南***机电设备有限公司、中国平安财产保险股份有限公司北京分公司等保险纠纷民事一审民事判决书

江苏省如皋市人民法院 民 事 判 决 书 （2022）苏0682民初768号 原告：南***机电设备有限公司，住所地如皋市九华镇江平路88号。 法定代表人：***，执行董事。 委托诉讼代理人：***，北京市炜衡（南通）律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区金融大街23号15层。 负责人：**。 委托诉讼代理人：***，******事务所律师。 第三人：**根，男，1966年8月4日，汉族，住江西省南昌市南昌县。 原告南***机电设备有限公司（以下简称九茂公司）与被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安保险公司）、第三人**根保险合同纠纷一案，本院于2022年1月20日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告九茂公司的委托诉讼代理人***、被告平安保险公司的委托诉讼代理人***、第三人**根到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告九茂公司向本院提出诉讼请求：1、判令平安保险公司给***公司雇主责任险八级赔偿款360000元、误工费15900元、法律服务费20000元；2、本案的诉讼费用由平安保险公司承担。事实和理由：2020年10月11日，九茂公司雇员**根在江西省南昌市电信大楼科技楼负一楼施工作业时不慎被铁砸伤，致左胫腓骨粉碎性骨折、右腓骨骨折。后南昌市人力资源社会保障局对**根的本起事故，认定为工伤，并依法评定为八级伤残。**根在九茂公司担任电梯工期间，九茂公司在平安保险公司处为其购买了雇主责任险，保险条款约定：每次事故每人伤残赔偿限额为120万元，法律费用赔偿限额为50万元。***公司按保险合同条款，向雇员**根支付了八级赔偿款360000元、误工费15900元。***公司向平安保险公司索赔时被拒赔。 被告平安保险公司辩称，１、对**根受伤的事实以及伤情，平安保险公司无异议；2、九茂公司在平安保险公司投保每人责任限额120万元、每人误工费限额每人150元/天的雇主责任保险，但**根不符合条款中关于雇员的约定，因此对***公司主张的相关费用不予赔付；3、根据平安保险公司前期查勘，九茂公司向**根给付金额并未达到九茂公司主张的375900元，而是在给付375900元后又让**根向其公司员工***转账150000元作为惩罚金。对***公司主张的雇主责任险八级赔偿款360000元、误工费15900元的数额没有异议，即使要赔付也应当扣减150000元。关***公司主张的法律服务费20000元，对其提供的委托合同真实性无异议，但其提交的发票未加盖公章，亦未提交转账记录，是否真实发生法律服务费不清楚，故平安保险公司不予认可。 第三人**根辩称，其已收到九茂公司理赔的375900元，对九茂公司的诉讼请求、事实和理由均没有异议，把受伤的钱转给其时，***向其借款150000元周转，目前该款其还没有要求***偿还。 本案经审理认定事实如下：九茂公司成立于2013年3月11日，经营范围：机电设备、电梯、空调安装、销售、维修、改造、保养及相关技术咨询服务；管道安装工程专业承包、脚手架搭设作业分包等。 2020年2月28日，九茂公司在平安保险公司处投保雇主责任险一份，保单号：10120003900921848013，被保险人九茂公司，被保险人雇员：人（年满16周岁-65周岁，身体健康，各种用工形式的雇员），保险期间：2020年2月29日0时起至2021年2月28日24时止。雇主责任保险单第七条责任限额约定：每人责任限额120万元，每人医疗费限额12万元，每人误工费限额150元/天，每次事故及累计法律费用责任限额50万元。保险人对每位雇员医疗费用的赔偿金不得超过每人医疗费用的责任限额，且在每人责任限额以内计算赔偿。保险人对每位雇员的赔偿金不得超过每人责任限额，且在累计责任限额之内进行赔偿。保险人对法律费用的赔偿金额不超过每次事故及累计法律费用责任限额，且在累计责任限额之外进行赔偿。第十七条特别约定中第8.赔偿项目及标准特别约定为：“被保险人雇员发生保险责任范围内的事故，保险人按照以下约定负责赔偿：发生事故后，被保险人对雇员应当承担的经济赔偿责任，保险人依照以下约定负责赔偿：①本保险与工伤保险是并行关系，因保险事故导致被保险人雇员死亡或残疾的，被保险人可以选择向保险人或者工伤保险进行索赔。无论被保险人是否向工伤保险索赔，保险人负责对死亡赔偿金、残疾赔偿金在本保险合同约定的限额内进行赔偿。②对于死亡赔偿金，保险人依照每人责任限额赔偿。③对于残疾赔偿金，保险人依照下表确定的残疾赔偿比例乘以每人责任限额赔偿。其中表格中八级伤残每人责任限额的百分比30%。注：本表中所指伤残级别是参加国家标准GB/T16180-2014职工工伤与职业病致残程度鉴定中之标准制定。⑤对于被保险人的雇员暂时丧失工作能力而遭受的误工损失，保险人的赔偿标准为：被保险人的雇员定额150元/人×实际丧失工作能力天数。实际丧失工作能力天数以医生开具的休息建议单为准，包括节假日。误工费在伤残程度确定后停发，最长赔付天数365天。第10.