元为基数，可参照同期全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率自2021年6月8日起计算至付清之日止，合法有据，本院予以支持。

综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》（法释〔2015〕21号）第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：

一、中国人民财产保险股份有限公司石柱支公司于本判决生效后十五日内支付原告重庆**建筑工程有限公司意外伤害保险保险金600000.00元、意外伤害医疗保险金20000.00元及利息（以620000.00元为基数，按照同期全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率自2021年6月8日起计算至付清之日止）；

二、驳回原告重庆**建筑工程有限公司的其余诉讼请求。

如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费10100.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司石柱支公司负担。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。

审　判　长　王 新 贵

人民陪审员　 谭金春

人民陪审员　 朱永兰

二〇二一年十月二十二日

法官　助理　 张全玉

书　记　员　赵   华

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