某某九建建筑工程有限责任公司与中国人寿财产保险股份有限公司临泽县支公司保险合同纠纷一审民事判决书
来源：中国裁判文书网
甘肃省临泽县人民法院pt”>民事判决书
（2018）甘0723民初1429号原告：***九建建筑工程有限责任公司。法定代表人：***。住所：张掖市甘州区军分区丽景名苑西门北侧门店。统一社会信用代码：91620702070418592B。委托诉讼代理人：***。被告：中国人寿财产保险股份有限公司临泽县支公司。负责人：**。住所：张掖市临泽县迎宾路189号临泽县教育局印刷厂办公楼一、二楼（临泽县312国道南侧）。统一社会信用代码：9162072368607146XG。委托诉讼代理人：郭永进。委托诉讼代理人：***，系该公司法律顾问。原告***九建建筑工程有限责任公司（以下简称”九建公司”）与被告中国人寿财产保险股份有限公司临泽县支公司（以下简称”人寿财险临泽县支公司”）保险合同纠纷一案，本院于2018年6月1日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告九建公司的委托诉讼代理人***，被告人寿财险临泽县支公司的委托诉讼代理人***、***均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。九建公司向本院提出诉讼请求：1.要求被告支付保险金50000元（其中医疗费保险金20000元，人身伤残保险金30000元）；2.要求被告承担本案的全部诉讼费用。事实与理由：2017年7月原告承包了临泽县蓼泉镇寨子村2017年村容村貌建设项目，7月18日原告在被告处投保建筑施工企业雇主责任保险，保险单载明：被保险人为原告；建设项目为临泽县蓼泉镇寨子村2017年村容村貌建设项目，工程合同造价859321元；每次事故每人人身伤亡责任限额300000元，每次事故每人医疗费用责任限额20000元；特别约定：每次事故每人医疗费绝对免赔额为200元。原告缴纳保险费2320.17元后被告给原告出具815412017620723000006号建筑施工企业雇主责任保险保险单。原告在实施临泽县蓼泉镇寨子村2017年村容村貌建设项目过程中，其雇佣的工人***于2017年7月31日在上述工地干活时不慎从高处坠落受伤，经送临泽县人民医院、河西学院附属张掖人民医院救治，诊断结果为左侧肩胛骨粉碎性骨折、肋骨骨折、双肺挫伤、蛛网膜下腔出血、双侧额顶叶脑挫裂伤，医院为杜建鹏实施了手术治疗，杜建鹏住院治疗17天后出院，原告为***垫付医疗费30001.83元。***出院后，经鉴定机构鉴定，***因受伤致身体多处骨折己构成伤残。原告向被告提出理赔申请后，被告拒绝理赔，故起诉要求处理。被告人寿财险临泽县支公司辩称：原告在被告处投保建筑施工企业雇主责任保险属实，但是合同约定的被告承担责任限额应该由原告举证；原告雇佣的工人***于2017年7月31日受伤后没有及时向被告报案，被告并没有查明***受伤的原因；事故发生后，原告未向被告提交给***赔偿的相应证据，被告无法对***的损失作出核定；在法庭查明***受伤在本保险期间、事故发生属实的情况下，排除保险公司免责的情形，被告可以对***的合理损失作出赔偿。当事人围绕诉讼请求向法庭提交了建筑施工企业雇主责任保险单，河西学院附属张掖人民医院诊断证明、病人出院证明书、病历，双方无异议，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据认定如下：1.原告提交的河西学院附属张掖人民医院住院费用票据、门诊票据、用药清单及临泽县人民医院门诊票据，能够印证证实***受伤后在门诊及住院治疗，花费医疗费的情况。经质证，被告提出异议，但无证据反驳，故对上述证据予以采信。2.原告提交的甘肃张证司法医学鉴定所出具的司法鉴定书，证实***的伤情被鉴定为十级伤残。经质证，被告认为该鉴定书适用标准错误、适用程序违法，鉴定内容不符合***的伤情，应为无效鉴定，但未能提交足以反驳的证据，故对上述鉴定意见书予以采信。3.原告与***达成的赔偿协议及***给原告出具的收条，经质证，被告认为协议中记载的***受伤的时间、地点、过程以及原告是否实际向***支付赔偿款没有其他证据证明，原告认可***是因工受伤，应向劳动部门申请认定工伤，且上述赔偿协议未经被告的参与和确认，被告不予认可。经审查认为：上述赔偿协议与收条能够印证证实2018年3月31日原告与***就其在原告承包的建设项目工地务工受伤造成的损失赔偿达成协议：扣除原告已垫付的医药费30001.83元外，由原告再赔偿***50000元，原告已于同日付清赔偿款的事实，故对上述证据予以采信。4.