中国平安财产保险股份有限公司北京分公司、某某等保险纠纷民事二审民事判决书

江苏省南通市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）苏06民终4169号

上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区金融大街23号15层。

负责人：王兵，该公司总经理。

委托诉讼代理人：冯君妍，上海兰迪律师事务所律师。

委托诉讼代理人：马佳，上海兰迪律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：***，男，1950年6月30日生，住江苏省如皋市。

被上诉人（原审原告）：吴某，女，1952年9月16日生，住江苏省如皋市。

被上诉人（原审原告）：蔡某乙，男，2008年8月16日生，住江苏省如皋市。

被上诉人（原审原告）：王某，女，1983年9月17日生，住江苏省如皋市。

四被上诉人共同委托代理人：张亚泉，上海金显律师事务所律师。

原审第三人：南通九茂机电设备有限公司，住所地江苏省如皋市九华镇江平路88号。

法定代表人：赵锦峰，该公司执行董事。

委托诉讼代理人：王亚飞，北京市炜衡（南通）律师事务所律师。

上诉人中国平安财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安保险北京分公司）因与被上诉人***、吴某、蔡某乙、王某，原审第三人南通九茂机电设备有限公司（以下简称九茂公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省如皋市人民法院（2021）苏0682民初870号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

平安保险北京分公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的一审诉讼请求或将本案发回重审。事实和理由:1.一审法院认定王某将80万元退还给九茂公司有误。2020年7月2日，九茂公司与王某签署赔偿协议书，由九茂公司赔偿80万元，后九茂公司将80万元汇至王某的银行账户。根据王某和九茂公司的陈述以及王某所提供的证据，不能证明王某已经将80万元退还给了九茂公司。九茂公司向保险公司理赔已经遭拒，王某身为死者家属没有理由冒风险将80万元退还。王某陈述是通过现金方式退还的，结合王某陈述的蔡某丙与九茂公司股东有亲属关系，有理由怀疑双方串通骗保。2.蔡某丙不属于工伤。《工伤保险条例》第十五条第一项规定，职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。蔡某丙并不符合这一条规定。首先，根据北京院前病案记录（二），蔡某丙发病是在2019年7月15日05：27左右，当时在宾馆里，不是工作时间、工作岗位。其次，蔡某丙超过了48小时死亡。一审法院认为48小时的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间。从该病案记录可以看出，蔡某丙已被诊断为脑血管疾病，且在2019年7月15日06：20用药甘油果糖氯化钠注射液，此药用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内压增高、脑水肿等症。医疗机构即120急救中心，初次诊断脑血管疾病，时间为2019年7月15日06：20之前，并且已经用药。因此蔡某丙超过48小时死亡不属于工伤。鉴于被上诉人隐瞒了上述重要事实，请求向人社局调查认定工伤的有关情况，以查明本案事实。3.一审法院适用保险法第六十五条错误。目前只有机动车交通事故责任纠纷，根据《道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，可以在商业三者险范围内突破合同相对性原则，直接主张保险公司承担赔偿责任。案涉保险合同中无相关约定，不能适用保险法第六十五条第一款。本案不具备保险法司法解释（四）第十四条规定的情形，被保险人应负的赔偿责任并不确定，也不能适用保险法第六十五条第二款。各被上诉人不具有主体资格，本案涉及两个法律关系，不应在一个案件中审理。4.本案审理中，平安保险北京分公司主张，一审判决的法律费用不应当支持。根据保险合同，被保险人因保险事故而应支付的仲裁或诉讼费用，由保险人按照保险合同的约定负责赔偿。也就是说，法律费用是被保险人九茂公司产生的费用由保险人依据保险合同进行理赔，不是被上诉人可以向保险公司来主张的费用。

