都邦财产保险股份有限公司吉林市中心支公司、吉林市鑫业建筑安装有限公司保险纠纷民事二审民事判决书

吉林省吉林市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2022）吉02民终1623号 上诉人（原审被告）：都邦财产保险股份有限公司吉林市中心支公司，住所地吉林省吉林市船营区大东街北京路91号。 负责人：***，总经理。 委托诉讼代理人：**，男，该公司职工。 被上诉人（原审原告）：吉林市鑫业建筑安装有限公司，住所地吉林省永吉县经济开发***路91号。 法定代表人：***，总经理。 委托诉讼代理人：***，男，该公司经理。 上诉人都邦财产保险股份有限公司吉林市中心支公司（以下简称都邦财保吉林市中心支公司）因与被上诉人吉林市鑫业建筑安装有限公司（以下简称鑫业公司）保险纠纷一案不服吉林省吉林市船营区人民法院（2022）吉0204民初1339号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年9月6日立案后，依法由审判员独任审理，都邦财保吉林市中心支公司的委托诉讼代理人**，鑫业公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 都邦财保吉林市中心支公司上诉请求：1．撤销吉林省吉林市船营区人民法院（2022）吉0204民初1339号民事判决。2．涉诉一、二审费用全部由鑫业公司承担。事实和理由：鑫业公司在我***的是建筑工程团体意外伤害保险，在保险合同中已明确指出我司只在意外事故中承担人员产生的医疗费、伤残和死亡三项费用，其他产生的损失不在保险合同赔偿范围内。并且在保险合同中已明确规定按照保险条款中规定的伤残项目和相应的赔付比例进行赔付。现鑫业公司的诉请中，伤残赔偿部分未按我司保单条款中的关于伤残等级评定标准进行评残，不符合保单赔偿标准，除医疗费外的其他金额均不符合我司保险条款中约定，而一审法院判决我司承担赔偿责任，明显不合理。综上，都邦财保吉林市中心支公司认为原审法院判决的项目和金额与保险合同中约定的赔偿项目明显不符，对我公司明显有失公平，请求二审法院给予一个公正、合理的判决。 鑫业公司辩称，1．鑫业公司在都邦财保吉林市中心支公司投保的保险合同有效；鑫业公司的员工王桂彬在保险合同有效期内受伤是事实，鑫业公司先期代都邦财保吉林市中心支公司为受伤者垫付的医药费和伤残补偿金的赔付也是不争的事实，且伤者的授权转让手续也是合理，合法有效的；现鑫业公司向都邦财保吉林市中心支公司主张对鑫业公司支付保险金是正当的***业公司的合法权益。2．关于都邦财保吉林市中心支公司申辩的“保险合同中的免责条款”，鑫业公司认为其申辩理由不存在。从“金汇广场”项目施工以来，我们手里只有一纸保单，并无其他像什么“投保单”或者其所称的“保险条例”等，整个施工过程中，从未曾有任何人向我方任何人员告之过该保险合同中的任何“免责条款”，我方无任何人员知晓都邦财保吉林市中心支公司所说的“免责条款”，都邦财保吉林市中心支公司在整个签订保险合同的过程中，未曾有过任何人做到了向被保险人做出相关免责条款的任何明确说明和详尽告之的义务。《中华人民共和国保险法》第十七条的第二款明确规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单，保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”鑫业公司与都邦财保吉林市中心支公司的纠纷既符合该条款。3．《中华人民共和国保险法》第三十条中规定：“对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”实际上鑫业公司，已经是先期代为保险公司支付给了受伤者的赔偿，伤者王桂彬作为普通老百姓是经不起这旷日持久的索赔时日，所以才将保险的受益权转让鑫业公司，其转让过程是真实有效的，而且都邦财保吉林市中心支公司也是知晓该事情的经过的，鑫业公司与都邦财保吉林市中心支公司关于保险条款中的相关争议，同样也适用于该项规定。4．