***、阳光财产保险股份有限公司宁德中心支公司等保险纠纷民事一审民事判决书

福建省宁德市蕉城区人民法院 民 事 判 决 书 （2022）闽0902民初994号 原告：***，男，1993年2月24日出生，汉族，住云南省昭通市大关县。 委托诉讼代理人：**则，****律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，****律师事务所律师。 被告：阳光财产保险股份有限公司宁德中心支公司，住所地福建省宁德市蕉城区院岗路20号中耕财富广场2-915，统一社会信用代码91350902MA2XN0TL2T。 负责人：***，副总经理。 委托诉讼代理人：***，福建创富律师事务所律师。 委托诉讼代理人：**，福建创富律师事务所律师。 第三人：***远建设发展有限公司，住所地福建省宁德市周宁县狮城镇桥南街36-1号名仕5号楼1309，统一社会信用代码913509255934641840。 法定代表人：***。 原告***与被告阳光财产保险股份有限公司宁德中心支公司（以下简称阳光保险公司）及第三人***远建设发展有限公司（以下简称旭远公司）保险纠纷一案，本院于2022年5月10日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告***委托诉讼代理人**则、***，被告阳光保险公司委托诉讼代理人***到庭参加诉讼，第三人旭远公司经本院依法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 ***向本院提出诉讼请求：1.判令阳光保险公司按保险合同内容承担保险责任向***赔付252059.1元【包括残疾赔偿金204560元（51140元/年×20年×20%），医药费44099.1元，住院伙食补助费3400元（200元/天×17天）】；2.判令阳光保险公司承担本案的诉讼费。事实和理由：2020年6月16日，案外人福建景园建设发展有限公司（以下简称景园公司）在阳光保险公司处购买一份“建筑工程团体意外伤害保险”。 2020年9月5日，经阳光保险公司批准，该保险投保人变更为旭远公司，保险期间自2020年6月17日零时起至2021年12月16日二十四时止，被保险人为投保人员工，意外伤害残疾保险额度为100万元，意外伤害医疗保险额度为10万元，意外伤害住院津贴200元/天。2021年6月9日，***作为旭远公司员工，在旭远公司承包的项目施工时不慎受伤，经鉴定为九级伤残。受伤后，***与阳光保险公司协商赔偿事宜，阳光保险公司明确告知不承担保险责任，拒绝按保险合同履行理赔义务。***认为，旭远公司向阳光保险公司投保的建筑工程团体意外伤害保险合法有效，且事故发生在保险期间内，本次事故造成了原其九级伤残的结果，同样符合保险理赔条件，阳光保险公司不予理赔的决定违反保险合同及《保险法》的相关规定，阳光保险公司应当按照保险合同的约定进行赔偿。 阳光保险公司辩称，1.根据保险合同特别约定第二条，特种作业人员应当根据条款中特种作业人员考核管理的规定取得相应证书。***本次事故的发生是在八米高空坠落受伤，属于高空的特种作业情况，但其并未取得特种作业证书，因此不属于保险责任赔偿范围；2.根据保险合同第五条规定，合同期间内涉案的人身保险是按照人身保险伤残标定标准所列的伤残等级，按给付比例予以支付保险金。***的伤情并不能构成该标准的伤残等级，其提供的工伤伤残等级并不符合保险合同以及人身险的赔偿标准，因此对其主张按照工伤给付人身赔偿金没有依据；3.根据保险合同约定，医疗费用适用的是补偿原则。***的伤情构成工伤，相应费用已由工伤保险基金进行支付，其无权再次主张。同时，对于180日以内的费用，才属于保险责任的赔偿范围，且保险公司享有10%的免赔；4.***没有提供建设施工合同等其他证据材料，且本案涉及不足额投保的情况。因此，假设***在构成人身损害及其伤残标准符合人身损害保险赔偿范围的情况下，也应当按照比例进行赔付。 旭远公司未作述称。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对于***提交的企业信用信息、批单、建筑工程团体意外伤害保险电子保单、工伤认定决定书、劳动能力鉴定书，阳光保险公司提交的投保单、保险条款、人身保险伤残评定标准，到庭当事人对上述证据的真实性均无异议，本院予以确认。对于当事人有争议的证据材料，本院分析并认定如下：1.***提供的出院记录、医疗费发票、清单，经审查，上述证据有原件核对，真实、合法、且与本案有关联，本院予以采信；2.***提供的人社部公布国家职业资格目录的通知、保险案例与本案并无关联性，本院不予采信；3.阳光保险公司提供的询问笔录，经审查，询问笔录内容共计两页，第一页记载内容与***庭审中陈述一致，第二页记载内容已经***本人签字确认，故本院对其真实性予以确认。