某某、中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司等人身保险合同纠纷民事一审民事判决书

四川省北川羌族自治县人民法院

民 事 判 决 书

(2021)川0726民初1010号

原告：***，女，汉族，住四川省北川羌族自治县。

委托诉讼代理人：张果，男，江油市二郎庙法律服务所法律工作者。

被告：中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司，住所地绵阳市涪城区。

负责人：何智勇，总经理。

委托诉讼代理人：赵志强，四川龙洲律师事务所律师。特别授权。

第三人：四川道合建筑工程有限公司，住所地四川省绵阳市江油市江油高新技术产业园区。

法定代表人：邓弟斌。

原告***诉被告中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司（以下简称大地财保绵阳支公司）、第三人四川道合建筑工程有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年6月1日立案后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告***及其委托诉讼代理人张果、被告大地财保绵阳支公司委托诉讼代理人赵志强到庭参加诉讼。第三人四川道合建筑工程有限公司经本院合法传唤无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。

原告***向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告赔偿原告71463.19元；2.本案诉讼费等由被告承担。事实和理由：2020年7月11日14时左右，***在江油市右侧外墙的吊篮上刮腻子时，不慎被运行的吊篮钢绳绞伤，后在绵阳市骨科医院治疗，现医疗终结。绵阳市人力资源和社会保障局于2020年10月19日作出编号为绵人社［2020］04-039号认定工伤决定书，认定本次事故原告属于工伤。第三人在被告处购买了大地建筑施工人员团体保险，本次事故发生在保险期内，被告应在保险责任限额内承担赔偿责任。综上，原告根据相关法律法规提起诉讼，望判如所请。

被告大地财保绵阳支公司辩称：根据保险条款第九条第一点保险人不承担给付保险金责任：违法用工，违法施工，无有效资质操作施工设备。原告在事实理由中已经明确其是在9#楼外墙吊篮上作业，属于高空作业，根据国家安监总局高空旋盖作业属于特殊工种，需经过专业培训取得安全资格操作证，原告向我公司提交资料进行理赔时没有提交有效的操作资质证件，故我司不应当承担保险责任。

第三人四川道合建筑工程有限公司未作答辩。

本院经审理认定事实如下：***系四川道合建筑工程有限公司承建的江油市华丰.观澜城一期（二标段）建筑项目工地涂料工。2019年7月16日，四川道合建筑工程有限公司为原告投保了大地建筑施工人员团体保险，投保险种包含建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（B款），保险责任为意外身故，每人保额600000元；建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（B款），保险责任为意外伤残，每人保额600000元；大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款，保险责任为意外医疗，每人保额6000元。保险期间自2019年7月17日00时起至2021年6月21日24时止。其中医疗保险条款第四条保险责任约定：“在保险期间内，被保险人在主险合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中或在相应生活区域内每次遭受意外，并在保险人指定或者认可的医疗机构治疗由该意外引致的伤害，由此发生符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用（每次保险事故门、急诊检查费用以人民币300元为上限，本附加合同另有约定的不在此限），除本附加合同另有约定外，保险人按“（每次意外合理医疗费用-人民币100元）×80%”给付意外医疗保险金。”意外伤害保险条款（B款）第七条约定：“保险期间内被保险人在本合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中遭受意外、在相应生活区域内遭受意外或者因公往返本合同载明的工程项目施工现场途中遭受意外的，若自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而伤残，伤残程度稳定后，根据本合同签发时国家实行的《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》鉴定为一至十级任一级伤残，除本合同另有约定外，保险人按本合同所附的《伤残等级与给付比例表》中与该被保险人的伤残等级对应的给付比例和该被保险人意外伤残保险金额的乘积给付意外伤残保险金。”其中十级伤残对应给付比例为10%。2020年7月11日14时左右，***在项目工地9#楼右侧外墙刮腻子时，不慎被运行的吊篮钢绳绞伤。后被送至绵阳市骨科医院治疗，于2020年7月27日出院，共计花费医疗费11463.19元，出院诊断为：1.左手环指完全离断伤；2.左手小指不全性离断伤；3.左手中指皮肤软组织挫裂伤。2020年10月19日，绵阳市人力资料和社会保障局出具编号为绵人社[2020]04-0398号认定工伤决定书，认定***受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。2021年2月4日，绵阳市劳动能力鉴定委员会出具编号为绵阳市劳鉴2021年G60号初次（复查）鉴定结论书，部分内容如下：“根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残登记》（GB/T16180-2014）国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况鉴定结论为：拾级。”

以上事实，有原、被告及第三人身份信息，初次（复查）鉴定结论书复印件、认定工伤决定书复印件、大地建筑施工人员团体保险保险单复印件、住院病历复印件、四川省医疗收费票据复印件、团体人身保险投保单复印件、两份保险条款复印件、询问笔录复印件、照片8张以及原、被告当庭陈述等予以证实，事实清楚，足以认定。

本院认为，本案争议焦点有二：一是本次事故是否属于免责情形；二是赔偿金额。现结合本案作如下分析：

关于是否属免责情形。四川道合建筑工程有限公司为***在大地财保绵阳支公司投保了团体意外伤害保险，双方形成人身保险合同关系。原告***在保险期内因在项目工地9#楼右侧外墙的吊篮上刮腻子时不慎被运行的吊篮钢绳绞伤并住院治疗，伤情稳定后经绵阳市劳动能力鉴定委员会鉴定评定为十级伤残。被告大地财保绵阳支公司主张原告***从事高空作业属于特殊工种，其无安全资格操作证作业属于保险条款第九条第一款中载明的“无有效资质操作施工设备”，属于免责情形，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”规定，大地财保绵阳支公司虽将该责任免除条款作加粗处理，但纵观整个保险条款，加粗内容众多，该加粗处理的行为并不足以引起投保人的注意，大地财保绵阳支公司也并未举证其以其他方式向投保人作出了明确说明，可见，大地财保绵阳支公司未充分履行提示义务，该免责条款对投保人不具有法律效力，大地财保绵阳支公司在本次保险事故中应当承担赔偿责任，故被告大地财保绵阳支公司主张原告***无安全资格操作证作业属于保险条款约定的免责情形的抗辩主张本院不予支持。此外，特别约定第四条虽约定了理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明，但本次事故发生后，大地财保绵阳支公司对***进行了询问，庭审中也认可了事故的真实性。事故证明旨在证明事故发生的真实性，现事故现场已被破坏，监管部门的事故证明无法出具。大地财保公司在认可事故真实性的情况下以原告未提供建筑安全生产部门出具的事故证明为由拒绝理赔的抗辩主张本院不予支持。

关于赔偿费用。按照医疗保险条款第四条第一款的约定，大地财保绵阳支公司应当按照“每次意外合理医疗费用-人民币100元）×80%给付意外医疗保险金，即（11463.19-100）×80%＝9090.552元。按照意外伤害保险条款（B）款的约定，保险条款伤残等级与给付比例应为十级按10%,应向原告支付的意外伤残保险金为600000×10%=60000元。以上两项费用合计应为69090.55元。

综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款,《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条规定，判决如下：

被告中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司于本判决生效之日起十日内一次性支付原告***意外医疗保险金及意外伤残保险金合计69090.55元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1587元，减半收取793.50元，由被告中国大地财产保险股份有限公司绵阳中心支公司负担763.50元，原告***负担30元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省绵阳市中级人民法院。

本案判决书生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

审判员　刘　晓

二〇二一年八月十七日

书记员　李婷婷