鑫业公司在王桂彬受伤案的整个赔偿中的各项花费总数其实远远超出60万元人民币以上，鑫业公司要求都邦财保吉林市中心支公司支付的赔偿金及医药费总计才只有22万元，实际上也只占鑫业公司的赔偿总费用的不足三分之一，所以恳请人民法院就该案的赔付标准问题，依相关法律规定，给予以支持鑫业公司的请求。5．鑫业公司认为一审法院的判决是尊重事实，适用相关法律条款准确合理，恳请二审法院维持一审判决，驳回都邦财保吉林市中心支公司的上诉请求，***业公司的正当合法权益。 鑫业公司向一审法院起诉请求：1．判令都邦财保吉林市中心支公司向鑫业公司支付保险金22万元人民币及利息（年利率6％，以22万元为本金，自2021年11月5日至实际付清时止）；2．判令本案诉讼费由都邦财保吉林市中心支公司承担。 一审法院认定事实：2016年5月27日，吉林市建设工程中标通知书显示：通过招投标方式，吉林市成城观山房地产开发有限公司将西山一区17号地块商业综合体项目-吉林市金汇广场建设项目（B1﹟、B2﹟办公楼及地下部分）（施工）工程（以下简称金汇广场项目）发包给鑫业公司。2016年6月1日，吉林市成城观山房地产开发有限公司作为投保单位与都邦财保吉林市中心支公司签订《建筑工程团体人身意外伤害保险单》，约定：工程名称为金汇广场项目；保险期限为自2016年6月2日0时起至2018年3月31日24时止；险种建筑工程团体人身意外伤害保险的每人保险金额为200，000元，附加团体意外伤害医疗保险的每人保险金额为20，000元。2017年11月11日，鑫业公司的工人王桂彬在金汇广场项目工地施工作业过程中受伤。王桂彬第一次自2017年11月11日至2017年12月14日在吉林大学第一医院治疗，诊断为右膝关节脱位、右膝关节多发韧带断裂、右膝关节半月板撕裂、开放性颅脑损伤、左侧顶部凹陷性骨折、气颅症、左侧顶部少许硬膜下血肿、左侧顶叶脑挫伤合并血肿、创伤性蛛网膜下腔出血，住院共计33天；第二次自2018年3月13日至2018年6月14日在吉林大学第一医院住院治疗，诊断为脑器质性精神障碍、颅脑开放性损伤术后、右膝关节脱位术后、右膝关节后交叉韧带断裂、右膝关节前交叉韧带断裂、焦虑抑郁状态，住院共计93天；第三次自2018年6月14日至2018年7月7日在吉林大学第一医院住院治疗，诊断为颅脑开放性损伤术后、右膝关节脱位术后、右膝关节后交叉韧带断裂、焦虑抑郁状态、右膝关节前交叉韧带断裂、认知障碍、脑器质性精神障碍、血脂异常，共计23天；第四次自2019年1月4日至2019年3月1日在吉林市第六人民医院住院治疗，共计56天。总计住院时间为205天。鑫业公司为王桂彬支付了前三次住院医疗费合计394，855.01元及其他部分费用。2018年9月21日，法院作出（2018）吉0204民特280号民事判决，宣告王桂彬为无民事行为能力人；指定**为王桂彬的监护人。2018年11月15日，永吉县人力资源和社会保障局作出永人社工认字（2018）55号工伤认定决定书，认定王桂彬受到的事故伤害为工伤。2019年7月16日，永吉县劳动人事争议调解仲裁委员会作出永劳人仲字（2019）第5号仲裁裁决书，确认：王桂彬于2019年3月28日经吉林市劳动能力鉴定委员会初次鉴定为肆级伤残，部分生活自理障碍；2019年5月16日经吉林省劳动能力鉴定委员会再次鉴定为王桂彬伤残等级四级，精神障碍与工伤存在因果关系。鑫业公司没有为王桂彬缴纳工伤保险。裁决：鑫业公司于裁决书生效之日一次性以现金形式向王桂彬支付医疗费9，223.54元、停工留薪期工资36，000元、护理费41，324.31元、伙食补助费8，264.9元、交通费2，357.5元、一次性伤残补助金79，575.93元。以上款项合计176，746.18元；鑫业公司从2019年3月28日起每月向王桂彬支付伤残津贴2，848.75元、生活护理费1，349.57元等。鑫业公司不服仲裁裁决，向吉林省永吉县人民法院提起诉讼。2020年6月24日，吉林省永吉县人民法院作出（2020）吉0221民初325号民事调解书，确认以下调解协议：鑫业公司赔偿王桂彬工伤后发生的各项费用280，000元（已扣除支付部分费用），于2020年7月5日前赔付140，000元，2020年7月30日前赔付140，000元；王桂彬自动放弃其他诉讼请求；鑫业公司如未能按期履行义务，则应自违约之日起按照银行同期贷款利率双倍向王桂彬支付利息，至本金赔付完毕之日止。