华安财产保险股份有限公司贵州分公司贵阳中心支公司、贵州**建筑工程有限公司保险纠纷民事二审民事裁定书

贵州省黔西南布依族苗族自治州中级人民法院

民 事 裁 定 书

(2021)黔23民终2635号

上诉人（原审被告）：华安财产保险股份有限公司贵州分公司贵阳中心支公司，住所地贵州省贵阳市观山湖区长岭路与观山西路北角中天会展城TA-1栋5层（5-1至5-9）。

负责人：付家龙，系该公司总经理。

委托诉讼代理人：李佐芬，女，1981年8月5日生，汉族，住贵州省盘州市，系该公司员工。

被上诉人（原审原告）：贵州**建筑工程有限公司，住所地贵州省黔西南布依族苗族自治州兴仁市振兴大道汇源小区1栋1单元301室。

法定代表人：肖燕鹏，系该公司总经理。

委托诉讼代理人：吕元富，男，1985年3月14日生，汉族，住贵州省兴义市，系该公司员工。

上诉人华安财产保险股份有限公司贵州分公司贵阳中心支公司（以下简称“华安保险公司”）因与被上诉人贵州**建筑工程有限公司（以下简称“**建筑公司”）保险纠纷一案，不服贵州省兴仁市人民法院（2020）黔2322民初4607号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

华安保险公司上诉请求：撤销原判，改判驳回**建筑公司的诉讼请求或将本案发回重审；本案一、二审诉讼费用由**建筑公司承担。事实和理由：一、一审法院对本案的基础法律关系认定错误。工伤保险为国家强制事实的替代性社会保障保险，工伤属于社会法调整范畴，人身意外伤害保险为双方经协商后，自愿订立的补充性商业保险，属于商法调整范畴，两者的赔偿性质完全不同，不能将工伤赔偿的标准和处理原则直接适用于人身意外伤害保险。二、**建筑公司投保的《建筑工程团体人身意外伤害保险》是作为工伤赔偿的一种补充，从保险名字也可以看到华安保险公司承保的范围为“意外伤害”，一审适用工伤残疾标准来进行裁判不合法。并且，不排除存在**建筑公司与劳务者串通损害华安保险公司利益的情形，不能将**建筑公司与劳动者的诉讼结果强加给华安保险公司，加重华安保险公司义务。三、本案适用法律、鉴定标准错误，**建筑公司不是适格的诉讼参与人。本案中“人身意外险”作为工伤保险的一种补充，与工伤保险是完全不同的两种法律关系。华安保险公司认为作为工伤保险的补充“意外险”的赔偿款应当直接赔偿给受伤劳动者。即使认定受伤劳动者是正式员工，一般情况下用人单位依法缴纳社保，员工除获得工伤保险外还能得到一份意外险赔偿。在此情况下，员工主张赔偿时不能直接适用“工伤鉴定”的结果获得双份赔偿，可以依据人身损害标准鉴定的结果来保险公司进行理赔。

被上诉人**建筑公司二审未作答辩。

**建筑公司向一审法院起诉请求：1.判令华安保险公司支付**建筑公司因案外人罗应祥与**建筑公司工伤保险待遇一案所支出的一次性伤残补助金、停工留薪期间工资等共计150122.9元，执行费2150元；2.判令华安保险公司支付**建筑公司因案外人李先国与**建筑公司工伤保险待遇一案所支出的一次性伤残补助金、停工留薪期间工资等共计117122.5元，执行费1657元；3.判令华安保险公司支付**建筑公司因田选须与**建筑公司工伤保险待遇一案所支出的一次性伤残补助金、停工留薪期间工资等共计120652元，执行费1710元。

