中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司、夏长庭保险纠纷二审民事判决书

湖北省黄冈市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2020）鄂11民终58号

上诉人(原审被告)：中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司。住所地：武汉市武昌区中北路166号菩提金商务中心A座19楼。统一社会信用代码：914200006676539745。

法定代表人：任丹琪，该公司副总经理。

委托诉讼代理人：舒勤，湖北齐安律师事务所律师，执业证号：14211200910898322。代理权限为一般代理。

委托诉讼代理人：王辉，男，1968年11月11日出生，汉族，住黄冈市黄州区，代理权限为特别授权。

被上诉人(原审原告)：***，男，1968年12月26日出生，汉族，湖北省浠水县人，务工，住浠水县，

委托诉讼代理人：王新高，湖北德铭律师事务所律师，执业证号：14211199410656631，代理权限为特别授权。

委托诉讼代理人：曹凡，湖北德铭律师事务所律师，执业证号：14211201910154287，代理权限为特别授权。

被上诉人(原审第三人)：黄冈市中懿窑炉有限公司。住所地：黄冈市黄州区西湖五路九号。统一社会信用代码：91421100670378256M。

法定代表人：周洪兵，总经理。

委托诉讼代理人：周昌志，男，1977年11月19日出生，汉族，住湖北省黄冈市黄州区，该公司员工。代理权限为特别授权。

上诉人中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司（以下简称“人寿保险湖北分公司”）因与被上诉人***、黄冈市中懿窑炉有限公司（以下简称“中懿窑炉公司”）保险纠纷一案，不服湖北省浠水县人民法院（2019）鄂1125民初2766号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月8日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。

人寿保险湖北分公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回一审原告对我公司的诉请；2、本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审认定涉案合同有效，则整个合同所有条款有效，不存在部分条款无效。二、双方签订合同时我公司对保险合同所有条款（包括免责条款）进行了明确说明，中懿窑炉公司经办人人员在合同上签章，故被保险人伤残等级应当依据合同中约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》来进行鉴定或对照，一审排除合同中约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》而采纳鉴定机构标准认定***伤残等级不当。三、一审中我公司当庭提出要求重新鉴定，但一审法院对此不予评判庭后径行判决，属于程序违法。四、我公司与中懿窑炉公司是合同关系而不是侵权关系，一审法院依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》确定我公司伤残赔偿金数额有误。

***辩称，一、本案中保险合同中的免责条款应属于无效，该免责条款对于***来说不具有法律效力。赔偿标准应当按照人身损害赔偿标准计算。二、本案一审程序合法，上诉人在一审中口头提出过进行鉴定，法院也给予了时间让其提交书面鉴定申请并缴纳费用，但上诉人没有在期限内递交书面申请并缴费。因此一审以***做的鉴定为依据是完全符合法律程序的。请求二审依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。

中懿窑炉公司未向本院提交答辩意见。

***向一审法院起诉请求：1、请求依法判令人寿保险湖北分公司在其承保的范围内赔付意外伤害医疗保险金21962.02元和意外伤害残疾保险金123718.05元；2、请求依法判令由***、中懿窑炉公司承担本案一切诉讼费用。

一审法院认定事实：2018年12月22日，***与第三人中懿公司签订《劳动合同》，在第三人中懿公司从事现场施工员工作。为完成山东九羊集团有限公司120t转炉耐火材料内衬施工工程项目，第三人中懿公司安排***在内的15人进行施工，施工工期为2018年12月20日至2019年1月21日，第三人为施工人员购买了建筑工程团体保险。2018年12月26日，第三人中懿窑炉公司与被告签订保险合同，保险合同约定合同生效时间为2019年1月1日，承保险种有：人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（B款）（新标准版）-身故保险金，保险金额300000元／人；人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（B款）（新标准版）-Ⅰ类伤残保险金，保险金额300000元／人；人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款），保险金额30000元／人，保险期间自2019年1月1日零时起至2019年1月21日24时止，保险费合计2600元。合同第2页注明：附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款），每次事故免赔额100元，赔付比例为理算金额的80％。合同第2．3条保险责任条款约定：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故，本公司按该被保险人的身故保险金额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止；Ⅰ类伤残保险金：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（见附件一，简称“行业标准”），通过伤残鉴定确定该被保险人的伤残等级，本公司按行业标准中对应的给付比例乘以该被保险人的伤残保险金额给付伤残保险金。若治疗仍未结束，最终伤残等级不能确定的，按意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金等等。保险合同所附的工伤伤残等级与保险金给付比例表所列伤残等级从一级到十级，对应的给付比例分别从100％逐渐递减至10％。意外伤害医疗保险金受益人为被保险人本人。

