某某与中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司保险纠纷一审民事判决书

重庆市云阳县人民法院 民事判决书 (2023)渝0235民初5714号 原告：***，男，1965年10月25日出生，汉族，住重庆市云阳县。 委托诉讼代理人：***，重庆洲同律师事务所律师，特别授权。 被告：中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司，住所地重庆市江北区创富路3号3幢负3层至1层，统一社会信用代码91500000902883690B。 主要负责人：***，总经理。 委托诉讼代理人：***，中国人民财产保险股份有限公司重庆云阳支公司员工，特别授权。 委托诉讼代理人：**，重庆***师事务所律师，特别授权。 第三人：重庆政功建设有限公司，住所地重庆市云阳县青龙街道***423号1-3-1-2，统一社会信用代码915002350801762672。 法定代表人：***，董事长。 委托诉讼代理人：**，重庆洲同律师事务所律师，特别授权。 原告***与被告中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司(简称中财保重庆公司)、第三人重庆政功建设有限公司(简称政功公司)保险纠纷一案，本院于2023年9月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告***及其委托诉讼代理人***、被告中财保重庆公司的委托诉讼代理人***、第三人政功公司的委托诉讼代理人**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告***向本院提出诉讼请求：依法判决被告赔偿原告医疗费17965.30元、残疾保险金24万元、鉴定费770.00元，合计257520.12元。事实及理由：第三人承建《云阳县畜禽粪污资源化生态利用处理中心项目》，于2022年3月18、31日在被告处分别投保《建筑施工行业安全生产责任保险》(保单号PZAW202250020000000076简称76号保单、PZAW202250020000000077简称77号保单)。保险项目：每份保单每人医疗费用责任限额4万元，每人伤亡责任限额60万元及其他特别约定条款。原告系第三人承包工程的从业人员，2022年5月4日17时许，在该工地使用手提锯锯模板时不慎将左手锯伤，受伤后相继在万州川东骨科医院、云阳县中医院住院治疗。同年11月10日经重庆市云阳***定所鉴定，原告受伤系九级伤残。原告受伤后第三人至今未向被告主张保险理赔，为维护原告合法权益，依法提起诉讼，请判如所请。 被告中财保重庆公司辩称，本案第三人在被告处投保了建筑施工行业安全生产责任险，76号保单每人医疗费限额4万元，伤残限额60万元，医疗费用免赔为200元，特别约定伤残无免赔。医疗费用免赔200元后按80%进行赔付，医疗费应当符合国家基本医疗保险标准，也约定了涉及残疾事故被保险人索赔时必须提供安全监督管理部门出具的安全事故证明。77保单医疗费限额4万元，伤残限额60万元，也特别约定了医疗费免赔额100元或者10%，以高者为准，医疗费应当按照国家基本医疗保险标准核定。本案原告主体不适格，原告的所有损失应当由用人单位承担，被告根据保险合同在保险限额范围内承担用人单位承担的法律责任，因此，应当依法驳回原告的起诉。 第三人政功公司述称，第三人承建云阳县畜禽粪污资源化生态利用处理中心项目属实，在被告保险公司投保建筑施工行业安全生产责任保险两份，保单号及保障项目与原、被告陈述内容一致。原告系案涉项目工地从业人员及2022年5月在工作时受伤属实。第三人目前未支付原告相关赔偿费用，第三人同意将两份保单的理赔费用直接支付给原告。 本院经审理认定事实如下：2022年3月25日，第三人与案外人云阳县为民劳务有限责任公司(简称为民公司)签订《劳务分包合同》，约定将其承建的云阳县畜禽粪污资源化生态利用处理中心项目(厂房及业务用房)劳务分包给为民公司，原告系为民公司该项目工地工人。 第三人于2022年3月18、31日在被告处分别投保《建筑施工行业安全生产责任保险》(76号保单、77号保单)。76号保单保障项目：建筑施工行业安全生产从业人员责任，每人医疗费用免赔额200元，……每人医疗费用责任限额4万元，每人伤亡责任限额60万元，特别约定死亡残疾赔付无免赔，每次事故每人医疗费用免赔200元后按80%予以赔付，所涉及的医疗费以国家基本医疗保险的标准为核定赔偿数额的依据，被保险人向保险人提出索赔时应提供伤者的医院诊断证明、医疗费报销凭证、处方及治疗、用药明细单据等，发生涉及死亡或残疾的事故，被保险人索赔时须提供安全生产监督管理部门出具的安全生产事故证明。