复星联合健康保险股份有限公司上海分公司与某某人身保险合同纠纷二审民事判决书

上海市金融法院 民事判决书 (2023)沪74民终757号 上诉人（原审被告）：复星联合健康保险股份有限公司上海分公司，营业场所上海市虹口区海伦路440号19层01、02、03、04、05、06单元，11层05、06单元。 负责人：***，总经理。 委托诉讼代理人：***，男，复星联合健康保险股份有限公司上海分公司工作人员。 被上诉人（原审原告）：***，男，1967年9月5日出生，汉族，住四川省巴中市巴州区。 委托诉讼代理人：***，浙江宇豪律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，浙江宇豪律师事务所律师。 原审第三人：上海崇明建设（集团）有限公司，住所地上海市崇明区城桥镇西门路799号101室。 法定代表人：***，执行董事。 委托诉讼代理人：***，上海高达律师事务所律师。 上诉人复星联合健康保险股份有限公司上海分公司（以下简称复星上海分公司）因与被上诉人***、原审第三人上海崇明建设（集团）有限公司（以下简称崇明建设公司）人身保险合同纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院（2022）沪0109民初15296号民事判决，向本院提起上诉。本院于2023年4月26日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。 复星上海分公司上诉请求：1.依法撤销上海市虹口区人民法院（2022）沪0109民初15296号民事判决，并依法改判驳回被上诉人***一审诉请，或发回重审。2.被上诉人***承担一、二审诉讼费。事实与理由：一审判决事实认定不清、证据不足，判决存在明显错误。一、本案案涉事故情况难以确定、证明资料缺失。1.案涉保险合同第3.2条“保险事故通知”明确约定：“投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生后10日内通知本公司。若投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。”第3.3.2条“意外伤残保险金申请须提供的证明和资料”明确约定如下：“（1）受益人有效身份证件；（2）本公司指定或认可的医疗机构或司法鉴定机构根据《评定标准》出具的伤残程度资料或伤残程度鉴定书；（3）公安等有权部门出具的意外证明；（4）所能提供的与确认事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。”2.***未及时报出险的事实已经一审法院确认，复星上海分公司亦未收到公安等有权部门出具的意外证明。***未及时报案导致复星上海分公司对本案事故的真实性和性质无法有效认定；复星上海分公司虽然认可伤残鉴定结论和医院的诊断治疗，但一审中***方出庭的三位证人并未见证事故发生全过程，***提供的相关资料无法证实其所受伤害系属保险合同约定的意外伤害保险事故造成，无法明确证明事故原因；***应承担举证不力和未及时报案的责任，诉求残疾保险金无依据。二、意外伤残理赔材料需要公安等有权部门出具的意外证明，***未提供。 ***辩称，不同意复星上海分公司全部上诉请求。案涉保险合同就保险事故通知有但书约定，约定“但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。”根据一审中三位证人出庭作证及原审第三人陈述，足以证明相关事故发生的性质、原因和损失程度，复星上海分公司对于事故情况的判断和认定不受影响，对***应当予以理赔。 原审第三人崇明建设公司述称，一审查明事实清楚，适用法律正确，不同意复星上海分公司的上诉请求。 ***向一审法院提出诉讼请求：判令复星上海分公司向***支付残疾保险金人民币（以下币种同）45万元。 一审法院认定事实如下：《复星联合健康保险股份有限公司保险单》载明，保险单号为Q31210000003682，投保人为原审第三人崇明建设公司，保险期间自2021年10月20日零时起至2021年12月19日二十四时止，被保险人人数为6人；险种包括复星联合团体意外伤害保险，对应总保额550万元；复星联合附加团体意外伤害医疗保险，对应总保额24万元。特别约定载明：1、团体意外伤害保险伤残等级参照国家标准《GB/T16180-2014职工工伤与职业病伤残程度》。4、被保险人/受益人：以被保险人名单记载的内容为准；5、意外险残疾赔付比例：。四级45%。《保障计划清单》载明：保障计划一项下，意外伤害保险金额100万元，意外医疗保险金额4万（免赔额200元，赔付比例80%）。《团体保险被保险人清单》包括***，对应保障计划一。 《复星联合团体意外伤害保险条款》载明：1.3投保范围投保人可以为其团体成员及成员配偶、子女向本公司投保本保险。2.3保险责任在本合同保险期间内，本公司对被保险人承担下列保险责任：。