某某与上海中隆通信工程有限公司、中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司机动车交通事故责任纠纷一审民事判决书

上海市杨浦区人民法院

民 事 判 决 书

（2015）杨民一(民)初字第4196号

原告***。委托代理人甄亚辉，上海福湾律师事务所律师。委托代理人丁玉萍，上海金苏律师事务所律师。被告上海中隆通信工程有限公司。法定代表郑伯华，总经理。委托代理人王召厚。被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司。负责人张家庆。委托代理人何叶，上海捷铭律师事务所律师。原告***诉被告上海中隆通信工程有限公司、中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司(以下简称人民保险公司)机动车交通事故责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告***委托代理人丁玉萍、被告上海中隆通信工程有限公司委托代理人王召厚到庭参加诉讼，被告人民保险公司经本院合法传唤，未到庭应诉。本案现已审理终结。原告***诉称，2014年4月8日15时50分许，被告上海中隆通信工程有限公司员工李寿忠驾驶该公司所属的沪AHXXXX小货车在本市政立路进市光路东约5米处与骑自行车的原告相撞，致原告受伤。经上海市公安局杨浦分局交警支队认定，原告负事故主要责任，李寿忠负次要责任。事发时，正值李寿忠工作期间。被告人民保险公司系李寿忠事故车辆交强险及人民币500,000元(且不计免赔)第三者责任险投保单位。事发后，原告先后至上海长海医院、上海市虹口区江湾医院等处就诊，被诊断为左肱骨干粉碎性骨折。为治伤，原告共花去医疗费人民币64,961.08元(以下所涉币种均为人民币)。现原告伤情经复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定，确定构成XXX伤残，伤后休息210天，营养120天，护理120天。因双方就赔偿事宜协商未成，现向法院起诉，要求判令被告赔偿原告医疗费64,961.08元、住院伙食补助费470元、营养费4800元、护理费6480元、残疾赔偿金62,023元、精神损害抚慰金5000元、交通费500元、衣物损失费500元、车辆损失费200元、鉴定费2000元、律师费3000元，被告人民保险公司应在交强险限额内先行赔付，不足部分在第三者责任险限额内先行赔付，超出部分由被告上海中隆通信工程有限公司承担40％的赔偿责任，律师费要求全额赔偿。被告上海中隆通信工程有限公司辩称，对原告所述事发经过、责任认定无异议。其事故车辆确在被告人民保险公司投保交强险及500,000元(且不计免赔)第三者责任险。原告主张的医疗费依法处理，律师费不同意赔偿，对原告其余诉讼请求答辩意见同被告人民保险公司。事发后，其公司已预付原告钱款22,000元，垫付原告医疗费344元，要求在本案中一并处理。被告人民保险公司辩称，对原告所述事发经过、责任认定无异议，事故车辆确在其公司投保交强险及500,000元(且不计免赔)限额第三者责任险，同意在保险限额内依法承担相应的赔偿责任。对原告各项诉求答辩意见如下：1、医疗费，保险公司仅认可医保范围内的费用33,006.41元，住院期间伙食费应予扣除。根据第三者责任保险条款第二十七条第二款约定：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。在保险单上亦有重要提示，告知被保险人仔细阅读相对应的保险条款。被保险人与保险公司签订保险合同，应当视为其同意保险条款所作出的约定，即非医保部分医疗费保险公司不同意承担赔偿责任；2、住院伙食补助费，认可每天20元标准结合实际住院天数23.5天赔付470元；3、营养费，认可每天30元标准赔付90天；4、护理费，认可每天40元标准赔付90天；5、伤残赔偿金，由法院核实原告户口本原件，若确系非农户籍，则认可按照47,710元/年×12年×0.1即57,252元；6、精神损害抚慰金，按责任比例40％承担；7、交通费，原告诉请过高，酌情认可200元；8、衣物损失费，未提供证据，不予认可；9、车辆损失费，车辆未经保险公司定损，且原告未提供修车费发票，不予认可；10、鉴定费，不属交强险理赔范围，在商业险内按责任比例40％赔付；11、律师费，不属保险理赔范围，不予赔付。以上费用优先在交强险内赔付，不足部分计入第三者责任险按责任比例40％赔付。经审理查明，2014年4月8日15时50分许，被告上海中隆通信工程有限公司员工李寿忠驾驶该公司所属的沪AHXXXX小货车在本市政立路进市光路东约5米处与骑自行车的原告相撞，致原告受伤。经上海市公安局杨浦分局交警支队认定，原告负事故主要责任，李寿忠负次要责任。被告人民保险公司系李寿忠事故车辆交强险及500,000元(且不计免赔)第三者责任险投保单位。事发后，原告至上海长海医院救治，即被收治入院，经诊断为左肱骨干粉碎性骨折。后行左肱骨干粉碎性骨折切开复位内固定术，同月13日出院。同月24日－5月13日，原告在上海市虹口区江湾医院住院治疗。为治伤，原告共花去医疗费54,490.66元(已扣除住院期间伙食费290元，医疗费其中344元由被告上海中隆通信工程有限公司垫付)。事发后，被告上海中隆通信工程有限公司预付原告钱款22,000元。后上海市公安局杨浦分局交警支队委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对原告伤残等级及营养、护理、休息期限进行鉴定，结论为：原告因道路交通事故所致左上肢功能障碍构成XXX伤残，伤后可酌情予以休息150日，营养90日，护理90日；原告需遵医嘱择期行内固定拆除术，术后可另予休息60日，营养30日，护理30日。鉴定费2000元由原告预交。因双方就赔偿事宜协商未成，现向法院起诉，作如上诉请。另查，1、原告为本市城镇居民；2、为本案诉讼，原告聘请律师代理，支付代理费3000元；3、被告人民保险公司机动车第三者责任保险条款第二十七条第二款规定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。