***、吴某、蔡某乙、王某辩称，1.在蔡某丙死亡后，已经根据保险公司的要求配合理赔，从工伤认定到与九茂公司签订赔偿协议均是保险公司要求的，但被上诉人将全部材料提交给上诉人后，上诉人无正当理由拒赔。九茂公司将诉权转让给被上诉人后，被上诉人才将80万元退给九茂公司。2.《工伤保险条例》第十五条规定的48小时抢救无效死亡的起算点应当是医疗机构诊断的时间，而上诉人对该条的理解是发病时间，根据常理来看，一个人发病死亡是有病理基础的，病理基础的长短是无法确定的,有的很长，有的很短，用一个不具体不确定的因素来理解法律，法律显然是错误的。如皋市人力资源和社会保障局对蔡某丙的死亡进行了工伤认定，该工伤认定是法定权威部门作出的认定，而上诉人内部认定不属于工伤，不属于工伤的鉴定部门是没有法律依据的。3.一审法院适用保险法第六十五条正确，上诉人的相关上诉理由不成立。4.上诉人滥用上诉权利导致被上诉人聘请律师支出的律师费，根据九茂公司与上诉人签订的保险合同约定，法律费用为25万元，而一审法院支持了10万元，所以请求对法律费用部分予以增加5万元。法律费用应包含诉讼费、律师费等与诉讼有关的费用，现在被保险人九茂公司已经将诉权转让给被上诉人，该法律费用属于合同约定的同种性质的费用。5.上诉人曲解法律、拒赔、以及上诉等行为，违反了最大诚信原则，请求法院向相关部门提出司法建议进行处罚。综上，一审法院认定事实和适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。

九茂公司述称，1.王某已经将80万元退还给九茂公司，王某已经提供了相关证据，九茂公司也确实收到了该笔款项。2.蔡某丙是否属于工伤应当由相关部门依法进行认定，本案中如皋市人力资源社会保障局已经作出了工伤认定，上诉人认为不属于工伤没有事实和法律依据。3.对一审法院适用保险法第六十五条规定认定被上诉人是适格主体没有异议，同意上诉人将理赔款直接给被上诉人。4.法律费用本身跟理赔款性质是一致的，至于费用是多少，由法院认定。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。

***、吴某、蔡某乙、王某向一审法院提出诉讼请求：判令平安保险北京分公司给付***、吴某、蔡某乙、王某工伤死亡赔偿款80万元，法律费用10万元，医疗费用11万元。庭审中，***、吴某、蔡某乙、王某变更诉讼请求中的医疗费用为102235.06元。

一审法院认定事实：2019年2月，九茂公司在平安保险北京分公司处投保雇主责任保险一份，被保险人为九茂公司，被保险人雇员共283人，蔡某丙系其中之一，合同约定每次事故每人赔偿限额为50万元，每次事故每人医疗费用赔偿限额为10万，法律费用赔偿限额为25万元，每次事故及累计责任限额为每人责任限额*被保险人雇员人数，费率300元/人/年。保险期间为2019年2月27日零时起至2020年2月26日24时止。保险人对每位雇员医疗费用的赔偿金额不超过每人医疗费用的责任限额，且在每人责任限额以内计算赔偿。保险人对每位雇员的赔偿金额不得超过每人责任限额，且在累计责任限额之内进行赔偿。保险人对法律费用的赔偿金额不超过每次事故及累计法律费用责任限额，且在累计限额之外进行赔偿。后，经九茂公司申请，平安保险北京分公司出具批单，载明：“经投保人申请，本公司同意将上述保险单自2019年2月27日零时起进行如下变更：（1）原方案：每次事故每人赔偿限额50万，每次事故每人医疗费用赔偿限额10万，法律费用赔偿限额25万；批改为：每次事故每人赔偿限额80万，每次事故每人医疗费用赔偿限额11万，法律费用赔偿限额40万。（2）原保费：300元/人/年，首批人数283人批改为：450元/人/年，批加保费150元/人/年*283人=42450元综上所述，由此需增收保费人民币42450元。除本条规定外，本保险单所载其他条件不变”。

平安雇主责任保险条款保险责任第三条约定：在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）死亡赔偿金按保险合同约定的每人死亡伤残赔偿限额赔偿死亡赔偿金。……（三）医疗费用保险人负责赔偿实际支出的按照就诊地社区医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用。如果已从其他途径获得补偿的，保险人只承担就诊社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用剩余部分的保险责任。除紧急抢救外，受伤雇员均应在符合本条款释义的医疗就诊。……第四条保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用(以下简称“法律费用”)，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。

