中信保诚人寿保险有限公司、中信保诚人寿保险有限公司开封中心支公司等人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

河南省开封市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）豫02民终1068号

上诉人(原审被告)：中信保诚人寿保险有限公司。

法定代表人：黎康忠。

住所地：北京市朝阳区。

统一社会信用代码：911100025010871G。

上诉人(原审被告)：中信保诚人寿保险有限公司开封中心支公司。

法定代表人：李琳。

住所地：开封市。

统一社会信用代码：91410200MAL4FYL

二上诉人委托诉讼代理人：张晨宇，男，汉族，1922年10月17日生，住河南省滑县，系该公司员工，代理权限为特别授权。

被上诉人(原审原告)：河南众泰装饰工程有限公司。

住所地：郑州市金水区东明路西、农业路北1幢4单元4层0402号。

统一社会信用代码：91410105579243182W。

法定代表人：李恒。

委托诉讼代理人：汪小溪，河南龙洁律师事务所律师，代理权限为特别授权。

上诉人中信保诚人寿保险有限公司、中信保诚人寿保险有限公司开封中心支公司与被上诉人河南众泰装饰工程有限公司人身保险合同纠纷一案，不服河南省开封市金明区人民法院（2020）豫0211民初4121号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。中信保诚人寿保险有限公司、中信保诚人寿保险有限公司开封中心支公司委托诉讼代理人张晨宇，河南众泰装饰工程有限公司委托诉讼代理人汪小溪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

