安徽中沃建筑工程有限公司、中国人寿财产保险股份有限公司芜湖市中心支公司等保险纠纷民事一审民事判决书

安徽省芜湖市镜湖区人民法院 民 事 判 决 书 (2022)皖0202民初2199号 原告：安徽中沃建筑工程有限公司，住所地安徽省宣城市泾县经济开发区财富东路36号，统一社会信用代码91341823598679520A。 法定代表人：***，总经理。 委托诉讼代理人：**,***宏律师事务所律师。 被告：中国人寿财产保险股份有限公司芜湖市中心支公司，住所地安徽省芜湖市镜湖区文化路39号海螺国际大酒店15层，统一社会信用代码91340200677598120L。 负责人：**，总经理。 委托诉讼代理人：***，女，该公司员工。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司芜湖中心支公司，住所地安徽省芜湖市九华中路293号，统一社会信用代码913402007373184949。 负责人：***，总经理。 委托诉讼代理人：***，女，该公司员工。 原告安徽中沃建筑工程有限公司（以下简称中沃公司）诉被告中国人寿财产保险股份有限公司芜湖市中心支公司（以下简称人寿财芜湖市中心支公司）、中国太平洋财产保险股份有限公司芜湖中心支公司（以下简称太保芜湖中心支公司）保险合同纠纷一案，本院于2022年3月11日立案后，依法适用简易程序于2022年5月19日、9月8日公开开庭进行了审理。原告中沃公司委托诉讼代理人**、被告人寿财芜湖市中心支公司委托诉讼代理人***、太保芜湖中心支公司委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告中沃公司向本院提出诉讼请求：1、被告向原告支付赔偿款人民币279956.26元，后变更为272108元(其中医疗费115000元、住院伙食补助费30元/天×住院49天=1470元、营养费30元/天×住院49天=1470元、护理费120元/天×139天=16680元、误工费300元/天×139天=41700元、残疾赔偿金43009元/年×10%×20年=86018元、精神抚慰金8000元、鉴定费770元、交通费1000元)；2、诉讼费由被告承担。 事实和理由：原告承建施工繁昌县城东小学项目工程,为承建该工程项目,原告聘请案外人***为该建筑工地的施工工作人员。2021年2月23日，案外人***在上述建筑工地进行施工工作时受伤。经安徽长盛***定所出具的《***定意见书》证明,案外人的伤残等级评定为一处九级、一处十级,综合伤残程度为九级。事故发生后,经多次调解,原告与案外人***于2022年1月12日达成《协议书》。该协议约定,除已经由原告垫付的医疗费114956.26元以外,原告还应向***支付各项赔偿费用合计165000元等具体约定事项，合计原告向案外人***赔偿279956.26元。原告为承建该工程,在人寿财芜湖市中心支公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险、建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险。根据投保的保险单显示，保险的金额是建筑施工人员团体意外伤害保险100万元/每人，建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险10万元/每人。另外,人寿财芜湖市中心支公司与太保芜湖中心支公司签订了《共保协议》,人寿财芜湖市中心支公司、太保芜湖中心支公司依法应当承担保险赔偿责任,但二被告至今未予赔偿。特具状起诉被告，望判如所请。 被告人寿财芜湖市中心支公司辩称，第一，根据原告提供的资料，仅能证明案外人***在工地受伤，无法证明其在原告承建的繁昌县城东小学受伤，所以答辩人无法认可本起事故属于保险责任。第二，根据合同约定，答辩人主张按照《人身保险伤残评定标准》对案外人***的伤残进行鉴定。答辩人庭前也已经申请了重新鉴定，答辩人主张重新鉴定。第三，若法院认定本起事故属于保险责任，答辩人认为案外人以工伤标准鉴定的伤残等级不符合合同约定，所以不认可意外伤残项目的赔偿。但是可以认可保险责任下的意外医疗项的赔偿责任，也就是限额10万元。第四，根据我司与太保芜湖中心支公司的共保协议，在本起事故属于保险责任的情况下，由我司先进行赔偿。赔偿后再向共保方分摊赔款。最后，我司不承担本案的诉讼费与原告的鉴定费。 被告太保芜湖中心支公司的答辩意见同人寿财芜湖市中心支公司。 本院经审理认定事实如下：原告承建施工繁昌县城东小学项目工程，聘请案外人***为该建筑工地的施工人员。2021年2月23日，案外人***在前述建筑工地进行施工作业时不慎摔伤。经皖南医学院弋矶山医院医治，诊断为右侧颞叶脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下出血、左顶部头皮血肿、左侧锁骨骨折，诊疗费用114956.26元，该院建议休息三个月。经安徽长盛***定所出具的《***定意见书》证明,案外人的伤残等级评定为一处九级、一处十级,综合伤残程度为九级。 事故发生后，原告于2021年2月24日向人寿财芜湖市中心支公司报案并积极配合案外人***医治。在案外人***出院后于2022年1月12日达成《协议书》。该协议约定,除已经由原告垫付的医疗费114956.26元以外,原告还应向***支付各项赔偿费用合计165000元等具体约定事项，原告向案外人***赔偿共计279956.26元。同日，案外人***将由原告投保的案涉保险的全部权益转让给原告享有。此后，原告为此多次向被告交涉理赔，因协商不成，遂致讼。 另查明，原告为承建繁昌县城东小学项目工程,在人寿财芜湖市中心支公司投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》、《建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险》。保险单显示，建筑施工人员团体意外伤害保险100万元/每人，建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险10万元/每人。保险期间为2021年1月9日至2021年10月8日。