一审法院认定事实：2017年6月14日，**建筑公司作为投保人向华安保险公司购买建筑工程团体人身意外伤害保险，被保险人为年满16周岁以上、能够正常工作或劳动的与原告有劳动关系的人员。**建筑公司按工程造价投保，施工项目为兴仁市（原兴仁县）城南街道办事处田坝居委会安置点（2017年异地扶贫搬迁项目），保费合计318502.8元，保险期间自2017年6月15日0时起至2019年5月28日23时59分止，意外伤害保险责任每人保额600000元（即每个伤残等级赔偿60000元），意外伤害医疗责任每人保额80000元。同日，**建筑公司支付保费，华安保险公司向**建筑公司出具保单一份。保单中第八条特别约定第2条载明：“被保险人因发生主险合同责任范围的意外伤害事故，经治疗地社会保险经办机构指定医疗治疗而支出的符合当地社会医疗保险主管部门规定的可报销的医疗费用，保险人对一次事故中100元以内（含100元）的医疗、医疗费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗、医药费用按100%的比例在保险金额内予以赔偿。”、第6条载明：“伤残标准按华安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险条款执行。”该条款并未特殊标明。在**建筑公司出具的《建筑工程团体人身意外伤害保险条款》第五条第（二）项载明：“在保险期内，被保险人遭受意外伤害事故，且依据本保险合同约定的评定时机，被评定因该事故造成的本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（行业标准）中所列残疾情形之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。”该条款中除“评定时机”之外其余字体未加粗。保险条款中所附的《人身保险伤残评定标准》载明：“人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%”。2017年12月21日、2018年3月21日、2018年4月19日，华安保险公司工人李先国、罗应祥、田选须先后在**建筑公司投保的工地上完成工作任务时受伤。上述三人所受之伤均被认定为工伤，并经黔西南州劳动能力鉴定委员会鉴定李先国构成十级伤残，罗应祥、田选须构成九级伤残。三人就工伤保险待遇纠纷向兴仁市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，该仲裁委员会经审理后裁定：解除**建筑公司与李先国、罗应祥、田选须的劳动关系；由**建筑公司支付李先国一次性伤残补助金34065.5元、一次性工伤医疗补助金15731元、一次性伤残就业补助金15731元、停工留薪期工资49314元、住院期间护理费1738元、住院期间生活补助费220元、检查费23元、交通费300元等共计117122.5元；支付罗应祥一次性伤残补助金47193元、一次性工伤医疗补助金31462元、一次性伤残就业补助金31462元、停工留薪期工资37404元、住院期间护理费1738元、住院期间生活补助费220元、检查费23元、鉴定费320元、交通费300元等共计150122.9元；支付田选须一次性伤残补助金32760元、一次性工伤医疗补助金31462元、一次性伤残就业补助金31462元、停工留薪期工资22568元、住院期间护理费2686元、住院期间生活补助费748元、住院费22322.9元、检查费1023.1元、鉴定费320元、交通费300元等共计120652元。仲裁生效后，李先国、罗应祥、田选须向一审法院申请强制执行，分别产生执行费1657元、2150元、1710元。经执行，**建筑公司已向李先国、罗应祥、田选须给付了上述费用。现**建筑公司主张应由华安保险公司支付相应的保险费，遂起诉至一审法院。一审庭审中，双方均认可，保险合同所要理赔的只含有残疾赔偿金和医疗费。经询问，李先国、罗应祥、田选须表示**建筑公司已支付了赔偿款，现同意由**建筑公司代其向华安保险公司主张赔付等权利。