2019年7月15日凌晨，蔡某丙突发疾病，王某于05：47拨打120急救电话。急救车辆送蔡某丙至首都医科大学宣武医院。北京院前病案记录(二)中载明“来电时间：2019-07-1505：47接令时间：2019-07-1505：49出发时间：2019-07-1505：49到现场时间：2019-07-1506：06离开现场时间：2019-07-1506：20到目的地时间：2019-07-1506：25完成任务时间：2019-07-1506：58患者姓名：蔡某丙送达地址/送达医院：首都医科大学宣武医院病史提供者：配偶现病史：患者20分钟前突发意识不清，呼之不应、鼾式呼吸、大小便失禁……”。同日，首都医科大学宣武医院出具北京市医疗保险转诊单，诊断为：脑疝、脑出血、脑室出血、高血压危象转诊医院名称：北京朝阳急诊抢救中心转诊转院原因：及时手术。

2019年7月17日，北京朝阳急诊抢救中心出具出院诊断证明，载明蔡某丙于2019年7月15日09：45入院，于2019年7月17日06：35分死亡，死亡原因为自发性脑出血。同日，北京朝阳急诊抢救中心出具居民死亡医学证明(推断)书一份。

2019年7月18日，九茂公司向平安保险北京分公司报险并申请理赔。平安保险北京分公司向九茂公司出具拒赔通知书一份，载明：“该案员工蔡某丙×××于天津开会后，携一家三人于北京民宿住宿期间，突发疾病经抢救无效死亡，因此本案不在约定责任范围，故不属于该保单保险责任”。

2019年9月3日，如皋市吴窑派出所出具户口注销证明一份，载明蔡某丙因死亡注销常住户口，死亡原因：各种疾病死亡。

2019年12月24日，王某向如皋市人力资源和社会保障局提交工伤认定申请材料。2020年1月6日，如皋市人力资源和社会保障局以未查到蔡某丙参加工伤保险的信息，应在生产经营地进行工伤认定为由，出具不予受理工伤认定通知书一份，决定不予受理。

2020年3月3日，王某向北京市朝阳区人力资源和社会保障局申请工伤认定，该局于2020年3月6日出具不予受理决定书一份，载明蔡某丙系九茂公司安全员，其虽系因公在北京出差期间自发性脑出血死亡，但九茂公司注册地在如皋，北京无生产经营地，故九茂公司不属于其行政区域内的用人单位，决定不予受理。后王某不服，向北京市朝阳区人民政府申请复议。

2020年4月2日，王某将如皋市人力资源和社会保障局诉至南通经济技术开发区人民法院，该院以（2020）苏0691行初234号案件立案。

2020年4月10日，王某再次向如皋市人力资源和社会保障局申请认定工伤，该局于2020年6月9日出具认定工伤决定书一份，内载：“蔡某丙系用人单位安全员，2019年7月15日，蔡某丙因公在北京出差期间突发疾病，经抢救无效于2019年7月17日死亡。蔡某丙受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十五条第一项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定工伤”。

2020年11月19日，泛华保险公估股份有限公司北京分公司出具公估报告一份，载明2019年7月30日接受平安保险北京分公司的委托对案涉事故真实性、劳务关系、死亡原因、死者工作内容等事项进行材料收集并公估，公估结论为：蔡某丙与九茂公司劳务关系属实、蔡某丙因自发性脑出血后经抢救无效死亡属实、蔡某丙系2019年7月15日5时47分左右发病、发病死亡超过48小时且发病时间为周末凌晨非工作时间，故不属于保险责任。

另查，***与吴某共育有一子蔡某丙，蔡某丙与王某系夫妻关系，二人共育有一子蔡某乙(未成年)。

2020年7月2日，九茂公司与王某（接受***、吴某、蔡某乙的委托）曾签署赔偿协议书，由九茂公司赔偿***、吴某、蔡某乙、王某80万元，后九茂公司分三笔将80万元汇至王某的银行账户。因九茂公司向平安保险北京分公司申请理赔遭拒，王某分笔将该80万元取出并退还九茂公司。