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 1.2020年6月16日，景园公司因承建福建宏宙新材料科技有限公司厂房，与阳光保险公司签订团体意外险和健康险保险合同（保险单号：135532XXXX00114），保险期限自2020年6月17日到2021年12月16日。投保单中特别约定：“1.本保险采用不记名方式承保，与投保人签署劳动关系合同或存在事实劳动关系，并从事保险工程相关作业的人员均属于本保险的被保险人；2.被保险人未取得特种作业证书的进行特种作业，遭受人身意外伤害，保险公司不承担保险责任。特种作业定义以《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准。涉及高处作业的，因未绑安全带导致的保险事故属除外责任、高处作业以《高处作业分级标准》【中华人民共和国国家标准GB/T3608-2008】中的定义为准；3.本保单投保公出项目名称：福建宏宙新材料科技有限公司厂房建设。工程地点：福建省宁德市周宁县***；4.本保单项下每一被保险人意外身故保险限额100万元，意外伤残保险限额100万元，意外医疗保险限额10万元，每次事故医疗费用绝对免赔100元/人，超出部分属于医保可报销范围内的医疗费用按90%给予赔付……意外伤害住院津贴保险限额36000元，每日赔付200元/人，免赔天数为3天/人……”。此外，投保单还载明：“投保人及被保险人声明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了说明义务。本人已仔细阅读、理解客户保障声明及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定并同意遵守。所填写投保单各项及告知事项均属事实，并无欺瞒，上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的一句，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权根据《保险法》有关规定处理。”景园公司在投保单上投保人处加盖了公章。 2.2020年9月5日，经投保人景园公司申请，阳光保险公司批准出具批单，同意将上述保险单的投保人景园公司变更为旭远公司，保险单所载的其他条件不变。 3.2021年5月23日上午，旭远公司的员工***在福建省宁德市周宁县××工业园福建宏宙新材料科技有限公司厂房进行外墙彩钢瓦安装时，不慎从架子上摔落地面导致腰部受伤。随后，***被送往周宁县医院治疗。经诊断，***伤情为：1.腰椎骨折Ｌ1；2.低钾血症。2021年6月5日，***出院。出院医嘱记载：1.腰背部支具继续佩戴1个月，加强康复锻炼；2.术后1、2、3个月复查Ｘ线、ＣＴ，术后9个月待骨折愈合后行内固定去除。2022年3月13日，***住院取出内固定装置（Ｌ1），并于2022年3月17日出院。以上，***共计住院治疗17天，支出医疗费42642.62元。此外，***在第一次住院治疗后多次在医院进行复查共计支出医疗费1456.48元。 4.2021年8月20日，周宁县人力资源和社会保障局出具工伤认定决定书，确认***在***远建设发展有限公司承揽建设的福建宏宙新材料科技有限公司项目工地从事钢结构安装岗位工作。2021年5月23日10时，***在项目工地安装厂房外墙彩钢瓦时，不慎从架子上摔落地面受伤，当即被送往周宁县医院治疗，医疗诊断为腰椎骨折L1等事实，并认定***受伤属工伤。 5.2021年12月27日，经宁德市劳动能力鉴定委员会鉴定并出具劳动能力鉴定书，认定***的伤残情况符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》九级第14条的规定，鉴定结论为九级。 本院认为，一、关于案涉保险合同的效力问题。案涉保险合同系双方当事人真实意思表示，且未违反法律强制性规定，合法有效，应受法律保护。双方当事人均应遵守诚实守信原则全面履行自己的义务。二、关于案涉保险事故是否属于案涉保险合同的理赔范围。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”之规定，对于保险公司提供的格式条款中的免责条款，保险公司应在双方签订合同时尽到提示和明确的说明义务，否则该免责条款不生效。本案中，阳光保险公司与景园公司双方签订的合同采用的是阳光保险公司提供的格式条款，条款中关于被保险人未取得特种作业证书的进行特种作业遭受人身意外伤害的保险公司不承担保险责任、医疗费用的免赔额、报销范围的限缩、住院津贴的免赔天数、伤残等级的评定应适用更为严格的人身保险伤残评定标准等规定均在一定程度上免除或减轻了保险人的责任，属于免责条款。