中国平安财产保险股份有限公司巴音郭楞中心支公司、新疆中洲建设工程有限责任公司意外伤害保险合同纠纷民事二审民事判决书

新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州中级人民法院

民 事 判 决 书

（2022）新28民终112号

上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司巴音郭楞中心支公司，住所地新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州库尔勒市铁克其乡喀拉苏路38号京龙美湖小区6栋。

主要负责人：潘洪涛，该公司总经理。

委托诉讼代理人：马兰，新疆米赞律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：新疆中洲建设工程有限责任公司，住所地新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州库尔勒市人民东路楼兰底商住宅楼1幢A座701室。

法定代表人：赵昌棣，该公司总经理。

委托诉讼代理人：马忠义，新疆西昭律师事务所律师。

上诉人中国平安财产保险股份有限公司巴音郭楞中心支公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人新疆中洲建设工程有限责任公司（以下简称新疆中洲公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服库尔勒铁路运输法院（2021）新7102民初1098号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年1月25日立案后，依法组成合议庭，并于2022年3月10日公开开庭进行了审理。上诉人平安保险公司的委托诉讼代理人马兰，被上诉人新疆中洲公司的委托诉讼代理人马忠义到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

平安保险公司上诉请求：1、请求改判上诉人不向被上诉人支付意外身故保险金600000元及意外伤害医疗保险金60000元；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审法院判决上诉人向被上诉人支付意外身故保险金及意外伤害保险将没有事实及法律依据。一、被上诉人在上诉人处投保了《意外伤害保险和健康保险》，其中平安产险建筑工程团体意外伤害保险意外伤害身故和残疾保额为每人600000元，意外伤害医疗保险限额为60000元，《平安产险建筑工程团体意外伤害保险条款》所约定的责任免除条款（即：该条款责任免除篇第六条第四款）约定：因下列原因造成被保险人身故、残疾或医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任，······（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死；但被上诉人工人梁志勋的死亡并非保险所约定的在从事建筑施工及建筑施工相关工作或在施工现场或施工限期指定的生活区域内因遭受意外伤害事故导致的身故，梁志勋的死亡原因系中暑，属于《平安村产险建筑工程团体意外伤害保险条款》所预定的责任免除条款；同时，被上诉人未在48小时内报案亦属于免责特别约定。二、被上诉人已在投保单上盖章确认，且上诉人已对条款进行了加粗加黑提示，应当认定上诉人已对被上诉人尽到了告知义务。故请二审法院依法判决。

新疆中洲公司辩称，上诉人的诉讼请求无事实及法律依据，请求二审法院予以驳回，维持一审判决。1、一审法院认定事实清楚，适用法律正确，证据确实充分，程序合法；2、上诉人提到的保险条款在签署保险合同时未经被上诉人签字确认，没有告知被上诉人，也就是说，被上诉人不知情；3、即便是合同中有约定，此条款约定也属于无效条款，该保险条款将其中暑排除在免除条款外，本身与建筑工程团体意外伤害保险的初衷相违背，意外伤害是指外来的非本意的突发的无法预见的损害，就本案来说，梁志勋在建筑工地被强烈阳光照射是外来原因不是本身引发的身体病变，不是疾病造成的，符合意外伤害非疾病的外来的非本意的突发构成要件，属于意外伤害保险的赔偿范围，中国人寿保险公司关于免责条款当中就没有将中暑列为免责事由。故请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。