本院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿由此所造成的各项费用。用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。本案系一起机动车与非机动车之间交通事故引起的人身损害赔偿纠纷案件，经交警队认定，原告负事故主要责任，李寿忠负次要责任，被告人民保险公司系李寿忠事故车辆交强险及500,000元(且不计免赔)限额的第三者责任险投保单位，应当在交强险限额内先行赔付，不足部分由被告人民保险公司在第三者责任险限额内承担40％赔付责任，李寿忠系被告上海中隆通信工程有限公司员工，事发时，正值工作期间，故原告其余损失由被告上海中隆通信工程有限公司承担40％替代责任。因本案涉及交强险及第三者责任险的赔付，故被告上海中隆通信工程有限公司主张事发后其预付原告的钱款及垫付的医疗费在本案中一并解决，本院予以准许。原告医疗费凭据确认为54,490.66元(已扣除伙食费290元，医疗费其中344元由被告上海中隆通信工程有限公司垫付)。事发后，被告上海中隆通信工程有限公司还预付原告22,000元。被告人民保险公司认为，根据涉案保险合同第三者责任保险条款第二十七条第二款规定的含义是“医保外用药不予理赔”，现原告主张的非医保费用，应予剔除。本院认为，根据合同法第四十一条规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”因此，在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于被告人民保险公司的解释。即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。根据保险法第十七条的规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中被告人民保险公司认为在保险单上已作重要提示，告知被保险人仔细阅读相对应的保险条款，但并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明被告人民保险公司已经向被告上海中隆通信工程有限公司陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生法律效力。况且原告主张的医疗费用是为治疗伤情的合理、必要花费。鉴于此，被告人民保险公司理应就原告非医保范围内医疗费用进行理赔。住院伙食补助费按每天20元计算23.5天。营养费(一期)按每天30元计算90天。护理费(一期)按每天54元计算90天。因原告尚未行左肱骨干粉碎性骨折切开复位内固定取出术，原告营养费(二期)、护理费(二期)可待实际发生后再行主张。根据事发后原告就医及处理事故等实际需要，原告交通费确定为500元。原告系本市城镇居民，考虑原告伤残等级及相关赔偿标准等因素，原告残疾赔偿金确定为62,023元。根据原告伤情及事故责任，原告精神损害抚慰金确定为2000元。原告衣物损失费酌情确定为300元。原告主张车辆损失费，但未提供事故中其自行车受损及修理的证据，故其该主张，本院不予确定。鉴定费为2000元，根据事故责任，被告应承担800元。事发后，因双方未能就赔偿事宜达成一致意见，原告通过诉讼解决，聘请律师代理诉讼，并无不当，被告应当支付由此产生的合理费用，本案根据诉讼标的及事故责任，原告主张律师费3000元，本院应予准许。本院依法向被告人民保险公司送达起诉状副本等相关材料及开庭传票，被告人民保险公司无正当理由未到庭，本院进行缺席判决。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第三十四条、第四十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内在交强险限额内赔付原告***医疗费人民币10,000元、护理费(一期)人民币4860元、交通费人民币500元、残疾赔偿金人民币62,023元、精神损害抚慰金人民币2000元、衣物损失费人民币300元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内在第三者责任险限额内赔付原告***医疗费人民币17,796.26元、住院伙食补助费人民币188元、营养费(一期)人民币1080元、鉴定费人民币800元；三、被告上海中隆通信工程有限公司应于本判决生效之日起十日内赔偿原告***律师费人民币3000元(已履行)；四、原告***应于收到上述第一项、第二项赔偿款后，返还被告上海中隆通信工程有限公司钱款人民币19,344元；五、原告***其余诉讼请求，不予支持。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费人民币1800元，减半收取人民币900元，由被告上海中隆通信工程有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。

审判员　　万巧君

二〇一五年八月十三日

书记员　　李　璇

附：相关法律条文

一、《中华人民共和国侵权责任法》

第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。????根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。

第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。

第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。

第三十四条用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。

第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。

二、《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。