***、安阳市金恒建筑安装有限责任公司等意外伤害保险合同纠纷民事一审民事判决书

河南省安阳市文峰区人民法院

民 事 判 决 书

（2021）豫0502民初3410号

原告：***，男，1975年11月28日出生，汉族，住林州市河顺镇东皇墓村127号。

委托诉讼代理人：牛献卫，河南衡中律师事务所律师。

被告：安阳市金恒建筑安装有限责任公司，住所地安阳市龙安区华祥路老庄段路西东风商务中心三楼。

法定代表人：裴国魁。

委托诉讼代理人：王鹏亮，河南兴亚律师事务所律师。

被告：合众人寿保险股份有限公司河南分公司，营业场所郑州市农业路72号国际企业中心大楼A座21层。

负责人：艾军，职务总经理。

委托诉讼代理人：赵可坤，北京大成（郑州）律师事务所律师。

原告***与被告安阳市金恒建筑安装有限责任公司（以下简称金恒建筑公司）、合众人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称合众人寿保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，于2021年9月9日公开开庭进行了审理。原告***及其委托诉讼代理人牛献卫，被告金恒建筑公司委托诉讼代理人王鹏亮，被告合众人寿保险公司委托诉讼代理人赵可坤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告***向本院提出诉讼请求：1.判决被告合众人寿保险公司赔付医疗费用37290元；2.判决被告合众人寿保险公司赔付伤残费用155000元；3.本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年3月1日，原告到被告金恒建筑公司承建位于安阳市文峰区宝莲寺镇鹏宇格林小镇项目28＃楼工地担任技术员。2020年1月13日下午3时许，原告在格林小镇28号楼北边检查电梯基坑边工作时，不慎从电梯基坑边跌入基坑中受伤，后被送往安阳市第六人民医院住院治疗，支出医疗费67290元。2020年5月25日经安阳彰德法医临床司法鉴定所评定原告脾脏缺失构成八级伤残，左侧6根肋骨骨折构成十级伤残。原告在被告金恒建筑公司工作中受伤，该建筑公司在被告合众人寿保险公司投保建筑工程团体保险，故原告损失应当由被告合众人寿保险公司承担，不足部分由被告金恒建筑公司承担。为此，诉至法院，请求依法判决。

被告金恒建筑公司辩称，原告在金恒建筑公司项目上因提供劳务受伤，金恒建筑公司在合众人寿保险公司投有商业险，应当由合众人寿保险公司承担相应赔偿费用。

被告合众人寿保险公司辩称，理赔申请人应按法律法规和保险合同约定提供完整的理赔资料，证明原告***是被保险人及事故属于保险事故，否则答辩人不承担保险责任。双方就本案保险特别约定：“保险期间，自保单载明的生效日期2018年8月25日至2020年4月16日，若发生理赔需出具安全管理部门的事故证明，无其他特别约定”，无安全管理部门出具的事故证明，答辩人不承担保险责任。该特别约定属于个别商议条款，在投保人金恒建筑公司投保时，由双方另行协商的个别商议条款，手写到保单上，不属于格式条款，对双方均具有约束力，该事故证明，是答辩人据以确认保险事故原因、性质的基础资料，也是答辩人进行理赔的必要充分条件。基于建筑行业的特殊现状，双方专门约定的基础理赔资料，应当作为有效条款。督促被保险人或投保人报案，让建筑安全主管部门出具事故证明，不仅可以迅速查明事故原因、性质，节约司法资源，也可倒逼施工企业严格遵守安全规范、按照施工章程规定文明施工，“理赔须出具当地安全管理部门的事故证明”本身也属于个别商议条款，投保人在投保单上签章即对双方均具有约束力。提供上述资料是保险公司承担保险责任的必要和充分条件。恳请法院重视双方签订保险合同时的特别约定内容。本案***伤残鉴定报告系由另一保险公司委托，答辩人有权重新核定原告伤情。另医疗费遵循补偿原则，法院需要查明原告***已获赔的医疗费，从诉请中予以扣除。综上所述，对理赔时需安全监督管理部门提供事故证明属于个别商议条款，非格式条款，合法有效，各方均应当遵守。若理赔申请人不能按照特别约定提供该资料，我公司按照条款约定和法律规定，不承担责任。请法院查明事实，依法驳回原告对答辩人的全部诉求。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据：原告***提交安阳市第六人民医院住院病历和住院收费票据复印件、格林小镇项目28＃楼的工资表（2019年11、12月，2020年1月）复印件、劳动合同复印件及金恒建筑公司出具的证明复印件、华夏人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称华夏保险公司）出具的理赔决定通知书复印件、中国工商银行银行卡复印件、司法评定意见书、合众人寿的团体保险单复印件；被告金恒建筑公司提交团体保险单；被告合众人寿保险公司提交《建筑工程团体保险投保单》、《合众团体建筑工程意外伤害保险条款》、《合众团体附加建筑工程意外伤害医疗保险条款》、（2020）豫01民终15443号民事判决书、（2020）豫0191民初10090号民事判决书。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。