2.3.2意外伤残被保险人在保险期间内遭受意外，并自该意外发生之日起一百八十日内直接、完全因该意外造成《人身保险伤残评定标准》（JR/T0083-2013，《中国保监会关于发布行业标准的通知》（保监发〔2014〕6号）发布，以下简称《评定标准》）所列伤残项目的，按照《评定标准》所规定的伤残评定原则进行伤残评定，确定该伤残的伤残类别、伤残等级，本公司按照“本保险合同载明的该被保险人的保险金额×《评定标准》中与评定结果对应的给付比例”给付意外伤残保险金。保险合同中对“意外”的释义为：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，不包括无明确外来意外伤害导致的后果。3.2保险事故通知投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生后10日内通知本公司。若投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。3.3保险金申请受益人向本公司申请给付保险金时，应当填写保险金给付申请书，并以书面形式提交下列证明和资料。受益人因特殊原因不能提供下列证明和资料的，应当提供其他合法、有效的证明和资料。受益人未能提供有关证明和资料，导致本公司无法核实事故的性质、原因、损失程度的，本公司对无法核实部分不承担给付保险金的责任。3.3.2意外伤残保险金申请须提供的证明和资料：（1）受益人有效身份证件；（2）本公司指定或认可的医疗机构或司法鉴定机构根据《评定标准》出具的伤残程度资料或伤残程度鉴定书；（3）公安等有权部门出具的意外证明；（4）所能提供的与确认事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。 针对意外事故发生经过，***提供一份《***受伤情况说明》，记载如下：***于2021年12月11日下午16时25分左右在宁波市鄞州区XX镇XX村XX工地厂房一南侧，洒水坡浇筑混凝土施工过程中，由于挖机驾驶员未观察挖机周围环境，在没有鸣笛的情况下将挖机机身旋转并倒车，致使在挖机机身旁用铁锹铲地下混凝土的***脚压伤，当时工友大叫压到人了，让司机停下，由于挖机司机未采取果断措施，盲目倒车导致***腿被压断，造成了二次伤害。当时在场的人员作为见证人。后附事发现场照片一张。案外人单某、范某、潘某作为见证人在该情况说明上签字。 根据宁波市第六医院门诊病历所载，***于2021年12月11日17：24就诊，主诉“外伤致左下肢开放伤2小时”，现病史“2小时前于工地被铲车压伤致右大腿疼痛、左小腿及左足开放伤”。 2022年7月11日，***委托宁波诚和司法鉴定所对其伤残进行鉴定，该鉴定机构于2022年8月9日出具甬诚司鉴[2022]临鉴字第2659-1号《司法鉴定意见书》，载明依照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准第5.4.2.14条之规定，***因故致左下肢毁损伤，经截肢术治疗，目前遗留左下肢膝关节以上缺失（左髋关节活动轻度受限），评定其伤残等级为四级伤残。 一审法院另查明，原审第三人崇明建设公司系盛吉盛智能制造产业基地工程的承包人。 一审法院再查明，原审第三人崇明建设公司就***医疗费用向复星上海分公司申请理赔，复星上海分公司于2022年7月5日向崇明建设公司支付医疗保险金4万元。 一审中，经***申请，案外人潘某到庭作证。潘某陈述：崇明建设公司系事发工地的总包方。其为包工头，***是其所雇工人，在事发工地上做工。事发时其距现场五十米，听到有人喊叫跑过去发现***腿脚被挖机压伤。当场未报案，立即将***送医。 经***申请，案外人单某到庭作证。单某陈述：其系事发工地的安全员，事故发生时听到有人喊叫，过去看到挖机压伤***的腿，拍摄了事发现场的照片。《***受伤情况说明》中的签字属实。 经***申请，案外人范某到庭作证。范某陈述：其为事发工地的工人。事发当日四五点左右，工地上挖机倒退时压到***，有人大喊挖机压到人，挖机停了一下，后面又移动了，导致***腿被压伤。之后其帮忙送***到医院救治。《***受伤情况说明》中的签字属实。 一审中，复星上海分公司撤回对***伤情的鉴定申请，认可***按照《职工工伤与职业病致残等级》标准评定的四级伤残结论。 一审法院认为，本案争议焦点为：一、崇明建设公司作为投保人对***是否具有保险利益；二、***遭受意外事故受伤情况是否属实，***未及时报案或未提交公安机关证明是否影响保险理赔。 关于争议焦点一。复星上海分公司辩称，***与崇明建设公司不存在劳动关系，崇明建设公司在投保时对***不具有保险利益。一审法院认为，案涉保险合同并未将被保险人限定为必须与崇明建设公司具有劳动关系的人员。保险合同载明被保险人为包括***在内的六名人员，复星上海分公司事先未对被保险人名单进行审核，嗣后再主张被保险人应限制在与投保人具有劳动关系的劳动者范围内，缺乏依据。