中国人民财产保险股份有限公司永州分公司与湖南宏丰建设工程有限公司保险合同纠纷二审民事判决书

湖南省永州市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2019）湘11民终2890号

上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司永州分公司，住所地永州市冷水滩区。

负责人：姚惠明，系该公司总经理。

委托诉讼代理人：熊静，女，1984年11月15出生，土家族，住址湖南省永州市零陵区，系该分公司法务部员工（特别授权）。

被上诉人（原审原告）：湖南宏丰建设工程有限公司，住所地湖南省永州市冷水滩区。

法定代表人：何斌，系该公司经理。

委托诉讼代理人：周玉华，女，1982年1月10日出生，汉族，现住永州市冷水滩区，系该公司职员（特别授权）。

委托诉讼代理人：李东升，男，1983年10月20日出生，汉族，现住永州市冷水滩区，系该公司法律顾问。

上诉人中国人民财产保险股份有限公司永州分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人湖南宏丰建设工程有限公司（以下简称宏丰公司）保险合同纠纷一案，不服湖南省永州市冷水滩区人民法院（2019）湘1103民初1688号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年8月19日立案受理后，依法组成合议庭公开进行了审理。本案现已审理终结。

保险公司上诉请求：一、请求撤销（2019）湘1103民初1688号民事判决，请求改判上诉人不承担赔付责任。二、请求上诉费按争议金额119,583.64元收取。三、本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审认定事实不清，被上诉人湖南宏丰建设工程有限公司未取得建筑施工许可证，依据保险合同的约定，属于合同责任免除的情形，上诉人对此不负赔偿责任。1、被上诉人雇佣的员工唐定军受伤于2018年6月14日，而被上诉人取得建筑工程施工许可证的时间为2018年7月18日，可见其员工受伤时被上诉人尚未取得建筑工程施工许可证，违反了《中华人民共和国建筑法》的规定，同时根据双方签订的《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险专用条款》第六条第（二）项的约定，上诉人应免除赔偿责任。2、被上诉人虽然于2018年1月26日办理了临时施工许可证，但该临时施工许可证的工程名称为“湘水嘉园边坡支护”，是指主体工程开始前，为保证边坡及环境安全，对周边山体山坡采取的支撑保护措施，上述临时施工许可证系针对该临时工程的施工凭证。根据事故发生后上诉人公司员工对唐定军本人的询问笔录，唐定军陈述其受伤时在“地下室第二楼装模”，该工作内容明显不属于边坡支护临时工程的范围，而是属于正式开始施工后的“基础工程”、“地下室工程”。因此，本案事故发生时，被上诉人未取得建筑工程施工许可证，且上诉人已对免责情形尽到告知和说明义务，上诉人对此不负赔偿责任。二、一审法院损失计算适用标准错误，本案不属于机动车道路交通事故，不能依据道路交通事故的赔偿标准和项目计算损失。依据双方保单约定，对于意外伤害的每人赔偿限额为死亡、残疾20万元，意外医疗2.5万元，且按比例进行赔付。按条款中的《施工人员意外伤害残疾赔付比例表》，八级伤残按责任限额的15％赔付，十级伤残按责任限额的5％赔付，伤残赔偿共计赔付伤残责任限额20万的20％，即4万元整，另加医疗费用（以实际票据为准）。综上，一审判决明显错误，望二审予以改判。

宏丰公司辩称：一、宏丰公司依法取得营业执照、建筑业企业资质证书和安全生产许可证，不属于无许可证生产经营的情形。1．案涉事故发生时，宏丰公司已经取得临时施工许可证、建筑业企业资质证书和湖南省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，具备建筑行业的施工资质。2．保险公司在承保时做了充分的承保情况调查，对宏丰公司已经取得的相关资质状况是知道的。3．保险公司没有根据《建筑法》第十七条规定，向宏丰公司提供《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险专用条款》，也没有就该格式条款的内容以书面或者口头形式向宏丰公司作出任何说明，依法不能约束宏丰公司。二、保险公司主张“按赔付比例赔偿”诉请，没有事实和法律依据。保险合同由保险条款，投保单，保险单等组成，投保单载明、保险单载明的内容，足以让投保人理解为发生死亡，残疾的意外伤害，每人均可获得最高限额20万的赔偿，而不存在以伤害程度对应相应的赔偿比例的情形。但在保险条款的附件二，载明七级伤残对应的责任限额的百分比为20％，两者记载内容明显不一致。依照《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题的解释（二）》第14条（一）项的规定：“投保单与保险单或者其他凭证不一致的，以投保单为准。”保险公司未向法庭举证证实其就不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，因此应当以投保单记载的内容为准。其主张的按比例赔付残疾限额的主张，不应得到支持。

