湖北长德建筑工程有限公司与中国人民财产保险股份有限公司黄石市分公司保险纠纷一审民事判决书

湖北省黄石市黄石港区人民法院

民 事 判 决 书

（2019）鄂0202民初514号

原告：湖北长德建筑工程有限公司，住所地湖北省黄石市嘉泰银河湾18幢1层02室。

法定代表人：胡志英，总经理。

委托诉讼代理人：石瑞，湖北鸣伸律师事务所律师。

被告：中国人民财产保险股份有限公司黄石市分公司，住所地湖北省黄石市湖滨大道117号。

负责人：刘城胜，总经理。

委托诉讼代理人：毛栋，湖北人本律师事务所律师。

原告湖北长德建筑工程有限公司（以下简称长德公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司黄石市分公司（以下简称人保财险黄石公司）保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告长德公司的委托诉讼代理人石瑞、被告人保财险黄石公司的委托诉讼代理人毛栋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告长德公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付保险赔偿金168,101元；2、判令被告承担本案的全部诉讼费用。事实与理由：原告因承建宏泰鑫华庭项目，于2017年7月15日向被告投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，保障内容为：意外身故、残疾给付，每人保险金额为600,000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额60,000元，保险期间自2017年5月16日起至2018年6月6日止。2018年1月11日，原告单位职工张来生在宏泰鑫华庭项目工作时受伤住院，住院治疗35天。后经黄石求实联合司法鉴定中心鉴定，属于十级伤残，误工休息240日，护理90日。原告与张来生于2018年11月25日签订《协议》，原告一次性向其赔偿168,101元。原告赔偿后多次找被告进行理赔，但双方就赔偿数额无法达成一致意见。故原告诉诸法院，望判如所请。

被告人保财险黄石公司辩称，受害人受伤后未向保险公司报案，导致保险事故的性质、原因、损失程度难以确定，依据保险法第二十一条及建筑施工人员团体意外保险条款第3.8条规定，其公司不承担本案的任何赔偿责任。原告是建筑施工人员团体意外保险的投保人，不是该保险的被保险人和受益人，无权请求被告给付保险金。原告应当提供与张来生的劳动合同等材料证明双方之间存在劳动关系，应当提供宏泰鑫华庭1号楼工程造价合同证明是否按工程造价足额投保保险。原告的诉请部分没有依据，部分不属于建筑施工人员团体意外保险的赔偿项目，其中医疗费门诊限额500元，先免赔100元，扣除20%的非医保用药后承担80%，残疾赔偿金最多60,000元，住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、鉴定费不属于建筑施工人员团体意外保险条款规定的赔偿项目。

本院经审理认定事实如下：2017年5月15日，原告长德公司与被告人保财险黄石公司签订《建筑施工人员团体意外伤害保险》，约定：投保人系长德公司，身故保险金受益人由被保险人或投保人指定，详见《被保险人及受益人名单》，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人；工程名称为宏泰鑫华庭1号楼，施工地址为鄂州市花湖开发区友谊路西侧，北京路北侧，计费方式按建筑工程项目总造价计费，工程造价1552万元；保障内容包括主险：《团体建筑施工人员意外伤害保险》及附加险：《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险》；主险保障项目包含意外身故、残疾给付，每人保险金额为600,000元；附加险保障项目包含意外医疗费用补偿，每人保险金额为60,000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；保险期间自2017年5月16日零时起至2018年6月6日二十四时止；特别约定：发生保险事故后，被保险人必须在24小时内拨打95××8电话报案，及时通知保险公司，未及时报案造成的损失和后果由被保险人负责，保险公司可在30%的比例内扣减保险赔偿。诉讼中，被告人保财险黄石公司提供了《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》（以下简称为《意外伤害保险条款》）以及《中国人民财产保险股份有限公司附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》（以下简称为《附加医疗保险条款》）。其中《意外伤害保险条款》2.1.2款约定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”

2018年1月11日，原告的施工人员张来生（即被保险人）在鄂州市花湖开发区宏泰鑫华庭一号楼建筑施工工地工作时受伤，先后被送往鄂州××医院、鄂州市中心医院救治，共计产生医疗费65,753.98元，其中住院医疗费64,367.48元，门诊医疗费1,386.50元。2018年11月25日，原告与张来生就受伤赔偿事宜达成《协议》，该协议载明张来生受伤住院花费医疗费65,273.98元，由原告承担；原告一次性赔偿张来生残疾赔偿金63,778元、误工费28,000元、护理费9,000元、住院伙食补助费1,750元、交通费300元；以上合计168,101.98元；原告赔偿支付完毕后，张来生承诺就此次受伤双方再无其他争议；因原告已为张来生购买了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，张来生在原告赔偿支付完毕后，应积极配合原告与保险公司理赔。原告于2018年12月27日向张来生支付100,000元，于同年12月28日向张来生支付68,101元。