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。本案中，崇明建设公司系事发工地的总承包方，对包括***在内的现场施工人员具有法律上的积极利益或利害关系，即依法具有保险利益。综上，一审法院对复星上海分公司的辩称意见不予采纳。案涉保险合同合法有效，双方应予恪守。***在保单约定的保险期间发生意外事故，复星上海分公司理应按照保险合同约定进行赔付。 关于争议焦点二。复星上海分公司辩称***未能提供公安等相关部门的证明材料，不符合理赔条件，且事发后未及时向复星上海分公司报案，复星上海分公司对事故情况无法确认。一审法院认为，其一，根据保险条款约定，保险金申请人向保险人申请给付保险金时应当提交的材料包括公安等有权部门出具的意外证明。但该保险条款约定并非合同的生效条件，亦非免赔条款。若有其他证据能够证实被保险人出险情况，复星上海分公司仍应按照保险合同约定予以赔付。本案中，***虽无法提供公安等部门的证明材料，但***自述的事发经过与事发当日的门诊病历记载及三位证人出具的证人证言等可相印证，***遭受意外事故受伤一节可予认定。其二，根据保险条款约定，投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生后10日内通知复星上海分公司。***称在事发后曾向复星上海分公司报案，但未能提供相关证据，一审法院难以采信。***出险后未及时报案，确有不当。但前述条款同时约定，若未及时通知致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，复星上海分公司对无法确定的部分不承担给付保险金的责任。本案中，***虽未及时报案，但未造成事故情况难以查明的不利后果。故复星上海分公司无权据此免责。其三，根据已查明事实，复星上海分公司已于2022年7月5日就***案涉事故产生的医疗费用向崇明建设公司支付意外医疗保险金4万元，表明复星上海分公司至迟于崇明建设公司递交医疗保险金理赔申请时知晓案涉事故，而复星上海分公司予以理赔亦表明复星上海分公司对***遭受意外伤害一节不持异议。复星上海分公司在本案中对事故真实性提出异议，与前述行为相矛盾。综上，一审法院对复星上海分公司的辩称意见不予采纳，并认定***遭受意外伤害情况属实，***未提供公安证明资料或未及时报案，不影响保险理赔。 关于***伤残等级。一审中，复星上海分公司先是对***伤残程度提出异议，申请重新鉴定，后又撤回鉴定申请，一审法院予以准许。复星上海分公司现认可***构成四级伤残，一审法院予以确认。***根据意外伤害保险金额及四级伤残对应的赔付比例45%，请求复星上海分公司支付保险金45万元，符合合同约定，一审法院依法予以支持。综上全部，一审法院依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款规定，判决复星上海分公司于判决生效之日起十日内支付***保险金45万元。一审案件受理费8，050元，减半收取为4，025元，由复星上海分公司负担。 二审中，各方当事人均未提供新证据。 经审理查明，一审事实认定正确，本院依法予以确认。 本院另查明，***于2021年12月11日入宁波市第六医院接受治疗，12月29日出院，住院天数为18天，期间接受两次全麻麻醉手术。 本院认为，关于投保人、被保险人或受益人在保险事故发生后的通知义务，案涉保险合同第3.2条已作但书约定，明确在复星上海分公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响复星上海分公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的情况下，***或者崇明建设公司未在知道保险事故发生后10日内通知复星上海分公司，复星上海分公司给付保险金的义务并不因此豁免。本案中，案涉保险事故发生于2021年12月11日，崇明建设公司并未在约定时间内通知保险人保险事故的发生，存在不当。至于***，受伤严重，在约定通知期限内须接受重大手术，难以苛责其第一时间报案。且***在一审中已经通过证人证言、现场照片等充分说明了事故发生的性质、原因，复星上海分公司对***伤残鉴定结论亦予以认可，符合案涉保险合同第3.2条但书约定的情形，复星上海分公司在本案中给付保险金的义务依约不受保险事故通知情况的影响。至于复星上海分公司就***不满足意外伤残理赔的材料要求之上诉理由，一审法院就此已作充分论述，本院不再赘述，对复星上海分公司该项上诉理由不予认可。 综上，复星上海分公司的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4，025元，由上诉人复星联合健康保险股份有限公司上海分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长*** 审判员*** 审判员*** 书记员***二○二三年七月二十六日