保险期间：自2022年3月20日零时起至同年9月18日24时止。77号保单保障项目：建筑施工行业安全生产从业人员责任，每人医疗费用免赔额100元，每人医疗费用免赔率10元，……每人医疗费用责任限额4万元，每人伤亡责任限额60万元，特别约定死亡残疾赔付无免赔，每次事故每人医疗费用免赔额为100元或损失金额10%，两者以高者为准。发生涉及死亡或残疾的事故，被保险人索赔时须提供安全生产监督管理部门出具的安全生产事故证明。保单被保险人及其与保单列明工程具有利益关联的相关方均为保单共同被保险人……所涉及的医疗费以国家基本医疗保险的标准为核定赔偿数额的依据，被保险人向保险人提出索赔时应提供伤者的医院诊断证明、医疗费报销凭证、处方及治疗、用药明细单据等。保险期间：自2022年3月22日零时起至同年9月21日24时止。两份保单被保险人均为第三人政功公司。 同年5月4日，原告在案涉工地工作中受伤，并先后在重庆万州川东骨科医院、云阳县中医院住院治疗共19天。同年11月10日，重庆市云阳***定所根据《人身保险伤残评定标准》作出云阳**所［2022］临床鉴字第237号鉴定意见书，鉴定意见为：***系九级伤残。 2023年1月18日，云阳县人力资源和社会保障局作出云人社伤险认字〔2023〕50号认定工伤决定书，认定原告的伤为工伤。同年3月31日，重庆市云阳县劳动能力鉴定委员会作出云阳***字〔2023〕118号初次鉴定结论书，结论为：伤残九级，无生活自理障碍。 被告不认可上述鉴定意见及结论，并申请对原告的伤残等级进行***定，为此预交鉴定费1050.00元。本院根据被告的申请，依法委托重庆市华兴***定所对原告的伤残等级进行***定，该所于2023年11月17日作出华兴**所［2023］临鉴字第164号鉴定意见书，鉴定意见为：***左手损伤评定为保险9级伤残。被告对鉴定意见无异议。 庭审中，原、被告及第三人一致确认原告受伤的损失为：一次性伤残补助金59355.00元、一次性医疗补助金31000.00元、一次性伤残就业补助金11871.00元、停工留薪期工资79140.00元、原告上重庆鉴定机构交通费800.00元、医疗费14000.00元(已酌情扣除非医保治疗费用和免赔)、鉴定费400.00元，合计196566.00元。 本院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定时间开始承担保险责任。本案中，被告与第三人订立的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，对双方均有约束力。第三人按照保险合同约定履行了支付保险费义务，被告应当按照合同约定承担保险责任。本案中，77号保单特别约定保单被保险人及其与保单列明工程具有利益关联的相关方均为保单共同被保险人，原告虽非第三人的工人，但其系第三人投保的工程工地工人，雇请原告的为民公司系案涉工地劳务分包人，与保单列明工程具有利益关联，其应为保单特别约定的共同被保险人，本案保险事故亦发生在保险期内，故原告有权依据77号保单特别约定向被告主***，被告应当对原告的损失予以赔偿，其抗辩原告主体不适格的意见，本院不予采纳。根据《安全生产责任保险实施办法》第九条规定，鉴定费属于安全生产责任保险赔偿范围，原告支付的鉴定费被告应当赔偿，被告抗辩原告支付的鉴定费不应由其承担不符合上述规定，本院不予采纳。经***定，原告的伤残仍为九级伤残，故被告预交的鉴定费由其自己承担。 综上所述，原告的诉讼请求，本院部分予以支持，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条第一款、《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第二十三条第一款、第六十五条第二款规定，判决如下： 一、限被告中国人民财产保险股份有限公司重庆市分公司在判决生效后十日内直接赔偿原告***一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、交通费、医疗费、鉴定费等共196566.00元。 二、驳回原告***的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费5162.00元，减半收取2581.00元，由原告负担465.00元，被告负担2116.00元；***定费1050.00元由被告负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于成渝金融法院。 审判员*** 二〇二三年十二月二十一日 书记员*** -1-