某某与保险纠纷一审民事判决书

湖北省浠水县人民法院

民 事 判 决 书

（2019）鄂1125民初2766号

原告：***，男，1968年12月26日出生，汉族，湖北省浠水县人，务工，住浠水县，

委托诉讼代理人：王新高，湖北德铭律师事务所律师，执业证号：14211199410656631，代理权限：特别授权（代为立案、主张、放弃、变更或增加诉讼请求，和解、调解、提出或者申请撤回上诉，领取赔偿标的款，申请退还诉讼费、签收法律文书等）。

委托诉讼代理人：曹凡，湖北德铭律师事务所实习律师，代理权限：特别授权（代为立案、主张、放弃、变更或增加诉讼请求，和解、调解、提出或者申请撤回上诉，领取赔偿标的款，申请退还诉讼费、签收法律文书等）。

被告：中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司，住所：武汉市武昌区中北路166号菩提金商务中心A座19楼，统一社会信用代码：914200006676539745。

法定代表人：任丹琪，经理。

委托诉讼代理人：舒勤，湖北齐安律师事务所律师，执业证号：14211200910898322，代理权限：一般代理。

第三人：黄冈市中懿窑炉有限公司，住所：黄冈市黄州区西湖五路九号，统一社会信用代码：91421100670378256M。

法定代表人：周洪兵，总经理。

委托诉讼代理人：周昌志，公司员工，代理权限：特别授权（代为承认、反驳诉讼请求，进行和解，提起上诉，签收各种法律文书等）。

原告***与被告中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司（以下简称“中国人保湖北省分公司”）、第三人黄冈市中懿窑炉有限公司（以下简称“中懿公司”）保险纠纷一案，本院于2019年7月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告***及其委托诉讼代理人王新高、曹凡、被告中国人保湖北省分公司委托诉讼代理人舒勤、第三人中懿公司委托诉讼代理人周昌志到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告***向本院提出诉讼请求：1、请求依法判令被告中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司在其承保的范围内赔付意外伤害医疗保险金21962.02元和意外伤害残疾保险金123718.05元；2、请求依法判令由被告承担本案一切诉讼费用。事实和理由：2018年12月20日，黄冈市中懿窑炉有限公司为完成山东九羊集团有限公司120t转炉耐火材料内衬施工项目工程，将本公司（即中懿公司）职工***（即原告）等15人安排负责具体施工，因此黄冈市中懿窑炉有限公司为***等15名职工在中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司投保建设工程团体保险，并且签订了由被告提供的格式保险合同，该合同约定：1、人保寿险建设工程团体意外伤害保险（B款）-I类伤残保险金，保险金额为300000元/人；2、人保寿险建设工程团体意外医疗保险(A款)，保险金额为30000元/人，第三人黄冈市中懿窑炉有限公司依约向被告中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司也向第三人黄冈市中懿窑炉有限公司出具了保单和缴费发票。保险期间自2019年1月1日至2019年1月21日。2019年1月3日，原告***在工地做工时被重物砸伤左手，伤后经山东省立医院西院治疗，经过手术住院3天，后又经医嘱在竹瓦镇中心卫生医院治疗，住院7天。共花去医疗费21962.02元，出院医嘱为注意休息、加强营养和护理等。后***伤情经黄冈楚剑法医鉴定所鉴定为十级伤残，误工期为90日，护理期为60日，营养期为60日。事故发生后，第三人中懿公司随即向被告中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司报案，鉴定结论作出后，原告***积极向被告和第三人要求赔偿及索赔；但该保险公司因仅同意赔付意外医疗保险金12842.03元，而以本次事故不属于意外伤残保险责任为由，拒绝赔付伤残保险金123718.05元；为了维护原告的合法权益，特具状起诉至法院。

被告中国人保湖北省分公司辩称，第一，对于原告在我公司投保的事实予以认可；第二，我公司已于2019年4月30日对其进行了理赔，理赔款项已经支付，请法庭依法驳回原告对我公司的诉请；第三，即便应予赔偿，具体诉讼请求待原告举证质证时在详细论述。

第三人中懿公司述称，第一，原告所发生的案情属实；第二，对于保险公司上述免责条款我公司不认可，所有一切医疗、伤残费用和诉讼费用由保险公司承担。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告向本院提交的证据有：

1、原告的身份证复印件、被告及第三人的工商登记信息复印件各一份，证明:原被告的身份情况；

2、劳动合同、黄冈市中懿窑炉工地人员工资表各一份，证明：***系黄冈市中懿窑炉有限公司职工及其工资情况；

3、保险合同、缴费发票复印件各一份，证明：1、第三人黄冈市中懿窑炉有限公司安排原告***等15名公司员工负责山东九羊集团有限公司120t转炉耐火材料内衬施工项目工程的具体施工；2、2019年12月26日，黄冈市中懿窑炉有限公司为原告***等15名员工在被告处投保《人保寿险建筑工程团体意外伤害保险》，该保险包括I类伤残保险金以及意外医疗保险，保险期间自2019年1月1日至2019年1月21日；3、第三人依约向被告公司缴纳了保险费；