2019年1月3日，***在工地做工时被砖块砸伤左手中指，于2019年1月4日入山东省立医院（西院）住院治疗，经诊断：1、左手中指完全离断伤；2、左手示指甲床裂伤。后于2019年1月7日出院，住院费用总额20047.7元。2019年1月8日，***进入竹瓦镇中心卫生院住院治疗，2019年1月15日出院，住院费用总额1914.32元。后***向人寿保险湖北分公司提出理赔申请，2019年4月10日，人寿保险湖北分公司出具理赔完成通知书，对人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（B款）（新标准版）-I类伤残保险金，理赔结论为：拒付且保险责任继续有效，拒付理由为根据保险合同，此次事故不属于保险责任；对人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款），理赔结论为：给付且保险责任继续有效，意外医疗费用责任给付12842.06元。庭审中，第三人中懿公司陈述上述保险金12842.06元已付给第三人。

2019年3月20日，***经黄冈楚剑法医司法鉴定所鉴定为伤残程度十级；2019年6月19日，黄冈楚剑法医司法鉴定所对***误工期评定为90日，护理期评定为60日，营养期评定为60日。

一审法院认为，第三人中懿公司为***在人寿保险湖北分公司投保了人保寿险建筑工程团体意外伤害保险身故保险、伤残保险及团体医疗保险，并签订了保险合同，该合同不违反法律规定，应为有效，双方均应按合同的约定履行各自的权利义务。在保险期间内，***意外受伤并构成十级伤残，支出医疗费用21962.02元，人寿保险湖北分公司理应承担赔偿责任。***已经支付医疗保险金12842.06元，在人寿保险湖北分公司应赔偿的数额中予以扣减，按照合同约定，每次事故扣除100元再按80％赔付，人寿保险湖北分公司还应承担的医疗保险金为（21962．02元-100元）×80％-12842．06元=4647.56元。***经黄冈楚剑法医司法鉴定所鉴定为伤残程度十级，人寿保险湖北分公司辩称***的伤残鉴定与合同约定标准不一致，应当依保险条款约定人身伤残标准或行业标准来确认伤残等级。***因工致残程度经鉴定为十级，但依据保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定却不构成伤残，相差悬殊，原因在于保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所规定的残疾项目大大少于因工致残程度的鉴定标准及其他伤残鉴定标准，较之法定的伤残评定标准更为严苛，同时还约定了按比例赔付，一定程度上免除了自己的保险责任。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，第三人与人寿保险湖北分公司签订的保险合同中《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及工伤伤残等级与保险金给付比例表应当认定为免责条款。人寿保险湖北分公司未举证证明其已就该免除保险人责任的条款根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该条款依法应属无效，人寿保险湖北分公司不得以***伤残程度不符合保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及工伤伤残等级与保险金给付比例表为由拒绝赔付。***诉请人寿保险湖北分公司支付住院伙食补助费500元、护理费6394．03元、营养费1200元、误工费13252元、伤残赔偿金68910元和精神损害抚慰金10000元，保险合同系人寿保险湖北分公司提供的格式文本，故对残疾保险金应当作不利于人寿保险湖北分公司的广义解释，即保险人就被保险人因伤残造成的各项经济损失所给付的保险金，包含残疾赔偿金、住院伙食补助费、护理费、营养费、误工费、精神抚慰金、鉴定费等。据此一审法院核算如下：1、住院伙食补助费：50元／天×10天=500元；2、护理费：***的伤残经鉴定护理期为60天，则护理费为38897元／年÷365天×60天=6394．03元；3、营养费：***的伤残营养期评定为60天，则营养费为20元／天×60天=1200元；4、误工费：***的误工期评定为90天，住院期间为10天，按照建筑行业标准，误工费为53746元／年÷365天×100天=14724．93元，***主张按照90天计算误工费共13252元，一审法院予以支持；5、伤残赔偿金：34455元／年×20年×10％=68910元；6、精神损害抚慰金：***主张10000元，一审法院酌情认定5000元；7、鉴定费：原告主张1300元。以上合计96556．03元。上述诉请未超出双方所签订的保险合同约定的保险金额度范围，一审法院予以支持。综上，遂判决：一、中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司于判决生效之日起十日内向***支付意外伤害医疗保险金4647.556元；二、中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司于判决生效之日起十日内向***支付意外伤害伤残保险金96556.03元；三、驳回***的其他诉讼请求。

二审中，各方当事人均没有提交新证据。

本院经审理查明，一审认定事实属实。另查明，中懿窑炉公司与人寿保险湖北分公司于2018年12月26日签订的保险合同中《建筑工程团体保险投保单》第九条第一款载明：“本单位已收到中国人民人寿保险股份有限公司（以下简称“人保寿险”）提供的保险条款，人保寿险营销员/销售人员已向本单位说明保险合同内容，并就保险责任、责任免除条款（包括除外责任条款、免赔额、免赔率、等待期、比例赔付、解除或中止合同等部分或全部免除或限制保险人责任的条款）、投保提示、特别约定及相关释义等内容进行了单独说明。本单位已认真阅读上述条款，并已经知晓了所有单独说明部分的概念、内容及其法律后果。本单位已经知晓其他任何人（包括营销员）对保险条款、投保单等内容做出的与之相违背或增减的口头说明及书面陈述均为无效，一切均以保险合同载明为准。”中懿窑炉公司工作人员在该条款下方加黑加粗字体“请投保单位确认本投保单中所有内容真实、准确、完整、且已充分了解声明和授权后签名盖章”一栏签字并加盖公章。

