青岛正裕阳光实业有限公司诉中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市经济技术开发区支公司保险合同纠纷一审民事判决书

黄岛区人民法院

民 事 判 决 书

（2014）黄商初字第208号

原告青岛正裕阳光实业有限公司，住所地青岛经济技术开发区，组织机构代码：66452524-8。

法定代表人王志鹏，该公司总经理。

委托代理人李培江，山东汉顿律师事务所律师。

委托代理人姜宏辉，山东汉顿律师事务所律师。

被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市经济技术开发区支公司，住所地青岛经济技术开发区，组织机构代码：86365932-9。

负责人丁伟，该公司经理。

委托代理人丛培磊，山东亚和太律师事务所律师。

委托代理人曲红，山东亚和太律师事务所律师。

原告青岛正裕阳光实业有限公司诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市经济技术开发区支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序审理，由审判员张波担任审判长，代理审判员吕莉莉担任本案主审，与代理审判员林海涛共同组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人李培江、被告委托代理人曲红到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告青岛正裕阳光实业有限公司诉称，2012年12月31日10时20分许，原告员工在黄岛区灵山卫青岛小镇工地操作鲁BD9590号重型专项作业车泵车时，不慎将第三人陈聚才用软管击伤。事故发生后，原告将伤者陈聚才送往青岛经济技术开发区第一人民医院治疗并向被告报告了保险事故，被告到场进行了现场勘查。伤者陈聚才经医院观察诊断后于2013年1月1日住院治疗，1月9日治疗好转后出院。原告与陈聚才于2013年1月17日达成和解协议，由原告支付陈聚才医疗费4000元、误工费8000元，共计12000元，自达成协议之日起双方互不追究责任。原告在被告处投保了商业第三者责任险及不计免赔特约条款、车上人员责任险（驾驶员）、特种车辆损失扩展险、车损险不计免赔条款、车责不计免赔条款。保险期限自2012年4月14日零时至2013年4月13日二十四时止。2013年1月18日，原告向被告提出机动车辆保险索赔申请，被告工作人员告知原告该事故不符合理赔条件不予受理原告的索赔申请，并且拒不向原告出具《机动车辆保险拒赔通知书》。原告在被告处投保了第三者商业责任险及三责险不计免赔条款，在保险期限内发生的保险事故，被告应当在保险额度内承担赔偿责任。而被告拒不理赔的行为侵害了原告的合法权益，原告依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条、《中国人民共和国保险法》之相关规定，特向法院提起诉讼，请法院依法判决被告赔偿原告医疗费4026.5元、误工费8940元、住院伙食补贴96元，合计13062.5元，要求被告在商业第三者责任险范围内承担12000元，并承担本案诉讼费。

被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市经济技术开发区支公司辩称，1、本案非交通事故，根据交强险相关法律规定，交强险不予赔偿。根据商业第三者责任险相关规定，原告应当提交保险事故发生过程相关证明，原告未予提交，亦未向本公司报险，本公司对原告所述的事故发生过程不予认可。原告无法证实该事故系保险事故，所以我方不应理赔。2、事故发生后，原告与受害人陈聚才私下达成和解协议，对被告方无约束力，我方在无法核实事故发生原因的情况下，受害人陈聚才治疗费用的真实性、必要性亦无法核实，我方不应理赔。结合医嘱休息证明可以看出原告主张的误工费过高。3、被告提供的保险条款为格式条款，但不存在法定的无效情形，故合法有效，并且合同中的免责条款原告亲自确认保险公司就免责条款向其进行了如实告知义务，因而不存在原告所谓的免责条款和格式条款未进行说明的说法，并且格式条款明确附在保单后面，原告作为保单的持有人并作为证据予以提交足以证实其对保险条款的各项约定知情并且认可。

经审理查明，2012年5月1日，原告在被告处为鲁BD9590号车辆购买了交强险（保单号：AQID590CTP12B001685L）；于2012年4月14日另投保了商业保险（保单号：AQID590ZH912B000710L），含机动车损失保险、第三者责任保险、车上人员责任险，并投保了三险种的不计免赔特约险，其中第三者责任保险保险金额为50万元，保险期间自2012年4月14日零时至2013年4月13日二十四时止，原告依约缴足保费。

2012年12月31日，受害人陈聚才因被重物砸伤头额部被送往青岛经济技术开发区第一人民医院，门诊诊断为：颅脑损伤、颈椎损伤、前额头皮裂伤，花费各项费用1846.78元，2013年1月1日办理住院手续，1月9日经治疗好转后出院，共计住院8天，住院花费2172.72元，出院医嘱休息1周，2013年1月16日入院复查，花费检查费7元，医嘱休息3周。

2013年1月1日，原告曾就该起事故向黄岛区（原胶南市）公安局交警大队报警，接警内容为：2012年12月31日10时20分许，在黄岛区灵山卫青岛小镇工地，原告司机张玉福操作鲁BD9590号重型专项作业车泵车时，泵车软管将工作人员陈聚才击伤。

2013年1月17日，原告与受害人陈聚才达成和解协议，针对该起事故，原告支付陈聚才误工费8000元，医疗费用4000元，合计12000元，并就该事双方不再追究，陈聚才为原告出具收条。