雇员释义，本保险合同所称雇员，是指与被保险人签订劳动合同、聘用合同或存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限，接受被保险人给付的劳动报酬，且符合国家劳动法规定的合法劳动者，也包括退休返聘的人员、劳务派遣人员或兼职人员、短期工、临时工、季节工和徒工、实习生。”第十八条其他约定：“本保险合同中，特别约定的效力高于特别条款，特别条款的效力高于基本条款。” 平安雇主责任保险（A款）条款中保险责任第三条约定：“在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）死亡赔偿金……（二）伤残赔偿金，依据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡伤残赔偿限额及本条款附录约定的“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额。本合同项下的伤残等级对照国家发布的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）（以下称《伤残鉴定标准》）确定……（四）误工费用，被保险人雇员暂时丧失工作能力持续五天以上（不包括五天）的，经医院证明，对于超过五天期间的误工损失按当地最低月工资标准赔偿误工费用，赔偿公示为：当地最低月工资/30×（实际暂时丧失工作能力天数-5天），最长赔付天数为365天。该雇员在评定伤残等级后，本项赔偿责任终止。”该条款释义部分载明：“[雇员]是指与被保险人签订有劳动合同或存在事实劳动合同关系，接受被保险人给付薪金、工资中，年满十六周岁且不超过65周岁的人员及其他按国家规定审批的未满十六周岁的特殊人员，包括正式在册职工、短期工、临时工、季节工和徒工等。但因委托代理、行纪、居间等其他合同被保险人提供服务或工作的人员不属于本保险合同所称雇员。” 2020年3月30日，***公司申请，平安保险公司***公司签发批单一份，载明：“经投保人申请，本公司同意将上述保险单自2020年3月31日零时起进行如下变更：1.投保员工人数由644人变更为656人。2.保单的保险费由人民币640136.61元变更为人民币652136.61元。3.雇员总人数由644人变更为656人。4.修改部分记名投保人信息如下，新增记名投保人信息12名，更改记名投保人信息5名，不再承担保险责任的记名投保人信息0名，变更明细详见记名投保人变更明细。综上所述，由此需增收保费人民币12000元、除本条款规定外，本保险单所载其他条件不变。”记名投保变更明细中载明：新增**根，证件号码，职业类别为五类职业，岗位名称为电梯式，生效时间2020年3月31日。 2020年10月11日，**根在江西省南昌市电信大楼科技楼负一楼拆解水管时，不慎砸伤双脚导致左胫腓骨粉碎性骨折、右腓骨骨折。后，**根至江西省医结合医院住院治疗，2020年11月1日出院，出院诊断：中医诊断为骨折病，气滞血瘀证，**诊断为左胫腓骨粉碎性骨折，右腓骨骨折。2020年11月19日，该院出具疾病诊断证明书，建议：全休叁月。 2021年4月23日，江西神州***定中心受**根委托，对**根伤残等级进行鉴定。该鉴定中心依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残登记》GB/T16810-2014标准等进行检验，并于2021年4月27日作出江西神州[2021]临鉴字第0567号***定意见书，鉴定意见为**根的伤残等级为八级。 2021年9月27日，南昌市人力资料和社会保险局作出洪人社西湖区工伤认字（2021）第32号工伤认定决定书，载明**根的工作单位为九茂公司，人力资源和社会保障行政部门依据为“经调查，**根在这次事故中造成的伤害，按《工伤保险条例》第十四条第一款规定，系工伤，现予认定。” 另查，2021年5月24日，九茂公司分两次共向**根转账375900元，用途备注为理赔款。2021年5月25日，**根***公司出具收条一份，载明：“本人**根（身份证号码）今收到九茂公司的工伤八级伤残赔偿金（该费用包括一次性伤残赔偿金、一次性就业补助金、一次性医疗补助金、护理费、营养费、不包括医药费）叁拾陆万元（360000元）、停工留薪期工资壹万伍仟玖佰元（15900），以上合计375900元，以下两笔赔偿款***公司分两笔（200000、175900）汇入我账户。”同日，***向**根出具借条一份，载明：本人***因资金周转，向**根借款150000元。同日，**根从其名下账户向***账户转账150000元。 此后，九茂公司向平安保险公司申请理赔，平安保险公司委托北京中达信保险公估有限公司（以下简称中达信公司）对**根是否收到伤残赔偿、被保险人是否仅有平安雇主责任险一份保险、工伤认定及工作关系等事宜进行调查。 2021年6月17日，中达信公司向***调查时，*****：其系九茂公司的项目队长，九茂公司只有此一份保险等。 2021年6月18日，中达信公司向**根调查时，**根**：其在九茂公司施工队队长***手下做机电设备拆卸工，在***手下工作十余年，九茂公司、三菱电梯公司有拆卸的活就委托给***，***叫其到现场干活，其与九茂公司有劳动合同，九茂公司对其的赔偿除58000元、200000元、175900元外，后期还有90000元赔偿，在保险公司赔偿后，九茂公司再赔偿给其，其中国银行卡收到200000元后转账150000元，收款人系其儿子的朋友，资金用途不详。 