***、中国平安财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司等保险合同纠纷二审民事判决书

浙江省**市中级人民法院 民事判决书 （2023）浙04民终2487号 上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司**中心支公司。营业场所：浙江省**市南湖区东栅街道庆丰路875号信源大厦幢1201、1301、1701-1、1701-5、1701-6-1室。统一社会信用代码：91330401704404767A。 负责人：***，总经理。 委托诉讼代理人：***，浙江***律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：***，男，1973年7月4日出生，汉族，住浙江省海宁市。。 委托诉讼代理人：***，浙江海翔律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，浙江海翔律师事务所律师。 原审第三人：海泰建设有限公司。住所地：浙江省海宁市海昌街道长山村长山二里181-5号。统一社会信用代码：913304817955578057。 法定代表人：***，执行董事。 委托诉讼代理人：***，男，该公司职员。 原审第三人：***，男，1981年3月10日出生，汉族，住云南省昭通市永善县。。 上诉人中国平安财产保险股份有限公司**中心支公司（简称平安公司）因与被上诉人***、原审第三人海泰建设有限公司（简称海泰公司）、***保险合同纠纷一案，不服浙江省**市南湖区人民法院（2023）浙0402民初4106号民事判决，向本院提起上诉。本院于2023年9月13日立案后，依法组成合议庭于2023年10月23日进行了庭询，上诉人平安公司的委托诉讼代理人***、被上诉人***的委托诉讼代理人***、原审第三人海泰公司的委托诉讼代理人***到庭参加庭询。本案现已审理终结。 平安公司上诉请求：一、撤销原判，改判驳回***的一审诉讼请求；二、本案上诉费用由***承担。事实与理由：平安公司对***所发生事故（简称案涉事故）的客观事实不予认可，***是否在工作时间，工作地点，承保的项目上发生事故无客观证据证明，***、海泰公司、***的**都是主观证据，不排除虚假的情况。案涉事故发生在2019年，而报案时间却在2022年，时隔三年时间，真实性无法确认。后期平安公司去调查，也未见客观证据。 ***与***签订的《协议书》（简称赔偿协议）约定***赔偿233000元（含医疗费），但***起诉金额却高于赔偿协议约定的赔偿金额，即便一审法院查明案涉事故属实，认定平安公司需要承担赔偿责任，平安公司的赔偿金额也不应高于233000元，一审法院判决235299.39元，于法无据。 ***提供的医疗费票据中有外购药7718.96元，一审庭审中该外购药没有医嘱，一审庭审后***根据发票的规格、数量从新开具了医嘱单，存在倒签行为，并非真实地根据医生开具的医嘱去购买药物，应当予以剔除。 ***存在高空作业情形，根据平安公司的调查报告，***处于5.6米以上工作，属于高空作业，其未提供高空作业证，未有安全措施保护，违法违规上岗，上述事项属于法律禁止性事项，平安公司不应当赔偿。 ***辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，平安公司的上诉理由均不能成立。第一，***本人在一审中也参加了诉讼，***、海泰公司、***对案涉事故的发生过程均进行了详细描述，因此案涉事故事实是真实的。第二，案涉事故发生之后，***已经第一时间向平安公司报案，但由于平安公司自身内部问题，导致平安公司认为没有报案记录。第三，在赔偿协议签订后，***确实只支付了233000元，但在赔偿协议签订之前已经产生了五万多元的医疗费，这个费用都是***垫付的，***实际赔偿金额达到了二十八九万元，高于起诉索赔金额。 海泰公司述称，不认可平安公司的上诉请求，***已付金额大于保险理赔金额，平安公司应予理赔。 ***未作**。 ***向一审法院诉讼请求（变更后）：1．平安公司支付***保险理赔款236747.61元；2．诉讼费用由平安公司承担。 一审法院认定事实：2019年4月，海泰公司在平安公司处投保平安建筑工程团体意外伤害保险，意外伤害身故和残疾保险金额每人1200000元、意外医疗保险金额每人120000元，保险期间自2019年4月23日00时起至2020年8月20日24时止；工程项目名称：浙江木睿祥家居科技有限公司车间、门卫、泵房工程项目（简称案涉项目），地址：海宁市丁桥钱江园区。双方特别约定：被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，就其事故发生之日起180天内实际支出的合理医疗费用超过500元的部分按100％比例给付意外伤害医疗保险金；理赔时如无法提供施工人员与施工单位签订的劳动合同，可提供与投保单位及与投保单位在本项目有合约或管理公司的单位的工资发放证明、考勤记录、派遣证明、劳动合同等事实雇佣关系证明。本保险合同意外伤害残疾的评残标准，按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）执行，一至十级对应给付比例分别为意外伤害保险限额的100％、80％、70％、60％、40％、30％、20％、15％、7％、5％；凡在保险合同约定的建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立合法劳动关系的年龄在16周岁至65周岁的人员均可作为被保险人。 ***受雇于海泰公司在案涉项目工地从事粉饰工作。2019年10月3日，***在工地作业时不慎从脚手架摔下受伤，于当日被送往海宁市人民医院住院治疗，诊断为胫骨远端骨折；住院19天后于10月22日出院；后又于2021年9月12日入住该院取除骨折内固定装置，于14天后出院。