本保险仅承保被保险人在特定的施工区域和生活区域发生的意外伤害事故。施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同或施工图样说明为准。在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发2013第88号）所列伤残程度之一者，保险人按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的按照第一百八十日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。《建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》约定，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故在二级以上医院或保险人认可的医疗机构诊疗所合理的必要的费用，且符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人每次理赔时在扣除100元免赔额后，在意外医疗保险金额范围内，按实际支出的医疗费用90%给付保险金。 2021年1月7日，人寿财芜湖市中心支公司与太保芜湖中心支公司签订了《共保协议》，对中沃公司承建的繁昌县城东小学项目工程建筑施工人员的团体意外伤害保险承担共同保险责任。 诉讼中，被告人寿财芜湖市中心支公司主张应以合同约定的《人身保险伤残评定标准》鉴定***伤残等级并给付保险金，申请本院重新鉴定。在鉴定过程中，本院组织双方进行了听证，并听取了鉴定机构的意见。因被告申请重新鉴定涉及的鉴定标准问题而非原鉴定机构对事实、伤残等级认定错误，安徽正邦***定所对本院的委托作退回处理。我院重新委托安徽大正***定所进行鉴定，其按照《人体损伤致残程度分级》标准鉴定意见为，被鉴定人***因外伤致颅脑损伤后遗软化灶形成，伴有神经系统症状，构成十级伤残。 上述事实，由原告提交的原告营业执照、法定代表人身份证明、原告的营业执照复印件、被告企业登记信息、案外人***身份证复印件、简易劳动合同、建设工程施工合同、病历、出院记录、医疗费发票、鉴定费发票、***定意见书、《协议书》(原告与***签订)、赔偿款付款转账凭证，转账凭证、微信的转账记录、事故发生受伤时的照片、保险单、《共保协议》、报案短信截图、权利转让说明通知书；被告提交的建筑工人团体意外伤害保险的投保单；安徽正邦***定所《关于******定一案的函》、安徽大正***定所《***定意见书》及当事人陈述在卷佐证，本院予以认定。 本院认为，本案争议焦点为案涉鉴定是适用《人身保险伤残评定标准》，还是适用《人体损伤致残程度分级》标准。 案涉保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》系保险公司设计的格式条款，根据民法典的规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，并采取合理方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大厉害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大厉害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。案涉保险条款系格式条款，其中，保险人没有对人体损伤致残适用《人身保险伤残评定标准》与适用“两高三部”联合发布的***定机构和***定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用的《人体损伤致残程度分级》之间的区别作出明确说明，特别是二者之间适用范围、获赔偿比例等可能属于免除保险人责任，排除被保险人获赔权利的条款，现有证据不能证明保险人履行明确说明告知义务，影响了投保人是否投保的判断，现原告主张该条款不成为合同内容，本院予以支持。二被告该项抗辩意见没有事实和法律依据，本院不予采信。因此，被保险人可以按照《人体损伤致残程度分级》评定的十级伤残主张理赔，对应的保险金给付比例为保险金额的10%即10万元。原告诉请的附加医疗保险金给付比例为扣除100元免赔额后，在意外医疗保险金额范围内，按实际支出的医疗费用90%给付保险金，已经超过该项保险金额，按保险金额10万元计算。原告诉请的鉴定费用770元，符合保险法的规定，本院亦予以支持。原告其他诉讼请求，没有合同依据，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第二十三条、第六十四条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿财产保险股份有限公司芜湖市中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告安徽中沃建筑工程有限公司保险金200000元； 二、被告中国人寿财产保险股份有限公司芜湖市中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告安徽中沃建筑工程有限公司鉴定费770元； 三、驳回原告安徽中沃建筑工程有限公司其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取2750元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司芜湖市中心支公司、中国太平洋财产保险股份有限公司芜湖中心支公司负担2208元，原告安徽中沃建筑工程有限公司负担542元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于安徽省芜湖市中级人民法院。 审判员　　宁攸文 二〇二二年九月十九日 书记员　　*** 附：本案适用法律条款： 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单，或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支出的必要的、合理的费用，由保险人承担。