2018年10月24日，黄石求实联合司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见：1、被鉴定人张来生颅脑损伤属十级伤残；2、被鉴定人张来生伤后误工休息240日、护理90日。张来生于2018年10月18日向黄石求实司法鉴定中心支付鉴定费1,900元。

另查明，原告长德公司在涉案事故发生后于2018年1月14日13时59分向被告人保财险黄石公司电话报案。

本院认为，本案的争议焦点是原告是否有权主张保险赔偿以及本案保险金的具体赔付。

一、关于原告是否有权主张保险赔偿争议。从被告提供的《意外伤害保险条款》来看，其中第1.2条款约定：“年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人”。诉讼中，原告虽未提供其与张来生之间签订的劳动合同，但证人李某的证人证言、原告与张来生签订的赔偿协议等证据结合能够相互印证证明张来生与原告之间建立了劳动关系的事实，据此应认定原告（投保人）与张来生（被保险人）之间具有保险利益。依据涉案《协议》的约定，原告向张来生支付完毕全部赔偿款后其享有向保险公司理赔的权利。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持。诉讼中，张来生明确表示已将涉案保险合同的全部保险金请求权转让给原告，据此，本院认为原告的诉讼主体适格。

二、关于本案保险金具体赔付的争议。依据涉案保险合同约定，本案保险赔付仅涉及残疾保险金和医疗保险金。对于残疾保险金，涉案保险合同约定以伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金进行赔付。诉讼中，当事人对于张来生十级伤残的鉴定意见均无异议，依据《人身保险伤残评定标准》，对应的伤残等级系数为10%。据此，本案残疾保险金应为60,000元（保险金额600,000元×10%）。对于医疗保险金，张来生因本次意外事故产生住院医疗费64,367.48元，被告应当按约定扣除免赔额100元，再按约定的80%赔偿比例向原告赔付医疗保险金51,413.98元。此外，依据涉案保险合同约定，每次门诊赔付限额为500元，故原告因本次意外事故产生的门诊医疗费1,386.50元中，超过该限额的部分不应列入医疗保险金赔付范围。

虽然涉案合同特别约定了发生保险事故后，被保险人未及时报案造成的损失和后果由被保险人负责，保险公司可在30%的比例内扣减保险赔偿，但当事人对于未及时报案造成的损失和后果所指情形约定不明。从格式条款应当作有利于投保人解释的角度而言，既然该保险条款未对损失和后果所指情形明确作出说明，就不可因当事人未及时报案而减轻被告的赔偿责任。即使依据《中华人民共和国保险法》第二十一条的规定，对该损失和后果理解为受害人受伤后未及时向保险公司报案，致使保险事故的性质、原因、损失程度难以确定，适用该保险条款的前提也应是涉案事故符合前述条件，且保险人仅对无法确定的部分，不承担赔偿保险金的责任。根据本案原告举证，涉案事故的性质、损失程度等均可确定，而被告对此并未提交反驳证据，则被告主张适用该保险条款的理由不成立，故不可减轻被告的赔偿责任。

综上所述，被告应赔付原告残疾保险金60,000元、医疗保险金51,913.98元（51,413.98元+500元），计111,913.98元。原告基于实际赔付张来生168,101元的事实，请求判令被告人保财险黄石公司赔付同等数额的保险金不符合涉案保险合同的约定，对于原告主张超出的部分，本院不予支持。

依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十三条规定，判决如下：

一、被告中国人民财产保险股份有限公司黄石市分公司于本判决生效后十五日内支付原告湖北长德建筑工程有限公司保险金111,913.98元。

二、驳回原告湖北长德建筑工程有限公司的其他诉讼请求。

如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费3,662元，减半收取计1,831元，由原告湖北长德建筑工程有限公司负担831元，被告中国人民财产保险股份有限公司黄石市分公司负担1,000元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省黄石市中级人民法院。

审判员　　林峰

二０一九年六月十一日

法官助理代雯莉

书记员田也塬