新疆中洲公司向一审法院起诉请求：1、请求被告支付原告垫付的赔偿款600000元；2、请求被告支付原告垫付的医疗费60000元。

一审法院认定事实：2021年3月26日，原告在被告处购买了建筑工程团体人身意外伤害保险，并签订了保险合同（保险单）。保单项下的投保人为原告新疆中洲公司，特别约定保单项下的工程名称为库尔勒汇嘉苑项目（35号地块）工程；工程地点为库尔勒市光明路与田园路交汇处。保单项下工程总面积104511.02平方米。保险金额为平安建筑工程团体意外伤害保险每人600000元，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险每人60000元，保险期间自2021年3月27日起至2022年11月30日止，原告交纳了相应的保险费。该保险条款约定，对被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作及在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按保险金额承担保险责任；医疗保险责任则在医疗费用超过人民币100元的部分按照80％的比例赔付，累计金额不超过意外伤害医疗保险金额。保险条款第六条规定，因下列原因造成被保险人身故、残疾或医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任，其中第四项列举了中暑、猝死等情形。投保单中第二页下方载明：“本投保人确认已收到《平安财险建筑工程团体意外伤害保险保险条款》，且贵公司已向本投保人介绍了条款的内容···”但是在投保单第三页有原告的盖章，盖章的第三页没有文字内容。保险条款第二十七条对意外伤害进行了释义，指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。2021年7月7日，原告新疆中洲公司的工人梁志勋（身份证号XXX）在库尔勒汇嘉苑项目工程工地施工过程中，因当日最高气温达到37摄氏度，天气炎热导致中暑，被先后送到库尔勒市第一人民医院和巴州人民医院救治，被诊断为热射病（俗称中暑），多器官衰竭等。因病情严重于2021年7月15日经抢救无效后死亡。梁志勋在住院治疗期间，原告新疆中洲公司垫付了住院及门诊费用，其中在库尔勒市第一人民医院垫付住院费用93211.47元，在巴州人民医院垫付住院费用63497.16元，合计156708.63元。2021年7月16日，原告新疆中洲公司与梁志勋家属达成赔偿协议，向梁志勋家属支付900000元赔偿金，当日，原告新疆中洲公司将900000元赔偿款转账交付给梁志勋家属。事后，原告新疆中洲公司向被告平安保险公司申请理赔，被告拒绝赔付，原告因此诉讼。一审法院认为，原告在被告处投保建工团体人身意外伤害保险并交纳保险费，被告出具了保险单，双方之间订立的保险合同意思表示真实，为有效合同，双方应按合同约定全面履行义务。原告新疆中洲公司的工人梁志勋在工作过程中因热射病（中暑），被送往医院住院治疗，最终因抢救无效死亡。被告平安保险公司辩称梁志勋因中暑身亡，不属于保险合同中约定的意外保险事故，并且属于保险免责事由，对此意见法院认为：梁志勋在工作过程中突发中暑，被送医治疗，经抢救无效后死亡，系外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件，符合保险条款中关于意外伤害的定义，属于被告意外伤害保险的责任范围。对被告辩称本案属于保险免责事由的意见，法院认为：虽然被告提供的保险条款中免责条款部分列举了中暑属于免责情形，但是该条款并没有使用足以引起投保人明显注意的文字提示，被告提供的投保单中第二页虽有条款说明的表述，但是未对免责条款进行系统说明，并且由投保人在第三页空白页上进行盖章确认，无法证实被告已经实际尽到了对该免责条款的告知义务。在被告未能举证证明已经给原告尽到明确告知说明义务的情况下，根据法律规定，该免责条款不发生效力。对被告的该抗辩理由，法院不予采纳。综上，原告主张的梁志勋因意外身亡的身故保险金600000元，于法有据，法院予以支持；原告主张的意外伤害医疗保险金60000元，因原告给梁志勋垫付的住院费已达156708.63元，按照保险合同约定的80％赔付比例，已经超过医疗费限额60000元，因此原告按照医疗费限额主张60000元，于法有据，法院予以支持。遂判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司巴音郭楞中心支公司于判决生效后七日内向原告新疆中洲建设工程有限责任公司支付意外身故保险金600000元；二、被告中国平安财产保险股份有限公司巴音郭楞中心支公司于判决生效后七日内向原告新疆中洲建设工程有限责任公司支付意外伤害医疗保险金60000元。

本院二审期间，双方当事人均没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院一致，依法予以确认。

本院认为，围绕当事人上诉请求、事实理由与答辩意见并经当事人确认，本案审理焦点为：1、被上诉人的员工梁志勋因中署死亡是否属于保险赔偿范围；2、上诉人平安保险公司对免责条款是否尽到了提示和告知义务，一审法院认定上诉人承担支付意外身故保险金600000元及意外伤害医疗保险金60000元有无事实和法律依据。

关于焦点一的问题。意外伤害是指被保险人没有预见或违背其主管意愿的情况下，突然发生的外来致害物直接且单独的原因致使身体受到明显损伤与侵害的客观事实。伤害可分为机械伤害、自然伤害、化学伤害、生物伤害。自然伤害包括过高或过低的气温、强烈的日光照射等对人体的伤害。梁志勋所遭受的伤害是在建筑工地被强烈的阳光照射所引发的身体突变，是外来原因引发的，不是其本身病源引发的身体病变，不是疾病造成的，符合意外伤害非疾病的、外来的、非本意的、突发的构成要件，属于意外伤害保险赔偿范围。

关于焦点二的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”免责条款说明的义务是保险人的法定义务，如保险人违反此义务，该免责条款便会归于无效。本案中，从审理查明的情况看，被上诉人新疆中洲公司在购买该保险时，上诉人平安保险公司并没有提示被上诉人新疆中洲公司注意查看保单中免责条款，也没有让投保人新疆中洲公司在投保单预留的方格内抄填明示告知的免责内容，更没有对免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，且免责条款字迹并未加粗加黑，不能足以引起投保人的注意。故上诉人平安保险公司未尽到明确具体的告知义务。上诉人平安保险公司主张其在保险单中对免责条款进行了加粗加黑，但该保险单中加粗加黑为保险条款名称，其后对具体条款内容项下免责条款并未加粗加黑。故上诉人平安保险公司的该上诉理由依法不能成立，本院对此不予支持。另，对于上诉人平安保险公司认为被上诉人新疆中洲公司未在48小时内报案亦属于免责条款的特别约定。通过一、二审查明，被上诉人新疆中洲公司在7月7日晚上19是48分通过信息与上诉人平安保险公司业务员联系，并告知有工人中暑导致热射病，同时将该工人身份证通过拍照形式发给该业务员，该业务员回信息：“这个不报，你们买的是意外险不是疾病险。”同时在该时间段，上诉人新疆中洲公司施工现场负责人张存兵也电话联系保险公司业务员。由此可知，被上诉人新疆中洲公司在梁志勋因热射病住院伊始就已经向上诉人平安保险公司报案。故本院对上诉人平安保险公司主张中暑的免责辩解理由，依法不予支持。其应当承担支付意外身故保险金600000元及意外伤害医疗保险金60000元。

综上所述，中国平安财产保险股份有限公司巴音郭楞中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费10400元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司巴音郭楞中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　马　　建　　忠

审判员　    赵艳萍

审判员　   　 董攀

二〇二二年三月十四日

书记员　    耿荷淼