中信保诚人寿保险有限公司、中信保诚人寿保险有限公司开封中心支公司上诉请求：1.请二审法院依法撤销开封市金明区人民法院作出的(2020)豫0211民初4121号错误判决，改判驳回被上诉人诉讼请求。2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人诉讼主体不适格。涉案保险合同投保人(即被上诉人)是河南众泰装饰工程有限公司，被保险人和受益人均为投保人单位佣的员工。《保险法》第18条规定“受益人是指人身保险合同中享有保险金请求权的人”。本案中受益人是作为投保单位员工的付振明。而一审中被上诉人作为投保人向上诉人主张保险金请求权，显然主体不适格。各地法院也有类似判例。虽然一审中，被上诉人声明其先行垫付了被保险人付振明的医药费，因而获得被保险人授权向上诉人主张保险金请求权但保险金请求作为一种债权，其能否转让，应受制于包括我国《合同法》在内的相关法律规定的限制。一般来说，债权的转让必须具有可让与性。根据民法原理，专属于自身的债权、因信任关系而发生的合同权利等就不得转让，因此，《合同法》第七十九条在规定“有下列情形之一的除外：根据合同性质不得转让；按照当事人的约定不得转让；依照法律规定不得转让”。《保险法》第十二条第三款规定“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险”，即人身保险涵盖被保险人的寿命及身体健康和意外等，具有人身专属性，《最高人民法院关于适用若干问题的解释》(一)第十二条“合同法第七十三条第一款规定的专属于务人自身的债权，是指基于抚养关系、扶养关系、赡养关系、继承关系产生的给付请求权和劳动报酬、退休金、养老金、抚恤金、安置费、人寿保险、人身损害赔偿请求权等权利”之规定，也为人身保险具有人身专属性提供了定的法律支持，故付振明作为团体保险的被保险人，其依照涉案保险合同约定应当取得的保险金亦属于其自身专有的债权，属于不能转让之债，依法不得转让。因此，涉案保险合同中该保险金请求权是专属于被上诉人单位职工付振明，付振明与被上诉人关于债权转让的协议无效，被上诉人并不享保险金请求权。一审中原告(即被上诉人)主体资格不适格，一审程序明显错误。二、一审判决认定事实错误。1.意外事故发生时，被保险人从事高处作业意外事故发生前，被保险人沿地面至负一层的楼梯向下搬运施工用料。搬运过程中不慎从楼梯上没有安装栏杆处摔落。该事实有一审上诉人时向法院提交有2份理赔访谈调查笔录及被保险人住院病历为证。理赔访谈笔录中自述“因脚滑不慎摔倒，从楼梯旁边没有围栏处直接摔下来”、“当时摔倒的楼梯离地4米左右”，病历中记载“患者在工地干活时不慎从4米平台摔下”，均能证明前述事实。被上诉人在向投保人投保时，双方在投保书特别约定一页曾约定“被保险人从事2米及以上高处作业时，因未系安全带发生的保险责任，不承担保险责任。高处作业是指在距离坠落高度基准面2米或2米以上有可能坠落的高度进行的作业，以《高处作业分级标准》(中华人民共和国国家标准GB3608-83)中的定义为准”。《高处作业分级标准》第1.1条规定“凡在坠落高度基准面2米以上(含2米)有可能坠落的高出进行的作业，均称为高处作业”，由此可知意外事故发生前，被保险人正在从事高处作业。一审中上诉人也向法院提交的事故现场照片打印件显示，现场量取楼梯中段距离下方2.43米，也超过《高处作业分级标准》第1.1条2米的规定，也证明被保险人正在从事高处作业。2,根据双方投保时的约定，被保险人从事高处作业时未系绑安全带发生意外事故，上诉人应免责，一审判决认定事实错误。上诉人向被上诉人提交的投保书特别约定一页，双方约定“被保险人从事2米及以上高处作业时，因未系安全带发生的保险责任，不承担保险责任”，该特别约定页不是格式条款，上诉人会根据不同投保单位员工的不同风险程度，对合同内容作出特别订正约定。该特别约定说明双方已对被保险人高从事处作业不系绑安全带发生的意外事故，上诉人免责已有明确约定。一审中向法院提交的理赔访谈调查笔录显示“因脚滑不慎摔倒，从楼梯旁边没有围栏处直接摔下来”、“当时摔倒的楼梯离地4米左右”，病历中关于“患者在工地干活时不慎从4米平台摔下”的记载，均可知悉被保险人未系绑安全带因而才能从高处摔落。一审庭审中上诉人也承认被保险人从楼梯摔落地下一层地面时未系绑安全带。一审判决认为“被告主张原告工作人员未系绑安全带符合免责条款证据不足”与本案事实不符。三、被保险人施工时，违反安全生产法律、法规、建筑行业安全规章、规程造成意外伤害事故，依据涉案保险合同条款上诉人免责。涉案保险合同条款第6条第15款约定，“被保险人违反有关安全生产的法律、法规或建筑行业安全规章、规程造成的意外伤害事故本公司不承担保险责任。”本案中被保险人未按照国家有关安全生产的法律、法规或建筑行业安全规章、规程的要求，在楼梯外沿安装安全护栏，导致意外事故发生，上诉人应免责。中华人民共和国住房和城乡建设部2016年7月9日发布《关于发布建筑施工高处作业安全技术规范>的公告》(住房和城乡建设部公告第1205号)的公告，公告发布《建筑施工高处作业安全技术规范》，同时公告中规定“第4.1.1条为强制性条文，必须严格执行”《建筑施工高处作业安全技术规范》第4.1.1条规定“坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置安全防护栏杆第2.1.2条规定临边作业是“在工作面边沿无围护或围护设施高度低于80mm的高处作业，包括楼梯段边据此可知，当施工单位施工时，应当在楼梯临空一侧设置安全防护栏杆，此条文为强制性规定。本案被保险人是从地面沿楼梯向地下室搬运施工物料，从未装栏杆的楼梯处摔落发生意外。该事实在理赔访谈记录被保险人的自述中明确记载。发生意外的楼梯中段距可能坠落的最低水平面为2.43米，符合《高处作业分级标准》(中华人民共和国国家标准GB3608-83)第1.1条规定的高处作业标准，说明施工方应当按照《建筑施工高处作业安全技术规范》第4.1.1条、第2.1.2条为楼梯临空一侧加装安全护栏。但现场未安装安全护栏的情况下，被保险人从事施工作业，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》，也违反《中华人民共和国建筑法》第47条“建筑施工企业和作业人员在施工过程中，应当遵守有关安全生产的法律、法规和建筑行业安全规章、规程”的相关规定据此可知，被上诉人违反安全生产法律、法规、建筑行业安全规章、规程的规定，造成意外事故的发生。上诉人据合同约定不承担给付保险金的责任。四、上诉人就合同免除保险人责任的条款已向被上诉人进行提示说明，已尽到提示说明义务。投保时，上诉人已就就保险责任、免责条款等内容向被上诉人进行了提示说明。一审中上诉人向法院提交了保书，投保书《投保单位与被保险人声明》一页中，被上诉人声明“本单位已阅读贵公司服务人员出示的保险条款，且服务人员已将保险条款尤其是免责条款向本单位做明确说明”，被上诉人对此盖章确认。涉案保险合同条款中，上诉人也对免责条款进行了加粗加黑处理，做出了明确提示。根据《保险法》司法解释二第13条的规定，投保人对保险人履行了明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，“应当认定保险人履行了明确说明义务”。应当认定保险人已尽到对免责条款的提示说明义务。此外，《保险法司法解释二》第10条规定“将法律法规中的禁止性规定情形，作为合同免责条款的免责事由，保险人对该条款做出提示后，再以未履行说明义务为由主张条款无效，法院不予支持”。涉案保险条款第6条第15款有关“违反有关安全生产的法律、法规或建筑行业安全规章、规程造成的意外伤害事故”的约定，正是《中华人民共和国建筑法》第47条的规定。《建筑法》第47条规定“应当遵守有关安全生产的法律、法规和建筑行业安全规章、规程、不得违章作业”。由此可知，上诉人对涉案保险合同第6条第15款的约定只要尽到提示义务，该条款即可对被上诉人生效适用。上诉人对该条款进行了加黑加粗印刷处理，已进行显著提示，结合投保书《投保单位与被保险人声明》的内容，应当定上诉人已尽到提示说明义务，该条款对被上诉人生效。五、一审判决对医疗费用数额认定错误。被上诉人向上诉人主张医疗保险金36000元，但上诉人认为该金额错误，并向一审法院明确提出金额错误并提交证据。但一审判决未对该部分进行认定就直接判决上诉人支付36000元，是对本案事实认定错误，损害上诉人合法权利。涉案《中信保诚附加建筑工程意外伤害团体医疗保险》条款第5条约定“对于被保险人在医院内实际支出的合理且必要的医疗费用，本公司将在扣除80元免赔额后，按剩余部分的100%给付意外医疗保险金”，条款注5约定“医疗费用是指被保险人在医院治疗期间实际支出的合理且必要的以下费用：床位费、护理费、药品费、诊疗费、治疗费、检查费、化验费、手术费、麻醉费、注射费、处置费、输氧费、救护车费”。即双方对于住院期间的医疗费用种类进行了明确约定，据此上诉人医疗发票中的材料费、输血费、放射费、其他费部属于合同约定可以赔偿的范围。经计算，符合合同约定的医疗费用金额，扣除投保书中约定的100元免赔额后，金额为22890.49元。即便判决上诉人承担保险责任，也应在22890.49元的范围内。综上，一审判决认定事实错误，判决医疗保险金额错误，判决结果有违公平正义，损害上诉人合法权利。请开封市中级人民法院依据事实和法律，公正审理，撤销一审判决，维护上诉人合法权利。