宏丰公司向一审法院起诉请求：1．判令被告根据保险合同的约定向原告支付理赔款185,200元；2．本案案件受理费由被告承担。

一审法院认定事实：2017年11月13日，永州湘润房地产开发有限公司（发包方）与原告（承包方）就“湘水嘉园”工程施工签订了一份《湖南省建设工程施工合同》，约定签约合同价为19,759,152.4元。2017年12月28日，原告向被告投保了湖南省建筑施工行业安全生产责任保险，投保工程为原告承建的“湘水嘉园”，保险期间为2018年1月1日0时至2019年10月31日24时，投保工程造价为12,759,152.40元，意外伤害（死亡、残疾）的赔偿限额为20万元/人，意外医疗赔偿限额为2.5万元/人，双方约定计费方式按建筑工程项目总造价计算，原告即以投保工程造价12,759,152.40元为计费基数向被告支付了保险费14,035元。被告做了承保情况调查，原告投保时项目处于基坑工程施工阶段，被告还对施工场所及企业安全生产管理情况等做了确认。原、被告在投保单中做了特别约定“本保单适用保险条款为《中国人民财产保险股份有限公司湖南省分公司建筑施工行业安全生产责任专用保险条款》。本保单中列明的意外伤害部分的保险金额为每次保险事故造成工程项目施工人员（含与工程有关并进入施工现场的人员）的每人人身伤亡责任限额。”原告在该保单投保人声明栏盖章，声明内容为“本单位已经充分理解并接受《中国人民财产保险股份有限公司湖南省分公司建筑施工行业安全生产责任专用保险条款》，以及其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。上述所填写内容及其他本人所提供投保资料为保险合同的重要组成部分，均属事实。”同日，被告向原告发送了《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险如实告知书》，告知原告“1．湖南省建筑施工行业安全生产责任保险责任范围为项目中标通知书上所涵盖的工程在安全生产过程中所造成的责任事故；2．湖南省建筑施工行业安全生产责任保险对项目投保前以及因工程延期且未办理延期批改手续超过保险期限发生的事故不承担保险责任。”原告针对以上告知内容，表示已全部了解湖南省建筑施工行业安全生产责任保险的保障范围和条款内容。原告还签署了《保单资料收妥回执书》，收到了保单正本一份、ZTA保险条款21页、发票、特约约定1页、保险标的清单1页等资料，并表示被告已经详细说明了保险条款中的保险责任、责任免除、特别约定等事项，通过被告工作人员的解释和说明，原告已了解了保险条款，对保险条款的内容理解无误，同意将此作为被告保险资料送达并说明保险条款、特别约定的依据。

2018年6月14日，原告雇佣的施工人员唐定军在“湘水嘉园”工作时不慎被高空坠落的钢管与另一钢管撞击后弹起扎伤右眼，随即入永州爱尔眼科医院住院治疗，同年7月3日出院，花费医疗费5,021.52元。此后又在该院及永州市中心医院门诊治疗，花费门诊医疗费2,417.8元。原告在出险后及时通知了被告。2018年10月22日，永州市湘永司法鉴定中心接受唐定军委托对其伤势进行了鉴定，于同月26日作出永湘永司鉴中心【2018】临鉴字第565号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1．唐定军因钝性外力致右眼球破裂伤，少量仅为有光感。目前病情属八级伤残；2．唐定军因钝性外力致右上睑挫裂伤及右眼眶内侧壁骨折，右眼睑轻度畸形。目前病情属十级伤残；3．医疗建议：前期医药费及鉴定费参照正式发票核实处理；2018年10月26日后继续医疗费用预计900元（或按实际费用结算）；右上睑疤痕治疗费用预计2,000元（或按实际费用结算）；伤后休息6个月；一人护理2个月；营养费1,200元。2018年11月13日，唐定军与“湘水嘉园”项目部就唐定军受伤引发的赔偿事宜向冷水滩区梅湾街道人民调解委员会申请调解，双方达成协议如下：一、湘水嘉园项目部一次性支付给唐定军含前后期医药治疗、误工、护理、残疾赔偿金等所有各项损失共计人民币179,200元（湘水嘉园项目部为唐定军前期治疗已垫付的费用6,000元除外）；二、除上述费用之外，湘水嘉园项目部不再承担唐定军其他任何费用，唐定军也不得再以此事向湘水嘉园项目部提出其他任何项目的赔偿或补偿要求；三、本协议自双方当事人签字之日起生效，双方均不得以任何理由反悔。当日，湘水嘉园项目部按协议约定履行了全部给付义务。

原告于2014年5月30日登记成立，核准的经营范围为：房屋建筑工程、市政园林绿化工程、水利水电工程、环保工程、钢结构工程、体育场地装饰装修工程、公路工程、土石方工程、照明工程的施工等，湘水嘉园项目于2018年1月26日取得了临时施工许可证，许可内容为边坡支护，2018年7月18日取得湖南省永州市住房和城乡规划建设局颁发的建筑工程施工许可证。原告于2018年6月8日取得湖南省永州市住房和城乡规划建设局颁发的建筑业企业资质证书，资质类别及等级为建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级，有效期至2021年2月3日；2018年8月27日取得湖南省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，许可范围为建筑施工，有效期2016年9月7日至2019年9月7日，登记合同价格为签约合同价为19,759,152.4元。