本院认为，本案争议焦点有二，首先，应按何种标准确定***伤残等级及意外伤害伤残保险金赔偿标准；其次，一审判决人寿保险湖北分公司向***支付意外伤害医疗保险金数额是否正确。对于上述焦点涉及的问题，本院分别论述如下：

一、关于应否以保险合同附件《人身保险伤残评定标准(行业标准)》认定***伤残等级的问题。《人身保险伤残评定标准(行业标准)》限定了赔付等级,减轻、免除了保险人的部分赔偿责任,该约定较之法定的评定标准《人体损伤致残程度分级》更为严苛，属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款所规定的“免除保险人责任的条款”。对于该免责条款,人寿保险湖北分公司仅以保险合同附件形式提交给投保人，但并未对此进行明确说明，故该约定标准对投保人不发生法律效力，应按《人体损伤致残程度分级》评定***伤残等级。

二、关于一审采信黄冈楚剑法医司法鉴定所出具的意见是否程序违法的问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条规定：“对于一方当事人就专门性问题自行委托有关机构或者人员出具的意见，另一方当事人有证据或者理由足以反驳并申请鉴定的，人民法院应予准许。”本案中，***为确定自身伤残情况，提交了黄冈楚剑法医司法鉴定所出具的意见，该意见由具有合法资质的鉴定机构和鉴定人员出具，其根据《人体损伤致残程度分级》评定***伤残程度为十级。虽然人寿保险湖北分公司对黄冈楚剑法医司法鉴定所出具的意见提出异议并申请鉴定，但并未提供相反证据或理由足以反驳上述鉴定意见不合理，故根据上述规定，一审未准许人寿保险湖北分公司申请鉴定并无不当，人寿保险湖北分公司主张一审程序违法、应准许申请鉴定的上诉理由不能成立，本院不予支持。

三、关于***意外伤害伤残赔偿标准如何确定的问题。《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第二款规定：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，保险合同中的《建筑工程团体保险投保单》投保单位声明与授权中对关于免责条款包括免赔额、免赔率、比例赔付等内容已明确进行了说明，投保人中懿窑炉公司在该处签章，该公司负责人周洪兵在投保单上签名。据此，人寿保险湖北分公司对上述免责条款已尽到明确说明义务，保险合同中的附表《工伤伤残登记与保险金给付比例表》属于上述免责条款中有关免赔率、比例赔付的条款，对投保人产生法律效力，一审以未向投保人作出明确说明为由认定该条款无效不当，本院予以纠正。根据《工伤伤残登记与保险金给付比例表》所确定的伤残等级对应的给付比例及黄冈楚剑法医司法鉴定所出具的意见，人寿保险湖北分公司应在人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（B款）（新标准版）项下赔偿***30000元（300000元×10%），一审判决人寿保险湖北分公司按《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定确定赔付***该项下损失有误，本院予以纠正。

四、关于人寿保险湖北分公司应否向***支付意外伤害医疗保险金的问题。根据有关人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）的特别约定，每次事故扣除100元再按80%赔付，该约定属于上述免责条款中有关免赔额、比例赔付的条款，对投保人亦产生法律效力，一审据此认定人寿保险湖北分公司还应承担的医疗保险金为（21962.02元-100元）×80%-12842.06元=4647.56元正确，本院予以维持，人寿保险湖北分公司主张不支付上述意外伤害医疗保险金的上诉理由不能成立，本院不予支持。

综上所述，人寿保险湖北分公司上诉请求部分成立，本院予以部分支持。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十一条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之规定，判决如下：

一、维持湖北省浠水县人民法院（2019）鄂1125民初2766号民事判决第一项；

二、撤销湖北省浠水县人民法院（2019）鄂1125民初2766号民事判决第二项、第三项，即中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司于判决生效之日起十日内向***支付意外伤害伤残保险金96556.03元；驳回***的其他诉讼请求；

三、中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司于本判决生效之日起十日内向***支付意外伤害伤残保险金30000元；

四、驳回***的其他诉讼请求。

如未按本判决指定期限履行给付金钱义务的,则应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费1607元，由中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司负担382元，由***负担1225元；二审案件受理费3214元，由中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司负担764元，由***负担2450元。

本判决为终审判决。

审判长　　姜亚平

审判员　　樊　军

审判员　　骆　骥

二〇二〇年五月六日

法官助理李栋

书记员刘雄