某某与新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

福建省连城县人民法院

民事判决书

（2019）闽0825民初1577号

原告：***，男，1985年5月3日出生，汉族，住福建省连城县。

委托诉讼代理人：熊**，福建致平律师事务所律师。

被告：新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司，住所地福建省龙岩市新罗区龙岩大道东侧、华莲路南侧（青年创业大厦J地块）四楼，统一社会信用代码91350800764074501W。

负责人：**，职务总经理。

委托诉讼代理人：***，北京中银（福州）律师事务所律师。

委托诉讼代理人：***，北京中银（福州）律师事务所律师。

第三人：福建利华水利水电工程有限公司，住所地福建省福州市罗源县风山镇闽源商城****，统一社会信用代码91350100591707429C。

法定代表人：***，职务执行董事。

委托诉讼代理人：***，男，1974年11月10日出生，汉族，住连城县，系福建利华水利水电工程有限公司员工。

原告***与被告新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司、第三人福建利华水利水电工程有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年6月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告***及其委托诉讼代理人熊**、被告新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司的委托诉讼代理人***、第三人福建利华水利水电工程有限公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

***向本院提出诉讼请求：1.判令新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司立即支付***保险理赔金8万元；2.本案诉讼费用由新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司负担。事实与理由：福建利华水利水电工程有限公司自2016年下半年以来在连城县四堡乡承包农田建设项目（四堡片B标段），***于2017年上半年开始到福建利华水利水电工程有限公司处从事劳务工作，福建利华水利水电工程有限公司在施工期间有为***等劳务人员在新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司处购买建筑工程团体意外伤害保险（保险合同号为887461060799），保险金额为人民币20万元，并附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，保险金额2万元。保险期限为2016年12月24日至2017年7月23日。2017年7月17日经新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司批注，保险期限变更为至2018年10月22日止。2017年12月27日***在为福建利华水利水电工程有限公司从事劳务过程中不幸摔倒受伤，送龙岩市第一医院治疗，住院治疗26天，于2018年1月22日出院，期间花费39374.45元。出院后***向新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司申请理赔，经审核按合同约定于2018年4月24日批注赔付了医疗保险金2万元。因***伤情在180天后经委托司法鉴定机构鉴定为七级伤残，按合同约定，新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司还应当给付***伤残理赔金。但新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司于2019年3月12日以***提供资料不全（索赔单证不齐备或无效）为由作出理赔决定通知书，予以拒赔残疾保险金8万元。***认为向新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司提供的有关理赔材料可证实其在务工期间遭受意外伤害并致七级伤残的事实，且新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司已按约向***给付医疗保险金2万元，其拒赔伤残理赔金没有法律依据。为维护***的合法权益，特提起诉讼，请求依法支持其诉讼请求。

新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司辩称，投保人福建利华水利水电工程有限公司向其投保了建工险，意外医疗保额2万，意外伤害保额20万，2017年12月27日，投保人的员工***在干活时受伤，到龙岩市第一医院治疗，出院后向新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司申请医疗保险金及残疾保险金（经福建闽西司法鉴定所鉴定为伤残七级）。新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司对申请材料进行审核，发现***未能提供建筑工程团体意外伤害保险条款4.3保险金申请要求提供的建筑安全主管部门出具的事故证明。因其无法提供安监证明，资料不齐，新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司依照保险条款约定予以拒付。根据保险法第二十二条第一款规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。本案中，***至今未提交上述证明材料，没有尽到法定义务，应由***承担不利后果。综上所述，请求人民法院依法驳回***的诉讼请求。