一审法院认为，本案系保险合同纠纷。本案的争议焦点为被告的责任承担。

一、是否属于合同约定的责任免除的情形。根据《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险专用条款》第五条规定“在保险期间内，被保险人在保险单载明的场所内依法从事建设、施工等活动，因意外事故造成工程项目施工人员及与工程有关并进入施工现场的所有人员人身伤亡，依法应由被保险人承担赔偿责任的，保险人按本保险合同的约定进行赔偿”，第六条规定“出现下列任一情形时，保险人不负责赔偿：（二）被保险人无许可证（照）生产（经营）的；（三）被保险人许可证（照）不在有效期内”以及被告向原告发送的《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险如实告知书》中“1．湖南省建筑施工行业安全生产责任保险责任范围为项目中标通知书上所涵盖的工程在安全生产过程中所造成的责任事故”的约定，被告在原告投保时做了承保情况调查，案涉事故发生时原告已取得了临时施工许可证，建筑业企业资质证书、安全生产许可证，2018年7月18日取得建筑工程施工许可证，应当认定原告不属无许可证（照）生产（经营）的情形，被告应当承担本案相应赔偿责任。故对被告第一项辩称意见，法院不予采信；

二、原告与被告订立的是湖南省建筑施工行业安全生产责任保险。原告与永州湘润房地产开发有限公司于2017年11月13日就“湘水嘉园”工程施工签订了《湖南省建设工程施工合同》，签约合同价为19,759,152.4元，但2017年12月28日原告却按工程造价12,759,152.40元向被告投保，未履行投保人如实告知义务，属不足额投保，根据《湖南省建筑施工行业安全生产责任保险专用条款》第三十一条“投保人必须严格按照相应类别与实际规模投保。如保险人发现投保人投保规模与上报质安监管理部门的数据不一致时，保险人应及时通知投保人补交保费。降低规模投保的，发生保险事故时，对被保险人限额内的实际损失按投保人实际缴纳保费与实有规模应缴保费的比例进行赔偿”的规定，被告有权请求按比例赔偿。经核算，原告实际缴纳保费与实有规模应缴保费的比例为12,759,152.4元÷19,759,152.4元＝64.57%。故被告第二项辩称意见有事实和法律依据，法院予以支持；

三、保险合同由保险条款、投保单、保险单等构成，投保单载明的保障范围：意外伤害部分（万元/人）：死亡、残疾20万元、意外医疗2.5万元。以上载明的内容，足以让投保人理解为，发生死亡、伤残的意外伤害，每人均可获得最高限额20万元的赔偿，而不存在以伤害程度对应相应的赔偿比例的情形，但在保险条款的附件《施工人员意外伤害残疾赔付比例表》载明，七级伤残对应的责任限额的百分比为20%，两者记载的内容明显不一致。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十四条（一）项的规定：“投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准”，保险公司未向法庭举证证实其就不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意，因此，应当以投保单记载的内容为准。故对被告辩称本案伤残赔偿为责任限额20万元的20%即4万元的辩称意见，法院不予采信；

四、唐定军与原告之间系雇佣关系，在永州市冷水滩区梅湾街道人民调解委员会组织调解时双方参照道路交通事故赔偿标准计算相关损失并无不当，法院对被告辩称不认可按此标准赔偿的意见亦不予采信；经核算原告赔偿唐定军损失共计185,200元符合法律规定。

综上所述，原告在本案中的损失共计185,200元，按前述赔偿比例64.57%计算，被告应当支付原告赔偿金119,583.64元，故法院对原告的诉讼请求依法予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十四条第（一）项，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司永州市分公司在本判决生效之日起五日内支付原告湖南宏丰建设工程有限公司赔偿金119,583.64元；如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告湖南宏丰建设工程有限公司的其他诉讼请求。本案受理费4,004元，由原告负担1,419元，被告负担2,585元。

本院二审期间，当事人未提交新证据。

本院二审查明的事实与一审认定的事实一致，对一审认定的事实，本院予以确认。

本院认为，本案系保险合同纠纷，双方当事人争议焦点：上诉人是否应当支付被上诉人赔偿金119,583.64元。

经查，唐定军与被上诉人湖南宏丰建设工程有限公司之间系雇佣关系，案涉事故发生时，被上诉人已取得了临时施工许可证，建筑业企业资质证书、安全生产许可证，2018年7月18日取得建筑工程施工许可证，故上诉人不属无许可证（照）生产（经营）的情形。唐定军与被上诉人在永州市冷水滩区梅湾街道人民调解委员会组织调解时双方参照道路交通事故赔偿标准计算相关损失并无不当，经核算被上诉人赔偿唐定军损失共计185,200元符合法律规定。根据赔偿比例64.57%计算，上诉人应当支付被上诉人赔偿金119,583.64元，且该赔偿数额在投保单载明的保障范围内（意外伤害部分（万元/人）：死亡、残疾20万元、意外医疗2.5万元）。故对于上诉人中国人民财产保险股份有限公司永州分公司的上诉请求，本院不予支持。

综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人中国人民财产保险股份有限公司永州分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2,692元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司永州分公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　　陈久余

审判员　　彭卫民

审判员　　宋争文

二〇一九年九月二十五日

书记员　　骆　源

附相关法律条文：

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：

（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；

（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；

（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；

（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。

原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。