4、入院记录、出院记录复印件各两份，证明：原告在施工时意外受伤并被先后送往山东省立医院西院、竹瓦镇中心卫生医院进行住院治疗的基本情况以及出院后的医嘱情况；

5、病人费用清单复印件各两份，证明：原告住院治疗的用药情况和所花去的费用合计为21962.02元；

6、鉴定意见书复印件两份，证明：伤残程度为X（10）级；其伤后误工损失日评定为90日，护理期限为60日，营养期为60日；

7、鉴定费票据复印件三份，证明：原告为鉴定其具体伤情而花去鉴定费为1300元（两份鉴定报告分别花费600元、700元）；

8、交通费票据复印件一份，证明：原告因治疗而花去的交通费用；

9、理赔完成通知书复印件一份，证明：被告仅同意赔付意外医疗保险金12842.06元，而拒绝赔付意外伤残保险金。

被告对原告提交的证据经质证认为，对原告提交的证据1、2、3三性均无异议，但是关于证据3提请法院注意，该保险的险种有身故保险金、伤残保险金和意外伤害残疾保险金，其中保险金额分别为30万元、30万元和3万元，第二该保险中对于伤残级别以及对应的赔付金额做了明确约定。对证据4、5因为都是复印件，真实性没有异议，要求查看原件。对证据6鉴定意见书，是原告单方面委托，我们不清楚，第二对于原告提交的编号为104号的伤残程度鉴定书，鉴定所依据的标准与本合同约定的标准不一致，不应当得到采纳，同时我们申请法庭给我们必要的时间，对原告的伤情依照保险合同的约定进行重新鉴定。第二份鉴定认为与保险合同没有关系。第三鉴定费用保险公司不承担。对证据8交通费发票，我们没有看到，与保险合同也没有关系。对证据9理赔通知书没有异议，但是钱报了没有我在核实。

第三人对原告提交的证据经质证认为，对1、2、3、4、5、6、7、8份证据及所产生的费用属实。第9项保险理赔款项已到达我们公司，可以证实，同时他们给了一个理由不完善的拒赔通知，但是我们没有接纳。

被告向本院提交的证据有：1、投保单以及保险条款，证明：1、第三人投保的时候我公司已将该保险条款赔付比例、赔付方式等向第三人做了详细说明；2、保险条款约定被保险人发生意外后，导致身体残疾的，应当依保险条款约定人身伤残标准或行业标准来确认伤残等级，并且按照伤残等级所对应的赔付比例来赔付保险金；

2、理赔通知书，证明：我们已经在2019年4月30日完成理赔，按照医疗费比例确认赔付金额并且已将赔付金支付。

原告对被告提交的证据经质证认为，对三性均无异议，但对证明目的有异议，认为该保险合同合法有效，但其中免责条款及伤残保险金对应标准不予认可，这是免责特别约定，原告及第三人都没有接到或收到对免责条款的解释说明，所以伤残保证金对应的赔偿标准对原告不应当发生法律效力。事实上原告的伤残程度已经法医进行了鉴定，为十级伤残，被告在承包范围内应当予以赔付。

第三人对被告提交的证据经质证认为，我们公司在采取保险合同时，他们的业务员没有详细说明，第二，事故发生时，我们公司立即通知保险公司，在伤残最后一步，我们公司也没有接到任何说明和相应通知，我公司认为保险公司的免责不成立。

第三人未向本院提交证据材料。

对当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据，本院认定如下：原告提交的证据6鉴定意见书和证据7鉴定费票据，对其真实性本院予以认定；原告未向本院提交交通费发票证据，本院不予认证，被告提交的证据1、2与原告提交的证据一致，本院予以认定。

根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年12月22日，原告***与第三人中懿公司签订《劳动合同》，在第三人中懿公司从事现场施工员工作。为完成山东九羊集团有限公司120t转炉耐火材料内衬施工工程项目，第三人中懿公司安排原告***在内的15人进行施工，施工工期为2018年12月20日至2019年1月21日，第三人为施工人员购买了建筑工程团体保险。2018年12月26日，第三人中懿窑炉公司与被告签订保险合同，保险合同约定合同生效时间为2019年1月1日，承保险种有：人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（B款）（新标准版）-身故保险金，保险金额300000元/人；人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（B款）（新标准版）-Ⅰ类伤残保险金，保险金额300000元/人；人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款），保险金额30000元/人，保险期间自2019年1月1日零时起至2019年1月21日24时止，保险费合计2600元。合同第2页注明：附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款），每次事故免赔额100元，赔付比例为理算金额的80%。合同第2.3条保险责任条款约定：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故，本公司按该被保险人的身故保险金额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止；Ⅰ类伤残保险金：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（见附件一，简称“行业标准”），通过伤残鉴定确定该被保险人的伤残等级，本公司按行业标准中对应的给付比例乘以该被保险人的伤残保险金额给付伤残保险金。若治疗仍未结束，最终伤残等级不能确定的，按意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金等等。保险合同所附的工伤伤残等级与保险金给付比例表所列伤残等级从一级到十级，对应的给付比例分别从100%逐渐递减至10%。意外伤害医疗保险金受益人为被保险人本人。