2021年6月21日，中达信公司亦曾***公司法定代表人***调查时的录音摘录：**根转账150000元，九茂公司已经给付，至于**根转给谁是个人行为，出这个事，第二年保费上涨，这个相当于罚款等。 2021年6月29日，中达信公司向平安保险公司出具《调查报告》一份，其中载明：6月21日，核查员面见九茂公司法定代表人***，其表示***系其公司人员，150000元作为罚款，因**根受伤影响较大，出事后明年的保费必定上调，所以扣除150000元抵扣明年保费增加部分，***同时表示九茂公司在全国各省均有分公司，各区域公司如有工人受伤出事，均会扣减一定的赔偿金以递减保费的上涨，同时提醒工人主义生产安全问题。最终，中达信公司建议拒赔150000元处理。 2021年8月16日，平安保险公司作出拒赔通知书，载明：此次事故，经调查核实，伤者**根与被保险人九茂公司的劳动合同存在造假情况，**根从事的工作分属多家公司，无确切的工资发放凭证。违反了保单主险中对雇员的定义：[雇员]是与被保险人签订有劳动合同或存在事实劳动合同关系，接受被保险人给付薪金、工资，年满十六周岁且不超过65周岁的人员，故我司不承担相关的保险责任。 2022年1月20日，九茂公司诉至本院，要求判如所请。因案涉保险纠纷，九茂公司与北京市炜衡（南通）律师事务所签订委托代理合同，约定律师服务费为20000元，该所已开具20000元江苏增值税专用发票。 以上事实有病例单、入院记录、出院记录、工伤认定决定书、***定意见书、雇主责任保险单、批单、打款明细、收条、拒赔通知书、疾病诊断证明书、委托代理合同、增值税专用发票、借条、调查报告、录音资料及到庭当事人**等证据在卷佐证。 本案的争议点为：1、平安保险公司是否应***公司支付保险金；2、如需支付，平安保险公司抗辩要求扣除150000元能否成立。 本院认为，九茂公司在平安保险公司处投保雇主责任保险，双方间保险合同关系依法成立，合法有效，双方应按约履行。 关于争议焦点1，本院认为，平安保险公司应***公司支付保险金，平安保险公司抗辩拒赔不能成立。理由：第一，平安保险公司已将**根列为九茂公司的雇员之一。九茂公司向平安保险公司投保雇主责任险后，平安保险公司经审查同意后，于2020年3月30日***公司签发批单，其中“记名投保人变更明细”中明确记载有**根，即应认定**根符合案涉保险条款中关于雇员的释义。第二，工伤认定决定书已认定**根所发生的事故属于工伤。根据《工伤保险条例》第十八条规定，提出工伤认定申请应当提交下列材料：（一）工伤认定申请表；（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料……。关于**根于2020年10月11日发生的事故，已由南昌市人力资源和社会保障局经调查、审核后，依据《工伤保险条例》第十四条之规定认定属于**根在该事故中造成的伤害系工伤，平安保险公司应根据保险条款第三条之约定按约***公司支付保险金。现平安保险公司抗辩称**根不符合保险合同约定的雇员释义并抗辩拒赔，明显与事实不符，且与合同约定不符，本院不予采信。 关于争议焦点2，本院认为，平安保险公司抗辩要求扣除150000元，于法无据，本院不予采信。理由：第一，九茂公司已向**根支付375900元赔偿款。**根发生意外事故后，九茂公司作为雇主已于2021年5月24日向**根支付了伤残赔偿金360000元、误工费15900元，合计375900元。平安保险公司对九茂公司主张的上述两项数额不持异议，本院予以确认。第二，**根已确认其转账给***的150000元系借款。九茂公司向**根支付375900元后，**根作为该款的权利人有权支配其所有的款项，现**根已明确确认该款系其出借给***使用而非罚款，并且持有***出借的借条，即应认定**根与***之间系存在150000元的借款合同关系，出借人为**根、借款人为***。而平安保险公司基于**根收款后又转账给九茂公司法定代表人***的妻子***150000元，抗辩九茂公司并未实际交付150000元故而需要扣除的意见，与**根的到庭**、确认不相符，本院不予采信。 综上，平安保险公司应按约***公司支付保险金375900元。 关***公司主张的法律服务费20000元，双方在雇主责任险明确约定了法律服务费的负担，且九茂公司已提供相应的委托代理合同及发票予以佐证，故该费用平安保险公司应予支付。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第三十一条之规定，判决如下： 一、被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司于判决生效后十日内给付原告南***机电设备有限公司人民币375900元。 二、被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司于判决生效后十日内给付原告南***机电设备有限公司法律服务费20000元。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7240元，由被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时应按照本院提供的上诉案件诉讼费用交纳通知书确定的银行账号，向该院预交上诉案件受理费。 审　判　长　　池　锋 人民陪审员　　*** 人民陪审员　　左玉娟 二〇二二年七月十四日 法官　助理　　许　燕 书　记　员　　陈　雨