阳光保险公司应在投保单、保险合同条款上作出足以引起投保人注意的提示并对投保人作出明确的解释说明。对此，阳光保险公司认为其已经向投保人景园公司提供了保险条款并尽到了提示说明义务，且景园公司在投保单上作出声明认可阳光保险公司已对保险合同的条款内容和责任免除条款履行了说明义务并在投保单上加盖了公章。本院经审查认为，景园公司在投保单上作为投保人盖章并在投保单上加盖了骑缝章，未在保险具体条款上加盖公章或签字确认，未能证明阳光保险公司在签订合同时已向景园公司提供了保险条款。且部分载于投保单上的免责条款并未以字体加粗、加大等足以引起投保人注意的方式进行处理，投保人的声明亦是保险人以格式条款的形式出具，无景园公司具体经办人的签字认可，亦未注明投保单签署的日期，不足以证明双方在合同签订时阳光保险公司已经将上述免责条款对景园公司具体经办人员尽到了提示以及明确解释说明的义务，故上述免责条款依法不产生效力。因此，***作为被保险人于保险期间内在旭远公司承揽建设的福建宏宙新材料科技有限公司项目工地从事钢结构安装时受伤，符合案涉保险合同约定的保险事故，阳光保险公司依约应承担相应的保险责任。三、关于本案保险金的确定。案涉保险合同约定：“每一被保险人意外伤残保险限额100万元，意外医疗保险限额10万元；每次事故医疗费用绝对免赔额100元/人，超出的部分属于医保可报销范围内的医疗费用按90%给予赔付；意外伤害住院津贴每人限额36000元，免赔天数3天，每日赔付200元”。根据前述认定，条款中关于免赔额、免赔天数以及对医疗费用报销范围的限缩以及人身保险伤残评定标准的规定适用均属于免责条款不产生效力。故保险金可作如下认定：1.伤残赔偿金，***主张依据宁德市劳动能力鉴定委员会的出具的鉴定书认定伤残等级为九级并无不当，本院予以支持，故伤残赔偿金应为204560元（51140元/年×20年×20%）；2.住院津贴，***实际住院17天，合同约定每日每人赔付200元，故住院津贴为3400元（200元/天×17天）；3.医疗费用44099.1元，有***提供的门诊和住院费用清单及发票为依据，本院予以支持。综上，本案保险金应认定为252059.1元。阳光保险公司抗辩***的医疗费用已经由工伤保险基金进行支付，无权再要求阳光保险公司予以赔付，但未提交证据证明***支出的医疗费用已经得到工伤保险的报销，故***有权依照保险合同约定要求阳光保险公司予以赔偿，对其抗辩意见本院不予采纳。此外，阳光保险公司抗辩本案涉及不足额投保的情况，但未提交证据予以证明，本院不予采纳。诉讼费用的负担，系属法院职权范围之事项，本院依法律及相关司法解释之规定，视当事人在本纠纷中所承担的责任进行分配，勿须当事人主张。 综上，***的诉讼请求，有事实和法律依据，本院予以支持。阳光保险公司的抗辩依据不足，本院不予采纳。旭远公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼，依法予以缺席审理和判决。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 阳光财产保险股份有限公司宁德中心支公司应于本判决生效之日起十日内向***支付保险金252059.1元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付***行期间的债务利息。 案件受理费5081元，减半收取计2540.5元，由阳光财产保险股份有限公司宁德中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁德市中级人民法院。 审 判 员　*** 二〇二二年六月二十九日 法官助理　*** 书 记 员　*** 附：本案适用的主要法律条文及申请执行提示 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十七条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第二百四十六条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。 前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 第二百六十条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付***行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付***行金。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。