因鑫业公司未按期履行，王桂彬申请强制执行。2020年7月15日、2020年8月19日，吉林省永吉县人民法院作出（2020）吉0221执562号、（2020）吉0221执665号结案通知书，吉林省永吉县人民法院（2020）吉0221民初325号民事调解书确定的140，000元、140，170元执行完毕，本次申请予以结案。2021年11月4日，王桂彬法定代理人**在都邦财保吉林市中心支公司处出具了《赔偿协议》和《收款证明》，明确表示：**为王桂彬法定代理人，**已收到鑫业公司给付王桂彬的工伤事故赔偿款34万元，以上金额包含伤残赔偿金等一切金额，另外王桂彬住院期间的医疗费已由鑫业公司全部垫付完毕。现王桂彬以及代理人同意鑫业公司领取都邦保险赔付的全部款项。因都邦财保吉林市中心支公司未向鑫业公司支付保险金，鑫业公司向法院提起诉讼。 一审法院认为，吉林市成城观山房地产开发有限公司作为投保单位与都邦财保吉林市中心支公司签订《建筑工程团体人身意外伤害保险单》及伤者王桂彬的法定代理人**出具的《赔偿协议》均是当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。各方当事人均应当按照合同约定全面履行义务。关于鑫业公司要求都邦财保吉林市中心支公司向其支付保险金22万元人民币及利息（年利率6％，以22万元为本金，自2021年11月5日起至实际付清时止）的诉讼请求。吉林市成城观山房地产开发有限公司作为投保单位与都邦财保吉林市中心支公司签订《建筑工程团体人身意外伤害保险单》，都邦财保吉林市中心支公司在建筑工程团体人身意外伤害保险的保险责任限额内承担给付保险金责任的前提是伤者王桂彬系在都邦财保吉林市中心支公***的建筑工程施工中所受到人身意外伤害并且此人身意外伤害发生于保险期间内。对此部分事实都邦财保吉林市中心支公司并无异议，法院予以确认。关于都邦财保吉林市中心支公司提出的抗辩主张。一、鑫业公司的主体资格问题。因伤者王桂彬属于案涉保险合同的被保险人，鑫业公司对其受到的人身意外伤害进行赔偿后，其法定代理人**已出具赔偿协议将保险金请求权转让给鑫业公司，都邦财保吉林市中心支公司对此节事实亦表示知晓，债权转让对都邦财保吉林市中心支公司即应发生法律效力。退而言之，即使之前鑫业公司或王桂彬的法定代理人未正式将保险合同债权转让的事实通知都邦财保吉林市中心支公司，但其通过诉讼方式亦产生通知的效力，债权转让对债务人都邦财保吉林市中心支公司发生法律效力，鑫业公司有权向都邦财保吉林市中心支公司请求支付保险金，其作为本案原告主体资格适格。二、关于保险责任范围。都邦财保吉林市中心支公司抗辩主张按照保险单特别约定及保险条款明示的赔偿项目具体事宜，其公司保险责任仅限于医疗费部分和死亡、伤残赔偿金部分。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”该条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，订立保险合同，系采用保险人提供的格式条款，都邦财保吉林市中心支公司未举证证明其已尽到了上述法律规定的格式条款合同内容说明义务及免责条款提示或者明确说明义务，对投保人、被保险人和本案原告不产生合同效力。另外，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，对于建筑工程团体人身意外伤害保险的保险责任范围，鑫业公司主张通常理解应为在建筑工程中遭受人身意外伤害所造成的所有损失，均在保险限额内予以赔偿。都邦财保吉林市中心支公司主张该险种仅赔偿死亡赔偿金或者伤残赔偿金。根据上述法律规定，法院作出有利于被保险人和受益人的解释。三、关于应给付的保险金金额。因伤者王桂彬仅住院医疗费一项损失就远超22万元，即使根据都邦财保吉林市中心支公司的主张仅给付伤残赔偿金，都邦财保吉林市中心支公司未及时对伤者王桂彬组织进行伤残鉴定，进而对应给付的保险金数额进行核定，由此产生的不利后果应当由其自行承担。吉林省劳动能力鉴定委员会鉴定认定王桂彬伤残等级四级，参照《吉林省高级人民法院关于二〇二〇年度人身损害赔偿执行标准的通知》，四级伤残的残疾赔偿金数额亦远超过本案保险单约定的建筑工程团体人身意外伤害保险每人保险限额20万元，故鑫业公司要求都邦财保吉林市中心支公司在保险责任限额内给付保险金22万元的诉讼请求，符合法律规定和合同约定，法院予以支持。