福建利华水利水电工程有限公司辩称，福建利华水利水电工程有限公司自2016年下半年以来在连城县四堡乡承包农田建设项目（四堡片B标段）的施工任务，***自2017年上半年开始到四堡工地处从事劳务工作。福建利华水利水电工程有限公司在施工期间有为工地的劳务人员在新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司处购买建筑工程团体意外伤害保险(保险合同号为887461060799)，保险金额为人民币20万元，并附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，保险金额2万元。保险期限为2016年12月24日至2017年7月23日。2017年7月17日经新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司批注，保险期限变更为至2018年10月22日止。2017年12月27日，***在四堡工地从事劳务过程中摔伤，由工友送龙岩市第一医院住院治疗26天，于2018年1月22日出院，期间花费39374.45元。***出院后福建利华水利水电工程有限公司配合其向新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司申请理赔，经审核新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司按合同约定赔付了医疗保险金2万元。因***伤情经委托司法鉴定机构鉴定为七级伤残，按合同约定，新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司还应当给付***伤残理赔金8万元。但其于2019年3月12日以***提供资料不全（索赔单证不齐备或无效）为由作出理赔决定通知书，予以拒赔残疾保险金。福建利华水利水电工程有限公司认为***向新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司提供的有关理赔材料足以证实其在务工期间遭受意外伤害并致七级伤残的事实，且新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司已按约向***支付医疗保险金2万元，其拒赔伤残理赔金没有根据。综上所述，新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司应当按保险合同约定理赔***伤残理赔金8万元。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：福建利华水利水电工程有限公司在连城县四堡乡承包连城县2016年国家农业综合开发四堡片高标准农田建设项目（四堡片B标段），***在该工地上干活。福建利华水利水电工程有限公司向新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司投保了建筑工程团体保险，其中包括工作人员***。保险合同约定：1.建筑工程团体意外伤害保险20万元，附加建筑工程意外伤害团体医疗保险2万元。2.保险期限为2016年12月24日至2017年7月23日，2017年7月17日，经新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司批注，保险期限变更为至2018年10月22日止。3.保险合同条款1.4约定：被保险人范围：除另有约定外，凡年满16周岁、不满66周岁，身体健康能正常工作或正常劳动、与投保人有劳动关系或其他保险利益、在投保人的建筑施工工程项目中从事管理或作业的人员。4.保险合同条款2.3.1约定：意外伤害残疾保险金计算方式为该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例。5.保险合同条款4.3（4）约定：申请意外伤害残疾保险金时，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（4）建筑安全主管部门出具的事故证明（经本公司同意，也可提供由其他相关机构出具的事故证明）。6.伤残程度等级相对应的给付比例为：伤残程度等级为7级时给付比付为40%。2017年12月27日，***在福建利华水利水电工程有限公司的四堡建筑工地作业时不慎摔倒受伤，被送往福建省龙岩市第一医院住院治疗，经诊断1.不完全性颈髓损伤ASIC级；2.颈6-7椎间盘突出；3.右侧臂丛神经上干重度损害、中下损害；4.左侧肩胛上冈骨折；5.右下尺桡关节脱位；6.全身多处软组织挫伤；7.创作性胸腔积液。并于2018年1月22日出院，住院天数合计26天，支出医疗费39374.45元。2018年11月16日，***委托福建闽西司法鉴定所按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定伤残等级，2018年11月22日，福建闽西司法鉴定所评定*小兵的伤残等级为(保险)七级。2018年4月24日，新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司向***理赔意外医疗保险金2万元。2018年3月12日，新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司以***未向其提供建筑安全主管部门出具的事故证明为由向***拒绝理赔残疾保险金。

本院认为，福建利华水利水电工程有限公司与新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司签订了建筑工程团体意外伤害保险，并缴纳了保险费用，双方之间的保险合同成立，合法有效。福建利华水利水电工程有限公司的工作人员***在保险期间内发生保险事故，属于保险合同约定的建筑工程团体意外伤害保险范围，新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司应按保险合同约定承担赔偿责任。新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司辩称，***未根据保险条款4.3项（4）中约定提供建筑安全主管部门出具的事故证明，故其无法理赔。本院认为，保险合同条款4.3项（4）的约定，是为了便于保险公司审查是否有发生过保险合同约定的人身意外伤害，2018年4月24日，新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司已理赔了***该保险事故的意外医疗保险金，可见新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司已明知该保险事故的性质、原因、损失程度等。现新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司以***、福建利华水利水电工程有限公司所提供的索赔材料不全为由拒赔，明显无理。故新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司不予理赔的抗辩的理由不能成立，本院不予采纳。根据保险合同约定***意外伤害残疾保险金8万元=该被保险人的保险金额（20万元）×伤残程度等级相对应的给付比例（40%），故***的诉讼请求，有事实和法律依据，本院予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条规定，判决如下：

新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司应于本判决生效之日起十日内支付***意外伤害残疾保险金8万元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1800元，减半收取900元，由新华人寿保险股份有限公司龙岩中心支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于龙岩市中级人民法院。

本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

审判员***

二〇一九年八月十五日

法官助理林惠

书记员***

附：

《中华人民共和国合同法》

第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。

依法成立的合同，受法律保护。

《中华人民共和国保险法》

第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。

保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。

依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。

第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

执行申请提示：

《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。

前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。

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