再查，因案涉保险纠纷，***、吴某、蔡某乙、王某与上海金显律师事务所签署了法律服务合同，并进行了10万元的转账支付，上海金显律师事务所亦出具了发票。

2021年1月18日，***、吴某、蔡某乙、王某诉至一审法院，要求平安保险北京分公司给付死亡赔偿款80万元，法律费用10万元、医疗费用102235.06元。

庭审中，九茂公司陈述其要求平安保险北京分公司依据案涉保险直接将理赔款支付给***、吴某、蔡某乙、王某，并对***、吴某、蔡某乙、王某主张的死亡赔偿金80万元无异。

一审法院认为，双方对九茂公司在平安保险北京分公司处投保有雇主责任险、蔡某丙系九茂公司员工(在被保险人雇员清单中)、蔡某丙在保险期间内因自发性脑出血经抢救无效死亡的事实均无异议。本案的争议焦点为：一、***、吴某、蔡某乙、王某是否具有主体资格?二、案涉事故是否属于保险理赔范围?三、如果属于理赔范围，***、吴某、蔡某乙、王某主张的各项费用应如何计算?

关于第一个争议焦点：***、吴某、蔡某乙、王某是否具有主体资格?

一审法院认为，根据《保险法》第六十五条之规定，保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依据法律的规定或合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。结合本案，九茂公司与平安保险北京分公司签订保险合同是双方的真实意思表示，合法有效，对双方具有约束力。九茂公司作为被保险人，其未履行赔偿义务，要求保险公司根据保险合同的约定直接将保险金理赔给其员工蔡某丙的第一顺位继承人即***、吴某、蔡某乙、王某，符合法律规定，并无不当。故***、吴某、蔡某乙、王某主体适格。

关于第二个争议焦点：案涉事故是否属于保险理赔范围?

一审法院认为，《工伤保险条例》第十四条规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的……(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的。第十五条第一款第一项规定，职工有下列情形之一的，视同工伤：(一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。劳动和社会保障部《关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的意见》（劳社部函[2004]256号）中明确：“48小时的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间”。现平安保险北京分公司提供北京院前病案记录(二)及公估报告，并依据上面记载的第一通拨打120时间2019年7月15日凌晨05：27分来作为突发疾病的起算时间，而非依据医疗机构的初次诊断时间，故其关于超过48小时的抗辩，不符合法律规定，不予采纳。相反，***、吴某、蔡某乙、王某提供的认定工伤决定书，足以证明蔡某丙的死亡属于工伤。结合保险条款第三条的约定：在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。故，案涉工伤事故应属于保险理赔范围。

关于争议焦点三：如果属于理赔范围，***、吴某、蔡某乙、王某主张的各项费用应如何计算?

一审法院认为，关于死亡赔偿金80万元，根据保险合同约定，每次事故每人赔偿限额80万，九茂公司亦认可按照80万元进行理赔，结合死者蔡某丙死亡时不到40岁，即使按照工伤死亡赔偿标准，该主张的金额亦合理，故对***、吴某、蔡某乙、王某的该主张，依法予以支持。关于法律费用10万元，保险合同第四条约定，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用(以下简称“法律费用”)，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。本案中***、吴某、蔡某乙、王某提供了其与上海金显律师事务所签署的法律服务合同及发票、转账凭证，能证明因案涉保险纠纷发生法律费用10万元。在九茂公司要求平安保险北京分公司依据保险合同约定直接向***、吴某、蔡某乙、王某理赔的情况下，平安保险北京分公司应当按照保险合同约定将法律费用直接向***、吴某、蔡某乙、王某理赔。平安保险北京分公司辩称10万元明显超出上海律师收费标准，但根据该标准第四条收费说明第四项可知，重大、疑难、复杂诉讼案件经律师事务所与委托人协商一致，可以在规定标准5倍以内(含5倍)协商确定收费标准。***、吴某、蔡某乙、王某与其代理人所在律师事务所经过协商，同意适用该收费标准确定法律费用为10万元，并不违反法律规定，依法予以支持。