根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：

1.被告金恒建筑公司在被告合众人寿保险公司处投保有合众团体建筑工程意外伤害保险和合众团体附加建筑工程意外伤害医疗保险，其中意外伤害保险金额为500000元/人，意外伤害医疗保险金额为50000元/人，保险期限自2018年8月25日零时至2020年4月24日贰拾肆时止。特别约定处显示有若发生理赔需出具安全管理部门的事故证明。《人身保险合同》保险条款2.4保险责任意外伤残保险金中约定“被保险人因同一意外事故造成两处或两处以上伤残的，应对各处伤残程度分别进行评定，如几处伤残程度等级不同，我们按最重的伤残程度等级所对应的给付比例给付意外伤残保险金；如两处或两处以上伤残程度等级相同且为最重的伤残程度等级，伤残程度等级在原评定基础上晋升一级，但最高晋升至第一级”。该保险合同附表2人身保险伤残评定标准中说明处显示：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。

2.2020年2月15日被告金恒建筑公司开具证明，证明原告***在被告金恒建筑公司工地从事技术员工作，于2020年1月13日在安阳市格林小镇28号楼北边检查电梯基坑边工作时，不慎从电梯基坑边跌入基坑中伤及肋骨腰椎及脾脏。原告自2020年1月13日至2020年2月12日在安阳市六院住院，住院病案首页显示有“从房屋或建筑结构上跌落或跌出”的记载，住院期间医疗费总计67290元。华夏保险公司已经赔付原告30000元医疗费用保险金，医疗费用下剩37290元未获赔偿。

3.根据原告提交的理赔决定通知书可知，被告金恒建筑公司在华夏保险公司投保有建筑工程意外伤害团体医疗保险和建筑工程团体意外伤害保险，华夏保险公司因原告受伤事宜委托鉴定，2020年5月25日安阳彰德法医临床司法鉴定所评定意见书：评定意见为原告因从约4米高空摔下受伤致脾破裂、肋骨骨折，经手术治疗后，脾脏缺失，构成八级伤残。左侧6根肋骨骨折，构成十级伤残。华夏保险公司根据保险条例已支付原告医疗费用保险金30000元、残疾保险金87000元。

本院认为，依法成立的合同受法律保护。被告金恒建筑公司在被告合众人寿保险公司投保有合众团体建筑工程意外伤害保险和合众团体附加建筑工程意外伤害医疗保险，保险期限自2018年8月25日零时至2020年4月24日贰拾肆时止。2020年1月13日原告***在被告金恒建筑公司工地工作时受伤，原告属于被告合众人寿保险公司承保的被保险人范围。根据原告受伤的时间、地点、工作内容、住院病案首页显示“从房屋或建筑结构上跌落或跌出”的记载和被告金恒建筑公司出具的事故证明，以及华夏保险公司已经对本次事故进行赔付的证据，能够相互佐证本案事故属于保险事故，被告合众人寿保险公司要求的安全管理部门事故证明不是证明事故发生的唯一证据，保险事故的发生应当以事实为根据，故对合众人寿保险公司辩称其与被告金恒建筑公司有“申请理赔需出具安全管理部门的事故证明”的特别约定，没有事故证明不承担责任的意见，本院不予采信。原告提交的华夏保险公司委托安阳彰德法医临床司法鉴定所于2020年5月25日作出的评定意见书，评定原告***脾脏缺失，构成八级伤残，左侧6根肋骨骨折，构成十级伤残。华夏保险公司已按保险条款给付原告赔偿金，故被告合众人寿保险公司申请重新鉴定并无必要，本院不予准许。关于原告的损失，原告住院花费医疗费用为67290元，华夏保险公司已经给付医疗费用30000元，下剩37290元未获赔偿，故其诉求被告合众人寿保险公司给付医疗费用37290元，本院予以支持。原告伤残等级为八级伤残和十级伤残各一处，按合同约定的意外伤害保险金额为500000元/人，最重的伤残等级所对应的给付比例即150000元（500000元/人×30%），原告主张伤残赔偿费用155000元，本院支持被告合众人寿保险公司按合同约定在保险责任范围内给付原告伤残保险金150000元，原告诉求超过的部分本院不予支持;本案中原告虽然将金恒建筑公司列为被告，但原告诉讼请求中未要求被告金恒建筑公司承担赔偿责任，对于其间的纠纷本案不予处理。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：

一、被告合众人寿保险股份有限公司河南分公司应于本判决生效之日起十日内给付原告***医疗费用37290元；

二、被告合众人寿保险股份有限公司河南分公司应于本判决生效之日起十日内给付原告***伤残费用150000元；

三、驳回原告***的其他诉讼请求。

如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费4145.80元，由原告***负担100元，被告合众人寿保险股份有限公司河南分公司负担4045.80元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。

审　判　长　　殷存霞

审　判　员　　王　敬

审　判　员　　郭晨曦

二〇二一年十月二十六日

代理书记员　　刘珊珊