2013年1月29日，被告处工作人员刘晓朋出具《人伤案件核损清单》，但被告以原告未及时通知导致无法确认事故的性质、原因而拒绝理赔。

上述事实，有原告提供的保险单、接警证明、收条、车险人伤案件核损清单、门诊病历、住院病案、治疗证明、出院记录、门诊票据及住院票据、费用清单、张福玉驾驶证、泵车操作证、运输许可证、行驶证、保险条款，被告提供的投保单等书证及双方当事人当庭陈述笔录在案为凭，已经庭审质证和本院审查，可以认定。

本院认为，原被告在自愿、协商一致的基础上订立机动车强制保险和商业保险合同，不违反法律、法规的强制性规定，依法成立且生效。本案的焦点在于该事故是否属于保险事故，原告是否已经就事故的性质、原因、损失程度完成了举证责任。

关于举证责任分配。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款之规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。可见，保险法将保险事故发生原因、性质、损失程度的举证责任分配给投保人，即保险索赔人依照其自身条件提供其客观上所能提供的证明和资料，即完成了证明责任，该举证责任为初步举证，除非有证据证明其存在故意或者重大过失不提供其本来能够提供的证明和资料，如果保险人认为该事故不属于保险事故或者尽管属于保险事故，但是属于免责情形或者除外责任的，保险公司应当举证证明，否则应当承担举证不能的法律后果。

关于原告是否完成举证责任。1、被告辩称原告提交的收条真实性无法确认，但原告提交的受害人陈聚才的住院病案资料均系原件，根据常识判断，只有在责任主体履行赔付义务后受害人才会将上述资料交付，个体都有“趋利避害”的本能，若受害人陈聚才的损失非因原告过错造成且受害人非本公司职工的情况下，原告是不会主动赔付的，因此，对于原告提交的收条本院予以认定，即原告已经履行了赔付义务且受害人的损伤系原告之过错，结合住院病历及接警证明，能够排除受害人自伤、他伤和不可抗力之因素。2、该事故发生在施工场地，不属于交通事故，原告在事故发生后向当地交警部门报警，有接警内容为证，原告诉称因该事故不属于交通事故，故交警部门未现场勘查并出具事故认定书之解释合理，本院予以采信。3、根据被告职工刘晓朋出具的《车险人伤案件核损清单》可知，原告已向被告报险，但具体报险时间原告无证据证明，被告在知险后未及时书面告知原告处理意见，被告辩称因原告未及时报险，从而造成事故的原因、性质、损失无法查清，但根据保险法第二十一条之规定，索赔方未及时报险，并不必然导致被保险人的免赔，只有被保险人能够证明索赔方存在故意或者重大过失的情况下才能拒赔。在本案中，被告并未提出相反证据证明。综上，本院认为原告针对事故的原因、性质、损失情况已经尽其所能提供了与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

关于被告是否完成举证责任。根据保险法第十七条之规定，被告应就免责条款向原告履行明确提示和告知义务承担举证责任。被告就商业第三者责任险的条款已经单独印刷，原告在被告提供的《青岛市机动车辆保险投保提示》、投保单“投保人声明栏”中均签章确认已经收到保险条款、被告对相关免责条款已经说明且内容知悉，原告将保险条款作为证据提交且无其他证据证明被告未尽说明义务，因此，本院认为被告就免责条款已履行提示和说明义务。

免责事由具体约定在保险条款的第七、第八、第九条中，被告应就非保险事故、除外责任或免责情形之一提供证据加以证明，或者就原告因故意或者重大过失未履行及时告知义务举证证明，审理过程中，被告均未提供证据，因此被告举证不能，应当承担不利法律后果。

关于赔偿标准及金额。原告认可该事故非交通事故，请求被告在商业第三者责任险的范围内予以赔偿，本院予以支持，原告请求的赔偿项目为：1、结合住院票据及门诊票据，医疗费总计为4026.5元，被告未在本院指定的期限内就自费药金额进行核算，被告应当就医疗费向原告全额理赔；2、原告未提交充分证据证明陈聚才的工资收入情况，且主张误工时间过长，结合医嘱证明，陈聚才误工时间为37天（住院8天＋医嘱休息28天＋门诊治疗1日），陈聚才系农民工，原告主张按照89.4元／天计算其工资收入，未超出法律规定，本院予以照准，因此，陈聚才的误工费为3307.8元（89.4元／天×37天）；3、原告主张住院伙食补贴为96元（12元／天×住院8天）未超出法律规定范围，本院予以照准。上述合计7430.3元，由被告在商业第三者责任险范围内赔偿。对于原告超出上述范围支付给受害人陈聚才的部分，被告依法不予承担赔偿责任。

综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十一条、第二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：

被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市经济技术开发区支公司于本判决生效后10日内在商业第三者责任保险范围内支付原告青岛正裕阳光实业有限公司保险金7430.3元。

案件受理费100元，原告已预缴，由原告负担50元，被告负担50元，被告应于本判决生效后十日内直接支付给原告。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，正本1份，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉费，上诉于山东省青岛市中级人民法院。逾期未缴纳上诉费的，视为未上诉。

本案结案文书生效后，权利人申请执行的期限为2年。

审　判　长　　张　波

代理审判员　　吕莉莉

代理审判员　　林海涛

二〇一四年四月九日

书　记　员　　王传河

附：本判决适用的法律法规及司法解释条文

一、《中华人民共和国保险法》

第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确认的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

二、《中华人民共和国民事诉讼法》

第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。

当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。

人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。

三、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》

第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。

没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。