一审法院认为，**建筑公司向华安保险公司购买保险并支付保费，华安保险公司接受保费并出具保单，双方之间形成保险合同关系。本案一审的争议焦点为：一、伤残鉴定标准的适用；二、**建筑公司诉请由华安保险公司承保的费用能否全部得到支持。争议焦点一，**建筑公司主张案外人李先国、罗应祥、田选须所受之伤均已按《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》标准作出十级、九级伤残的鉴定，华安保险公司应按照该伤残等级进行赔付，但华安保险公司辩称保单明确约定华安保险公司赔付残疾赔偿金的前提条件是上述三人应按照《人身保险伤残评定标准》作出伤残鉴定，**建筑公司的主张不符合约定，不应给予赔付。就伤残鉴定标准，双方产生了分歧，**建筑公司作为投保人投保建筑工程团体人身意外伤害保险的目的在于转移建筑工人因工之伤所承担的责任，采用何种伤残鉴定标准作为赔付条件属于合同的重要内容。华安保险公司未采用公众所普遍认知的评定标准，而是采用《人身保险伤残评定标准》即行业标准，根据该行业标准，李先国、罗应祥、田选须所受之伤并未完全涵盖在该标准的范围，该标准提高了被鉴定为伤残者获得赔偿的门槛，免除了华安保险公司的保险责任，作为保险合同格式条款的《人身保险伤残评定标准》明显具有免责条款的性质，应视为免除保险人责任的条款。对于该免责条款，作为提供保单的华安保险公司应当尽到合理说明及提醒注意义务，以尊重投保人的知情权，使其在明确合同内容的前提下有充分的意志自由决定是否缔约，华安保险公司提交的保单及保险合同条款并未就适用《人身保险伤残评定标准》作出字体加粗等特别提醒的形式。案发后，华安保险公司也未积极理赔，引导**建筑公司按行业标准进行伤残鉴定，且**建筑公司主张购买保险时并不知道有保险条款存在，华安保险公司亦未就在**建筑公司购买保险时已向其提交过该保险条款并尽到说明义务进行举证，因此，该条款对**建筑公司不发生效力，对华安保险公司要求按《人身保险伤残评定标准》确定伤残等级的辩称不予采纳。李先国、罗应祥及田选须的伤残等级虽然系在之前的工伤保险待遇纠纷案件中依据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》而作出，但该鉴定意见程序合法，已被生效的仲裁裁决书所确认，华安保险公司未提交相关证据来予以反驳，在本案中也未申请重新鉴定，故对李先国、罗应祥及田选须构成伤残十级及九级的事实予以确认，由于前案与本案具有关联性，故对**建筑公司主张的按照工伤保险待遇纠纷案件中所确认的伤残等级支付保险金，予以支持。争议焦点二，**建筑公司、华安保险公司在一审庭审中均认可保险合同承保的范围是残疾赔偿金及医疗费，故**建筑公司主张由华安保险公司赔付李先国、罗应祥及田选须的一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、住院期间护理费、住院期间生活补助费及交通费因无合同依据而不予支持。工伤保险待遇案件中仅涉及**建筑公司与李先国、罗应祥及田选须之间的劳动合同关系，仲裁裁决生效后**建筑公司没有积极履行给付义务而导致上述三人申请强制执行，为此所产生的执行费不能以华安保险公司未积极理赔而转嫁给华安保险公司承担，故对**建筑公司主张的执行费应由华安保险公司赔付，于法无据，不予支持。关于伤残赔偿金的金额，李先国系十级伤残，结合保险条款约定的意外伤害保险责任限额及《人身保险伤残评定标准》明确的给付比例，该笔保险金为60000元；田选须及罗应祥均为九级伤残，其保险金分别为120000元，则华安保险公司应赔付给**建筑公司的残疾赔偿金共计为300000元。关于医疗保险金的金额，从**建筑公司所举的仲裁裁决书所载明的裁决内容，李先国、罗应祥仅产生检查费23元，未超过保险条款约定的一次事故100元的范围，华安保险公司不承担该保险费；关于**建筑公司主张的田选须的医疗费22322.9元，有已生效的仲裁裁决书认定的事实予以证实，故予以支持。综上，**建筑公司诉请判令华安保险公司支付**建筑公司因案外人李先国、罗应祥、田选须与**建筑公司工伤保险待遇一案所支出的一次性伤残补助金、停工留薪期间工资等以及执行费，共计393404.4元，与查明的事实部分相符，予以支持322322.9元。据此，一审判决：一、华安财产保险股份有限公司贵州分公司贵阳中心支公司限于判决生效之日起十日内支付贵州**建筑工程有限公司保险金322322.9元；二、驳回贵州**建筑工程有限公司的其余诉讼请求。案件受理费7200元，由贵州**建筑工程有限公司负担1200元，华安财产保险股份有限公司贵州分公司贵阳中心支公司负担6000元。

二审中，各方当事人无新证据提交。

一审查明的案件事实中，除“经询问，李先国、罗应祥、田选须表示**建筑公司已支付了赔偿款，现同意由**建筑公司代其向华安保险公司主张赔付等权利。”外，其余事实与本院二审查明一致，本院予以确认。

本院认为，**建筑公司并非本案适格的原告，理由如下：《中华人民共和国民事诉讼法》第119条第（一）款规定：“起诉必须符合下列条件：（一）原告是与本案有直接利害关系的公民、法人或其他组织。”本案中，**建筑公司作为投保人，在华安保险公司为其工人投保“建筑工程团体人身意外伤害保险”。案涉《建筑工程团体人身意外伤害保险条款》对被保险人、受益人以及保险金申请人有明确约定，即“凡年满16周岁（含16周岁）以上、能够正常工作或劳动的投保人有劳动关系的人员均可作为本保险的被保险人”、“投保人为与其由劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人”、“除另有约定外，本保险合同的残疾保险金受益人为被保险人本人”、“保险金申请人指被保险人、受益人、被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人”。根据前述内容以及《中华人民共和国保险法》关于受益人以及被保险人的相关规定，**建筑工程公司既非保险合同中的受益人，亦非保险金申请人，并不是应当获得保险赔偿的主体，其不能作为原告向华安保险公司主张支付保险赔偿金。截止本案裁定作出前，**建筑公司亦未取得案外人李先国、田选须以及罗应祥书面同意**建筑公司代其三人向华安保险公司主张权利，一审认定**建筑工程公司作为获赔主体，明显不当，本院予以更正。

综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第119条第（一）款之规定，裁定如下：

一、撤销贵州省兴仁市人民法院（2020）黔2322民初4607号民事判决；

二、驳回贵州**建筑工程有限公司的起诉。

一审案件受理费7200元，退还原审原告贵州**建筑工程有限公司；上诉人华安财产保险股份有限公司贵州分公司贵阳中心支公司预交的二审案件受理费7200元予以退回。

本裁定为终审裁定。

审 判 长　　付　君

审 判 员　　陆金凤

审 判 员　　简　坤

二〇二一年十一月十六日

法官助理　　吕　娜

书 记 员　　罗金义