综上所述，都邦财保吉林市中心支公司的抗辩主张均不成立，法院无法支持。至于鑫业公司要求都邦财保吉林市中心支公司给付保险金22万元利息的诉讼请求，因鑫业公司未能提供证据证明向都邦财保吉林市中心支公司发出债权转让通知和索赔申请的具体时间，法院以22万元为基数，自本案起诉状送达之日即2022年6月8日起至保险金实际付清之日止，按照同期全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率标准计算予以支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十七条、第四百九十八条、第五百零九条、第五百四十五条、第五百四十六条、第五百七十七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条、第九十五条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：一、都邦财产保险股份有限公司吉林市中心支公司于判决生效之日起七日内给付吉林市鑫业建筑安装有限公司关于王桂彬的《建筑工程团体人身意外伤害保险》保险金20万元及《附加团体意外伤害医疗保险》保险金2万元，合计22万元；二、都邦财产保险股份有限公司吉林市中心支公司于判决生效之日起七日内赔偿吉林市鑫业建筑安装有限公司利息损失，以22万元为基数，自2022年6月8日起至保险金实际付清之日止，按照同期全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率标准计算；三、驳回吉林市鑫业建筑安装有限公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元（吉林市鑫业建筑安装有限公司已预交），由都邦财产保险股份有限公司吉林市中心支公司负担，于判决生效之日起七日内向法院交纳。 本院二审期间，当事人没有提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院另查明，都邦财产保险股份有限公司建筑工程团体意外保险（2014版）条款第五条第二款加黑部分载明：“保险人根据对应给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残保险金。”该条款附录人身保险伤残评定标准（行业标准）前言部分尾段载明：“本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和办法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100％至10％。” 本院认为，在本次审理过程中，都邦财保吉林市中心支公司对上诉请求的事实依据明确为都邦财产保险股份有限公司建筑工程团体意外保险（2014版）条款第5条中意外残疾保险责任约定和该条款附录中人身保险伤残评定标准（行业标准）前言部分尾段内容。依前述内容计算，如果被上诉人伤残等级为四级，赔付比例是70％，按此计算，应为20万元×70％=14万元。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”在本案一审和本次审理过程中，都邦财保吉林市中心支公司均未提供投保人声明、投保说明等证据证明该公司针对保险条款内容向投保人进行了说明，无法证明投保人已了解保险条款的相关内容即对条款内容达成了合意。一审法院综合考量上述事实，依据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定对投保单内容作出有利于投保人和被保险人的解释并无不当，都邦财保吉林市中心支公司的上诉请求，事实依据不足，不予支持。 综上所述，鑫业公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4622元，由都邦财产保险股份有限公司吉林市中心支公司负担（已交纳）。 本判决为终审判决。 审判员　张　铁 二〇二二年十一月四日 书记员　***