某某、中国人民人寿保险股份有限公司朝阳中心支公司等人身保险合同纠纷民事一审民事判决书

朝阳市双塔区人民法院

民 事 判 决 书

（2021）辽1302民初4775号

原告：***，男，1967年2月9日出生，汉族，无职业，住朝阳市龙城区。

委托诉讼代理人：翟永芝，辽宁帅旗律师事务所律师。

被告：中国人民人寿保险股份有限公司朝阳中心支公司，住所地朝阳市双塔区竹林路三段55号38AC号一层西侧第八间第十一间商业网点、三层，统一社会信用代码91211300670478919X。

法定代表人：王彩静，总经理。

委托诉讼代理人：李秀娟，女，1971年11月11日出生，汉族，该公司员工，住海南省海口市琼山区。

委托诉讼代理人：张一明，辽宁恒生律师事务所律师。

被告：辽宁华新建设集团有限公司，住所地朝阳市朝阳县柳城街道腰而营子村，统一社会信用代码91211321736723308A。

法定代表人：石兆臣。

委托诉讼代理人：周万明，辽宁三燕律师事务所律师。

原告***与被告中国人民人寿保险股份有限公司朝阳中心支公司（以下简称中国人寿公司）、辽宁华新建设集团有限公司（以下简称华新公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年12月15日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告***的委托诉讼代理人翟永芝，被告中国人寿公司的委托诉讼代理人李秀娟和张一明，被告华新公司的委托诉讼代理人周万明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告***向本院提出诉讼请求：1、判决被告中国人民人寿保险股份有限公司朝阳中心支公司给付原告保险赔偿金46万元（其中伤残43万元、医疗费3万元）；2、诉讼费用和鉴定费用由二被告承担。事实与理由：被告华新公司与被告中国人寿公司签订《建筑施工人员团体意外伤害保险单》，保险单约定保险金额为保险金额为43万元、医疗费3万元。原告系建筑工人，工种为木工，原告到被告华新公司承建的朝阳县龙山街四段居然一品项目建设工程工地工作。2020年5月18日下午2时左右，原告在此工地施工时被吊装的模板天吊打倒，导致原告从5米高的楼体上摔落地上，原告受伤后，被杨海明和孟宪威送到朝阳市第二医院救治，经医院诊断为胸部脊髓损伤、胸椎骨折、腰椎骨折、胸椎横突骨折、腰骶横突骨折、腰部损伤、血气胸、胸腔积液、肋骨多次骨折、下肢静脉肌间血栓形成等伤情。经过治疗原告于2020年7月8日出院，出院后又到中医院住院进行康复治疗。原告与被告华新公司提供劳务者受害责任纠纷案件中，朝阳市中级人民法院委托朝阳营州司法鉴定所对原告的伤残程度进行鉴定，鉴定意见为一级、九级、十级伤残。原告认为伤害事故发生在保险期间属于保险事故被告中国人寿公司应承担给付保险金的赔偿责任，所以，原告依法提起诉讼，请贵院依法判决，支持原告的合法权益。

被告中国人寿公司辩称，因华新公司与***之间不存在劳动或劳务关系。依据保险法的规定，华新建筑对***不存在可保的利益，没有资格投保，按保险法的规定华新公司对***的投保是无效的，***不能基于该保险合同请求保险公司给付保险金。原告没有提供保险合同认可的医院发生的治疗费的收据，我司不应当承担医疗费的保险责任。原告起诉状中所述的保险合同信息与实际情况不符。此外，原告在意外伤害事件发生后，原告至今未按照保险合同约定向被告提交保险金支付申请及提供相关证明材料，故被告有权以目前尚无法判断该事故的性质、原因、伤害程度等情况为由拒绝支付保险金；针对原告主张的伤残保险金，朝阳营州司法鉴定所并非被告认可的鉴定机构，且该鉴定所并未以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为鉴定标准，故被告对鉴定所出具的鉴定报告不予认可。综上，被告依据保险合同约定不应承担保险责任，请求驳回原告对被告的全部诉求。

被告华新公司辩称，我公司与***之间不存在劳动合同关系和劳务关系，因此不是案涉伤残事故的责任主体；案涉工程实际施工人是王文宇，王文宇是案涉伤残事故的责任主体，其中的保险费是他个人支付的，原告住院期间的医疗费也是由其他个人支付，整个医疗票据的原件在王文宇个人手中，因此本案应当追加王文宇为本案的被告；我方投保合同是合法有效的，尽管我方与原告不存在着劳务关系，但是原告毕竟在我方的工地施工发生的事故，因此我方的保险受益人应当是王文宇，因此王文宇工地的发生的伤亡事故造成损失，应当由保险公司予以负责偿付。

本院经审理认定事实如下：2020年4月30日，被告华新公司就居然壹品工程1、2、3号楼在被告中国人寿公司为包括原告***在内的100名工人投保了团体保险，施工日期自2019年10月5日至2021年6月30日。投保险种及保险责任分别约定，人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（新标准版）-身故金，43万/人、人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（新标准版）-伤残金，43万/人、附加建筑工程团体意外伤害医疗保险（A款），3万/人，总保费16,680元，趸交。一级伤残等级对应的给付比例为100%。