2019年1月3日，原告***在工地做工时被砖块砸伤左手中指，于2019年1月4日入山东省立医院（西院）住院治疗，经诊断：1、左手中指完全离断伤；2、左手示指甲床裂伤，后于2019年1月7日出院，住院费用总额20047.7元。2019年1月8日，原告进入竹瓦镇中心卫生院住院治疗，2019年1月15日出院，住院费用总额1914.32元。后原告向被告提出理赔申请，2019年4月10日，被告出具理赔完成通知书，对人保寿险建筑工程团体意外伤害保险（B款）（新标准版）-I类伤残保险金，理赔结论为：拒付且保险责任继续有效，拒付理由为根据保险合同，此次事故不属于保险责任；对人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款），理赔结论为：给付且保险责任继续有效，意外医疗费用责任给付12842.06元。庭审中，第三人中懿公司陈述上述保险金12842.06元已付给第三人。

2019年3月20日，原告***经黄冈楚剑法医司法鉴定所鉴定为伤残程度十级；2019年6月19日，黄冈楚剑法医司法鉴定所对原告误工期评定为90日，护理期评定为60日，营养期评定为60日。

本院认为，第三人中懿公司为原告在被告中国人保湖北省分公司投保了人保寿险建筑工程团体意外伤害保险身故保险、伤残保险及团体医疗保险，并签订了保险合同，该合同不违反法律规定，应为有效，双方均应按合同的约定履行各自的权利义务。在保险期间内，原告***意外受伤并构成十级伤残，支出医疗费用21962.02元，被告理应承担赔偿责任。被告已经支付医疗保险金12842.06元，在被告应赔偿的数额中予以扣减，按照合同约定，每次事故扣除100元再按80%赔付，被告还应承担的医疗保险金为（21962.02元-100元）×80%-12842.06元=4647.556元。原告经黄冈楚剑法医司法鉴定所鉴定为伤残程度十级，被告辩称原告的伤残鉴定与合同约定标准不一致，应当依保险条款约定人身伤残标准或行业标准来确认伤残等级。本院认为，原告***因工致残程度经鉴定为十级，但依据保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定却不构成伤残，相差悬殊，原因在于保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所规定的残疾项目大大少于因工致残程度的鉴定标准及其他伤残鉴定标准，较之法定的伤残评定标准更为严苛，同时还约定了按比例赔付，一定程度上免除了自己的保险责任。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，第三人与被告签订的保险合同中《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及工伤伤残等级与保险金给付比例表应当认定为免责条款。被告中国人保湖北省分公司未举证证明其已就该免除保险人责任的条款根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该条款依法应属无效，被告不得以原告伤残程度不符合保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及工伤伤残等级与保险金给付比例表为由拒绝赔付。

原告诉请被告支付住院伙食补助费500元、护理费6394.03元、营养费1200元、误工费13252元、伤残赔偿金68910元和精神损害抚慰金10000元，本院认为，保险合同系被告提供的格式文本，故对残疾保险金应当作不利于被告的广义解释，即保险人就被保险人因伤残造成的各项经济损失所给付的保险金，包含残疾赔偿金、住院伙食补助费、护理费、营养费、误工费、精神抚慰金、鉴定费等。据此本院核算如下：1、住院伙食补助费：50元/天×10天=500元；2、护理费：原告的伤残经鉴定护理期为60天，则护理费为38897元/年÷365天×60天=6394.03元；3、营养费：原告的伤残营养期评定为60天，则营养费为20元/天×60天=1200元；4、误工费：原告的误工期评定为90天，住院期间为10天，按照建筑行业标准，误工费为53746元/年÷365天×100天=14724.93元，原告主张按照90天计算误工费共13252元，本院予以支持；5、伤残赔偿金：34455元/年×20年×10%=68910元；6、精神损害抚慰金：原告主张10000元，本院酌情认定5000元；7、鉴定费：原告主张1300元。以上合计96556.03元。上述诉请未超出原被告所签订的保险合同约定的保险金额度范围，本院予以支持。

综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，判决如下：

一、被告中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司于本判决生效之日起十日内向原告***支付意外伤害医疗保险金4647.556元；

二、被告中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司于本判决生效之日起十日内向原告***支付意外伤害伤残保险金96556.03元；

三、驳回原告***的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1607元（原告已预交），由被告中国人民人寿保险股份有限公司湖北省分公司负担1314元，余款293元由原告***自行负担，被告负担部分限于上述期限内一并给付原告。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省黄冈市中级人民法院。

审判员　　徐世才

二〇一九年九月二十二日

书记员　　黄露露