共计支出医疗费合计55799.71元。 2022年1月14日，浙江千麦司法鉴定中心**（新联）所司法鉴定意见书根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）作出鉴定意见：***因外伤致左胫骨远端粉碎性骨折，目前遗留左踝关节创伤性关节炎并左踝关节活动功能轻度障碍，评定为职工工伤八级伤残；***伤残程度系本次外伤完全作用。 2022年11月18日，***与***就***赔偿事宜签订赔偿协议：扣除***已支付的费用外，***还应赔偿***各项费用共计233000元；因本项目建设单位已购买相关保险，所有的保险理赔款归***所有。***确认已收到***支付的上述赔偿款。 一审法院认为，本案系保险合同纠纷。海泰公司与平安公司签订的保险合同系双方真实意思表示，各方应按合同约定行使权利、履行义务。***作为海泰公司的工作人员，在保险单载明的场所内从事施工活动造成人身损害，且事故发生于保险期限内，故平安公司应按保险合同的约定承担赔偿金责任；现因***与***就事故赔偿签订协议，且***已按协议赔付了相应款项，海泰公司和***亦同意将保险权益转让给***，因此***作为原告提起诉讼主体适格。依据保单约定的意外伤残赔偿金和***的伤残等级，残疾赔偿金为180000元（1200000元×15％）。保单特别约定，医疗费应每次免赔500元后100％赔付，故对***主张的医疗费，以55299.39元为限予以支持；以上共计235299.39元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十五条之规定，判决：一、平安公司于判决生效之日起七日内支付***保险理赔款235299.39元；二、驳回***其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2426元，由***负担26元，平安公司负担2400元（收款单位：**市南湖区财政局非税收入财政结算户，收款银行：中国农业银行**南湖支行，账号：×××），于判决生效之日起七日内交纳，逾期交纳移送执行。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。 ***提交证据如下：***出具的情况说明1份、浙江恒瑞工程咨询服务有限公司（简称恒瑞公司）的企业信息打印件2页，以证明***已经第一时间报案，但由于平安公司的内部流程原因导致案涉事故未被登记于报案系统中。 平安公司对情况说明的真实性、合法性、关联性均有异议，平安公司从未要求业务合作单位对于已发生的保险事故不录入相关系统，而且海泰公司既未提交***的身份证，***也未到庭接受询问；对企业信息的真实性无异议，但对其关联性、证明目的有异议，从恒瑞公司的经营范围中无法看出涉及保险买卖相关情况。海泰公司对***提交的证据均无异议。***未到庭发表质证意见。 平安公司、海泰公司、***未提交证据。 本院认证意见如下：***提交的情况说明，实质系证人证言，在***未出庭作证的情况下，该情况说明的真实性难以确认，不予认定；***提交的企业信息，其中载明的恒瑞公司经营范围并不包括保险相关业务，故该证据与本案的关联性难以确认，不予认定。 本院二审经审理查明的事实与一审查明的事实一致。 本院认为，本案争议焦点如下：一、平安公司是否须就案涉事故承担理赔责任；二、一审判决确定的理赔金额是否正确。 关于争议焦点一。海泰公司在平安公司处投保了平安建筑工程团体意外伤害险，约定凡在保险合同约定的建筑工程施工现场（即案涉项目工地）从事管理和作业并与施工企业建立合法劳动关系的年龄在16周岁至65周岁的人员均可作为被保险人。***与海泰公司于2019年8月1日签订劳动合同，约定***在案涉项目工地从事粉饰工岗位工作，现***于2019年10月3日在案涉项目工地作业时摔伤致残，年龄又符合合同要求，故***应为符合案涉保险合同约定的被保险人，一审判决要求平安公司对案涉事故承担理赔责任，并无不当。平安公司认为案涉事故报案时间在2022年，距事发时已有三年，故案涉事故可能为虚假，但海泰公司、***、***关于案涉事故的**一致，且能与***的病历材料相印证，平安公司并未提交有效证据来证明其主张，现仅凭报案时间的延误来认定案涉事故为虚假，依据并不充分，本院不予采纳。平安公司还认为***事发时属于高空作业，但无高空作业证，又无安全措施，属于违法违规上岗，平安公司不应赔偿，但案涉保险合同并未约定在上述情况下，平安公司可以不予承担理赔责任，反而还约定了被保险人进行特种作业时遭受意外伤害事故，理赔时无须提供特种作业证书，因此平安公司的该意见，缺乏合同依据，本院不予采信。 关于争议焦点二。赔偿协议所涉的赔偿金额虽然仅为233000元，但赔偿协议第一项也明确载明该233000元是扣除***已支付费用外的金额，***一审**在赔偿协议签订之前，***已垫付大量医疗费用，该**可与其金额合计为五万多元的医疗费发票的开具时间（均产生于赔偿协议签订之前）相印证，因此一审判决确定的赔偿金额235299.9元并未超过***实际支出的赔偿金额，平安公司要求赔偿金额不高于233000元，缺乏事实依据，本院不予采信。 外购药7718.96元可与***就诊的海宁市人民医院补开的处方笺相印证，平安公司虽有异议，但并未提交相应反证，一审判决予以支持，并无不当。 综上，平安公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4830元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司**中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长宁建龙 审判员** 审判员** 二○二三年十月二十五日 书记员***