河南众泰装饰工程有限公司辩称，一审判决事实清楚，证据充分，请求二审法院予以维持。1.关于主体。在一审当中已经提交伤者付振明声明及相关的委托手续，付振明明确由众泰公司作为诉讼主体参与诉讼；付振明受伤产生67000余元的治疗费，均是众泰公司予以垫付，双方对此已经有了明确的约定，由众泰公司向保险公司主张权利，故被上诉人诉讼主体适格。2.关于高处作业。高处作业的含义是在基准线以上两米甚至更高才为高处作业，保险公司并没有注明高处作业的解释含义，也未有保险公司工作人员告知高处作业的含义；在签订保险合同的时候，保险公司工作人员仅是将合同拿给被上诉人众泰公司工作人员加盖众泰公司公章，并未告知免责条款及相关事由；保险公司所提供的调查报告当中，不慎从4米高台摔下不属实，首先伤者摔下的垂直距离跟保险公司陈述4米相差甚远，另外付振明是从平地上滚落至地下室，保险公司并没有提供相关证据证明滚落的垂直高度，应由其承担举证不能的后果，其在上诉状中描述的也是可能坠落的而高度。3.关于提示说明义务。在众泰公司加盖有公章的保单页当中并未提及免责相关条款，众泰公司申请保险公司当时的业务人员秦某出庭作证，说明签订保险合同时的具体情况，以此证明保险公司并未尽到提示说明义务。4.关于赔付金额。一审判决对医疗费数额认定并无不当，众泰公司为伤者垫付医疗费67000余元，并未进行任何报销，且保险合同当中约定的36000元为医疗赔付金，故一审法院认定的保险金正确，综上应维持原判，驳回上诉人的上诉请求。

河南众泰装饰工程有限公司向一审法院起诉请求：1.被告向原告支付医疗费赔付金36000元；2.由中信保诚人寿保险有限公司、中信保诚人寿保险有限公司开封中心支公司负担本案的诉讼费用。