关于医疗费用102235.06元，因保险合同中明确约定医疗费用保险人对每位雇员医疗费用的赔偿金额不超过每人医疗费用的责任限额，且在每人责任限额以内计算赔偿。故该医疗费用应计算在80万元限额内，在一审法院已支持死亡赔偿金80万元的情况下，对该医疗费用不再支持。

综上，一审法院依法支持保险公司赔偿***、吴某、蔡某乙、王某保险金90万元(死亡赔偿金80万元、法律费用10万元)。

据此，依照《中华人民共和国保险法》第六十五条、第四十二条之规定，判决：一、平安保险北京分公司于判决生效后十日内给付***、吴某、蔡某乙、王某保险金90万元。二、驳回***、吴某、蔡某乙、王某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13890元，由平安保险北京分公司负担。

本院经审理查明，二审中，王某称，本案中九茂公司汇入其银行账户的三笔合计80万元，实际是九茂公司向其汇款后取出还给九茂公司再汇款进行的走账，因为九茂公司说保险公司要九茂公司先赔偿然后保险才有的赔，因为大家都是认识的，所以其就答应了这种操作方法。除上述事实之外，一审法院查明的其他基本事实属实，本院予以确认。

二审中，本案争议焦点为：被上诉人是否将80万元退还给九茂公司？一审法院认为蔡某丙属于工伤符合保险理赔条件是否正确？被上诉人是否有权利提起诉讼？被上诉人在本案中主张的法律费用应当如何处理？

本院认为，案涉保险条款第三条约定，在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。工伤认定系相关单位的法定职责，如皋市人力资源和社会保障局已经出具工伤认定书认定本案事故属于工伤，而双方对九茂公司在平安保险北京分公司处投保有雇主责任险、蔡某丙系九茂公司员工在雇员名单中等没有异议，因此，一审法院认定本案符合案涉保险理赔条件并无不当。

《中华人民共和国保险法》第六十五条规定：“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”本案系雇主责任保险，属于责任险范畴，根据上述规定，***、吴某、蔡某乙、王某有权作为原告起诉要求保险公司向其支付赔偿金。根据王某的陈述，九茂公司向其银行账户汇款的三笔款项实际是一笔款项前后汇款进行的走账，其未实际收到工伤赔款。从本案现有证据看，该说法具有一定的可能性，保险公司虽然不认可该事实，但是亦未提供充分证据反驳。而且，在平安保险北京分公司应当承担赔付责任的前提下，九茂公司亦同意将保险金直接支付给***、吴某、蔡某乙、王某，不损害保险公司的权益。因此，一审法院判决平安保险北京分公司向***、吴某、蔡某乙、王某支付80万元理赔款，并无不当。

案涉保险合同条款第四条约定，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。案涉雇主责任保险的被保险人是九茂公司，根据该条款，保险人所承担的是被保险人即九茂公司因为保险事故被提起仲裁或者诉讼而发生的应由其支付的诉讼费等费用，而本案中***、吴某、蔡某乙、王某主张的10万元是其委托诉讼代理人起诉平安保险北京分公司的律师费支出，两者非同一性质，不符合上述条款约定的情形，一审法院判决该10万元由平安保险北京分公司承担没有依据，本院难以支持。

综上所述，平安保险北京分公司的部分上诉请求成立，本院予以支持。一审判决认定事实有误，应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第二项之规定，判决如下：

一、撤销江苏省如皋市人民法院（2021)苏0682民初870号民事判决；

二、中国平安财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后十日内给付***、吴某、蔡某乙、王某保险金80万元；

三、驳回***、吴某、蔡某乙、王某的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费13890元，由中国平安财产保险股份有限公司北京分公司负担12347元，由***、吴某、蔡某乙、王某负担1543元。二审案件受理费13890元，由中国平安财产保险股份有限公司北京分公司负担12347元，由***、吴某、蔡某乙、王某负担1543元（限***、吴某、蔡某乙、王某于本判决书送达之日起10日内，按照本院提供的诉讼费用催缴通知书确定的银行账号缴纳）。

本判决为终审判决。

审判长　　韩兴娟

审判员　　张　敏

审判员　　王作杰

二〇二二年三月一日

书记员　　许笔砚