另查明，原告系建筑工人，工种为木工。2020年5月18日，原告在居然壹品工程工地工作时被吊装的模板天吊打倒摔下受伤。原告被送往朝阳市第二医院治疗，被诊断为胸部脊髓损伤、胸椎骨折、腰椎骨折、胸椎横突骨折、腰骶横突骨折、胸部损伤、血气胸、胸腔积液、肋骨多次骨折、下肢静脉肌间血栓形成。至同年7月8日出院，实际住院51天。出院后原告又到中医院住院治疗，为此支付医疗费183,773.52元。

再查明，原告于2021年1月20日，曾以提供劳务者受害责任纠纷将被告华新公司诉至朝阳县人民法院，在此案审理过程中，该院通过辽宁省朝阳市中级人民法院委托朝阳营州司法鉴定所对***的伤残程度、后续治疗费、营养期、护理期、护理依赖程度进行鉴定，2021年4月25日，该所作出法医临床司法鉴定[2021]医鉴字第132号司法鉴定意见书，鉴定意见：***胸脊髓损伤(Franke1A级)，现遗有双下肢瘫：双下肢僵硬状，不能随意活动，肌力0级，且大小便不能自行控制，属于I(一)级伤残。其双侧多发肋骨骨折，属于九(9)级伤残。其胸10-12、腰2左侧横突骨折、腰1双侧横突骨折，属于X(十)级伤残。需后续治疗费为人民币一万(10000)元。需要全部护理依赖。其营养期、护理期均为伤后24个月。

以上事实，有照片、朝阳市第二医院病案、朝阳营州司法鉴定所司法鉴定意见书、（2021）辽1321民初340号民事裁定书、中国人寿保险股份有限公司团体保险投保单及当事人陈述载卷为凭，经当庭质证、辩证和本院审查，具有证明效力，本院予以采信。

本院认为，华新公司与被告中国人寿公司签订的建筑工程团体保险合同合法有效。原告作为华新公司施工人员在保险合同约定的期限内、在指定施工区域工作中发生意外伤残，被告中国人寿公司应予理赔。

本案争议的焦点为关于被告中国人寿公司抗辩合同约定的《人身保险伤残评定标准(行业标准)》能否适用于本案理赔问题及关于保险公司认可医院的保险条款是否生效问题。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”本案中被告中国人寿公司未向本院提交过保险合同，且其提供的证据不能证明向投保人说明过保险合同及保险条款。虽然被告提供了所投保险的投保单，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”具体到本案，保单的保险责任、保险免责条款及公司认可医院条款均属格式条款，被告中国人寿公司未提供证据证明保险合同上对相关字体进行加黑、加粗处理，也未提供相关的书面声明及投保人签字承诺，表明保险人已经向投保人进行了明示，并履行必要的提示说明义务，因此，该部分保险条款不发生效力。同时，为进一步规范人体损伤致残程度鉴定,最高法院、最高检察院、公安部等两院三部联合发布了《人体损伤致残程度分级》公告,并规定自2017年1月1日起,司法鉴定机构和司法鉴定人进行人体损伤致残程度鉴定统一适用该标准。本案中,中国人寿公司作为提供格式保险合同相对方,在《人体损伤致残程度分级》发布后,并未就生效期间该保险合同人体损伤鉴定标准事项与投保人协商,亦未履行相应告知义务,导致双方对保险条款中关于人体损伤鉴定标准产生了两种理解意见。而根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保人和受益人的解释。”故本案人体损伤鉴定应当适用《人体损伤致残程度分级》标准,且对于原告的伤残等级已经过朝阳县人民法院委托的鉴定机构依此标准鉴定构成保险事故中的一级伤残，原告亦分别在朝阳市第二医院及中医院住院治疗，被告中国人寿公司应按伤残等级及在医疗费限额内进行赔付。故对原告诉请被告中国人寿公司赔付保险金46万元（其中伤残金43万元、医疗费3万元）的诉讼请求，本院予以支持。对被告中国人寿公司认为应当按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为鉴定标准及不承医疗费的抗辩理由，本院不予采纳。

依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第十九条、第二十三条、第三十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、第一百四十五条之规定，判决如下：

一、被告中国人民人寿保险股份有限公司朝阳中心支公司自本判决生效之日起10日内给付原告***保险金赔偿金46万元；

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

二、驳回原告***的其他诉讼请求。

案件受理费8,200元，原告***已预交，由被告中国人民人寿保险股份有限公司朝阳中心支公司负担，于本判决生效之日起七日内向朝阳市双塔区人民法院缴纳8,200元，逾期未予缴纳依法强制执行。应予退还原告***8,200元。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于辽宁省朝阳市中级人民法院。

审　判　长　　杨春玲

人民陪审员　　王艳红

人民陪审员　　张丽静

二〇二二年八月二十六日

书　记　员　　杜　静