一审法院认定事实：河南众泰装饰工程有限公司系经营室内外装饰装修工程设计与施工等工作。2020年4月22日，河南众泰装饰工程有限公司在中信保诚人寿保险有限公司、中信保诚人寿保险有限公司开封中心支公司购买了建筑工程团体意外伤害保险A款40万元，附加建筑工程意外伤害团体医疗保险36000元，保险合同生效期间为2020年4月20日至2020年10月17日，2020年4月26日河南众泰装饰工程有限公司雇佣的付振明在位于未来荣府做室内上料的时候摔倒，并被送到开封东原康复医院住院治疗，经诊断付振明多处骨折，住院36天，花去医疗费68627.45元，上述费用由河南众泰装饰工程有限公司垫付，2020年7月20日，河南众泰装饰工程有限公司向中信保诚人寿保险有限公司、中信保诚人寿保险有限公司开封中心支公司申请理赔被拒。

一审法院认为，双方签订的《中信保诚人寿保险有限公司建筑工程团体意外伤害保险投保书》系双方自愿签订，合法有效。原告工作人员受伤，原告已垫付医疗费，被告应向原告进行理赔，故原告要求被告支付理赔金36000元，本院予以支持，被告主张原告方工作人员为系绑安全带符合免责条款，证据不足，不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十九条、第三十条之规定，判决：中信保诚人寿保险有限公司、中信保诚人寿保险有限公司开封中心支公司于判决生效后十日内给付河南众泰装饰工程有限公司赔付金36000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费700元，由中信保诚人寿保险有限公司中信保诚人寿保险有限公司开封中心支公司负担。

本院二审期间，河南众泰装饰工程有限公司申请证人秦某出庭作证，证人当庭陈述在为河南众泰装饰工程有限公司办理团体保险时，未向其提示或说明免责条款内容。中信保诚人寿保险公司、中信保诚人寿保险公司开封中心支公司质证认为，证人身份存疑，该份证言不予以支持河南众泰装饰工程有限公司主张。

本院查明事实与一审查明事实一致。

本院认为，河南众泰装饰工程有限公司在中信保诚人寿保险公司、中信保诚人寿保险公司开封中心支公司投保中信保诚附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，免赔100元，并按照约定履行了缴纳保险费的合同义务，约定的保险项目不违反法律、行政法规的强制性规定，被保险人付振明与中信保诚人寿保险公司、中信保诚人寿保险公司开封中心支公司之间设立了保险合同关系，该合同合法有效，对当事人具有约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。一、关于诉讼主体问题。最高人民法院《关于适用若干问题的解释(三)》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给受让人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”本案中，付振明作为保险合同法定受益人将保险金请求权转让给河南众泰装饰工程有限公司并未违反法律的禁止性规定，受益人因射幸同而取得保险金请求权系偶然所得，并非其生活来源，且保险合同也未约定不得转让，故本院认为付振明将保险金请求权转让给河南众泰装饰工程有限公司的行为符合法律规定，转让行为有效，河南众泰装饰工程有限公司诉讼主体适格。二、关于免责问题。根据保险法相关规定，保险人负有提示、明确说明义，即保险人在与投保人订立合同时，负有向投保人对合同条款进行陈述、解释的义务；对于合同约定的免责条款，涉及强制性法律禁止规定的，保险人必须予以提示，未提示的，该条款对被保险人不发生效力；采取格式条款订立合同的，提供格式条款一方应采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款。免责条款表述内容具有相当的专业性，非经保险人就具体内容向投保人进行提示，投保人显然无法准确理解和掌握其内涵，中信保诚人寿保险公司、中信保诚人寿保险公司开封中心支公司没有提供证据证明投保时就“高处作业”以及《建筑法》第47条的法律后果对投保人进行过提示，中信保诚人寿保险公司、中信保诚人寿保险公司开封中心支公司不能据此免除责任。三、关于医疗保险金额的问题。中信保诚人寿保险公司、中信保诚人寿保险公司开封中心支公司关于对医疗保险金额错误的上诉主张，因其没有提供有效的证据予以证明，本院不予支持。综上，中信保诚人寿保险公司、中信保诚人寿保险公司开封中心支公司的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费700元，由中信保诚人寿保险公司、中信保诚人寿保险公司开封中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　　肖献忠

审判员　　高新峰

审判员　　杨雯蒨

二〇二一年四月二十三日

书记员　　李亭月