被告人寿财险临泽县支公司提交投保单、保险条款、保险单抄件、张掖市建设工程中标通知书复印件，以证明被告已经向原告送达了所有保险资料，且因工程延期，保险期限变更为2017年7月19日至2017年8月18日；原告未及时向被告报案，致使被告没有办法查明事故发生的时间、地点、过程、原因；根据***的伤情，被告只能承担人身伤亡责任限额1%的赔偿责任。经质证，原告认为投保单没有其签名或者盖章，且投保单写明的工程项目期限与保险单不一致，被告并没有向原告送达保险条款，更没有对免责条款予以说明；原告向被告报案后，被告并未去现场调查或找杜建鹏核实。为此，本院依法向人寿财险临泽县支公司业务员***调查取证，何兴虎证实由其经办原告向被告投保的建筑施工企业雇主责任保险，投保单上为何没有原告的签章记不清楚了，其只向原告送达了保险单，没有保险条款，也没有对免责条款和其他保险条款进行说明；***受伤后，原告的工作人员找其处理，其告知直接找公司理赔，具体报案时间不清楚；争议解决方式因保险单系柜面出单，具体情况不清楚。综上，法庭认为，何兴虎的证词能够证实被告没有给投保人送达保险条款并明确说明保险合同条款的内容，但被告提交的保险条款系原告投保的建筑施工企业雇主责任保险的保险条款，故对何兴虎的证言及上述保险条款予以采信；原告向被告报案后，被告并未就相关事实进行调查，并非被告主张的原告未及时报案致使事实无法查清；被告认可因工期延迟对保险期限进行了变更，故对投保单、保险单抄件、张掖市建设工程中标通知书印证证实的原告投保事实及保险单记载的保险期限等内容予以确认。本院经审理认定的事实如下：2017年7月18日，原告九建公司为其承建的临泽县蓼泉镇寨子村2017年一事一议村容村貌建设项目在被告人寿财险临泽县支公司投保了建筑施工企业雇主责任保险，保险期限自2017年7月19日零时起至2017年9月18日二十四时止，累计责任限额为859321元，每次事故每人人身伤亡责任限额300000元，每次事故每人医疗费用（包括抢救费）责任限额20000元，特别约定每次事故每人医疗费用绝对免赔额为200元。原告向被告支付了保险费2320.17元。原告九建公司雇佣***在其承建的项目工地务工，2017年7月31日，***在干活时不慎从高处坠落受伤，被送往临泽县人民医院、河西学院附属张掖人民医院救治，原告九建公司为此支付***医疗费30001.83元。2018年2月6日，***的伤情经甘肃张证司法医学鉴定所鉴定，被评定为十级伤残。2018年3月31日，原告九建公司与***达成赔偿协议书，约定由原告除已垫付的医药费外，再赔偿***各项损失共计50000元，原告于同日向***支付了赔偿款。此后，原告向被告申请理赔，被告拒绝赔付，现原告起诉要求处理。本院认为，原告九建公司与被告人寿财险临泽县支公司之间的保险合同关系，是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，合法、有效。原告九建公司依约缴纳了保险费用，被告人寿财险临泽县支公司应当依约承担保险责任。***受伤后，原告支付的医药费扣除保险单约定的绝对免赔额200元，仍超出医疗费用责任限额，故被告应在医疗费用责任限额内赔偿被告保险金20000元；关于伤残赔偿金，原告主张应按照每人人身伤亡责任限额300000元的10%计算为30000元，但未能提交相应的证据证实；根据建筑施工企业雇主责任保险条款的约定，被告人寿财险临泽县支公司应当按照十级伤残对应的每人伤亡责任限额的百分比1%确定即3000元（每人伤亡责任限额300000元×1%），对于原告九建公司超出该部分的诉讼请求，本院不予支持。对被告关于原告未及时报案致使事实无法查明、不承担赔偿责任，且双方约定争议解决方式为提交兰州仲裁委员会仲裁，原告起诉不当的辩解意见，因被告未对免责条款的内容向投保人尽到明确说明和提示的义务，不能免除被告给付保险金的责任；原告未在被告提交的投保书上签章，双方对于争议解决方式约定不明，原告亦不认可保险单上记载的争议解决方式是双方协商的结果，故对被告的上述辩解意见均不予采纳。综上，原告九建公司部分诉讼请求成立，依法予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司临泽县支公司赔付原告***九建建筑工程有限责任公司保险金23000元，限于本判决生效后10日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，减半收取525元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司临泽县支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。代理审判员***二○一八年八月二十八日书记员***