某某、禹城市建业建筑安装工程有限公司工伤保险待遇纠纷民事二审民事判决书

山东省德州市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2022）鲁14民终955号

上诉人（原审原告）：**，男，1958年4月14日出生，汉族，住山东省禹城市。

委托诉讼代理人：吕国强，山东弘正兴律师事务所律师。

委托诉讼代理人：刘纯亮，山东弘正兴律师事务所实习律师。

被上诉人（原审被告）：禹城市建业建筑安装工程有限公司，住所地山东省禹城市市中街道市中路中段。

法定代表人：李玉松，系该公司经理。

委托诉讼代理人：刘亮，山东禹法律师事务所律师。

上诉人**因与被上诉人禹城市建业建筑安装工程有限公司工伤保险待遇纠纷一案，不服山东省禹城市人民法院（2021）鲁1482民初3309号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年4月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

上诉人**上诉请求：1、撤销（2021）鲁1482民初3309号民事判决书，依法改判；2、一二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实不清。上诉人因工伤导致完全生活自理障碍，在停工留薪期内至少需要两人护理。因被上诉人未派员护理，上诉人只能雇佣护工进行护理，实际支出护理费107400元整，一审法院仅认定43200元，对上诉人显失公平。另外，上诉人在山东省第二人民医院住院治疗期间支出医疗费共计683093元，但目前工伤保险基金仅支付608928.06元，剩余部分上诉人至今无法得到补偿。由此可见，上诉人仅凭工伤保险享受工伤待遇，无法弥补实际损失。因此，一审法院在未查清上诉人的实际损失超出工伤保险基金能够支付金额的情况下，驳回上诉人的诉讼请求，明显属于认定事实不清。二、一审法院适用法律错误。在一审中上诉人已向法官说明，上诉人的本意是向被上诉人主张工伤保险基金无法支付的部分费用，即要求被上诉人对上诉人因次工伤已经或将来实际支出的各项费用在工伤保险基金无法支付的范围内承担补充责任，而一审判决所依据的法律并未涉及这一问题。上诉人认为依据相关法律，该部分费用应由被上诉人承担。首先，工伤保险制度的主要目的在于及时救治、补偿工伤职工，同时通过社会化负担方式分散用人单位的工伤风险，而非免除用人单位的全部损害赔偿责任。此外，《中华人民共和国职业病防治法》第五十八条规定，职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。《中华人民共和国安全生产法》第五十三条规定，因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。据此可知，立法对劳动者享有在工伤保险外主张民事赔偿的权利持肯定态度。其次，法律对劳动关系中劳动者的保护力度应不低于对雇佣关系中雇员的保护力度。根据《中华人民共和国民法典》第1192条第一款之规定，提供劳务一方因劳务收到损害的，根据双方各自的过错承担相应的责任。而在劳动关系中，适用无过错责任，其背后的法理基础有三：其一，用人单位进行生产经营本身，制造了对职工人身、财产权益造成损害的危险，故其作为危险源的开启者，理应承担责任。其二，用人单位指挥、组织工业生产，其对生产的性质有着最为真切的认知，也最有能力控制危险的发生，故其作为危险的控制者，也应承担责任。其三，用人单位从生产活动中获得了利益，基于享受利益者承担风险的原则，其也应承担责任。根据《工伤保险条例》第六十二条第二款之规定，若用人单位未参加工伤保险，则职工依法享受的工伤待遇均由该用人单位承担。超出工伤保险报销范围的费用若由职工承担，则会产生投保反得更少赔偿的结果。这不仅背离工伤保险制度的设立初衷，也会鼓励职工不按规定投保。故此，上诉人认为工伤保险基金报销范围外的费用应由被上诉人按无过错原则承担。一审法院适用相关法律驳回上诉人的诉讼请求明显不当。综上所述，一审认定事实不清，适用法律错误。

被上诉人禹城市建业建筑安装工程有限公司辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。

**向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告一次性伤残补助金、伤残津贴、医疗费、停工留薪期工资、住院伙食补助费、交通费、停工留薪期护理费、评残后的护理费、辅助医疗器械费等共计3823059.67元。2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。

一审法院认定事实：原告是被告单位员工，2020年5月5日8时10分许，原告在被告站南棚改项目3号楼二层工作时受伤，送医院救治，2020年5月5日**被山东省立医院西院诊断为：重度颅脑损伤、脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、多发性颅骨骨折、颅底骨折、脑脊液漏、题骨、颌面骨骨折（双）、眶壁骨折、鼻骨骨折、眼球挫伤、眼睑裂伤、头皮裂伤、颈椎骨折、肋骨骨折、创伤性湿肺、下肢静脉血栓形成。2020年5月5日，禹城市建业建筑安装工程有限公司为**申请工伤认定，禹城市人力资源和社会保障局于2021年1月8日作出禹人社伤字[2021]005号认定工伤决定书认定为：**2020年5月5日在工作中发生的伤害，符合工伤认定范围，遂确认**为因工受伤。经德州市劳动能力鉴定委员会于2021年6月8日作出德劳鉴[2021]597号初次鉴定结论书，鉴定结论为：“劳动功能障碍程度：壹级。生活自理障碍程度为：完全生活自理障碍。”德劳鉴字[2021]35号劳动能力鉴定结论通知书，内容为：“经德州市劳动能力鉴定委员会组织医学专家鉴定，**同志：配置防褥疮床垫（编号：30001）、一次性护理垫（纸尿垫、纸尿片、纸尿裤）（编号：30014-SD）”。2020年5月5日至2020年11月8日，**在山东省第二人民医院住院治疗187天；2020年11月8日至2021年3月30日，**在德州市人民医院住院142天。被告于2020年5月18日至2021年3月8日向王海涛转账共计244500元，垫付**医药费，王海涛系原告**之子。另查明，被告为包括原告在内的施工人员投保了工伤保险。2021年3月5日工伤保险基金已拨付原告住院医疗费608928.06元、伙食补助费4792.81元，合计613720.87元。2020年山东省建筑业从业人员平均工资72969元。上述事实，有原告起诉状、庭审笔录、病历、工伤认定决定书、初次鉴定结论书、不予受理通知书、医疗费票据、劳动能力鉴定结论通知书、工伤保险投保单等证据证明，本院予以确认。

一审法院认为，原告在工作过程当中受伤，劳动部门认定原告为工伤，被告为包括原告在内的施工人员投保了建设施工人员团体工伤保险，因此，原告应当享受工伤保险待遇。

职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。本案原告要求被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、辅助理疗器械费，应当由工伤保险基金支付。

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资；（二）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额。本案原告一次性伤残补助金、伤残津贴应当由工伤保险基金支付。

职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。本案中，根据原告伤情，停工留薪期应为12个月，关于原告工资数额，没有直接证据予以证明，可按原告受伤时的2020年山东省建筑业从业人员平均工资72969元计算。被告应当支付原告停工留薪期工资72969元。

生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。原告在停工留薪期，被告没有派员护理，应当支付停工留薪期护理费，护理期限按停工留薪期12个月计算，护理费标准可按120元每天计算，合计为43200元。

工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。

原告要求被告赔偿的医疗费、住院伙食补助费、交通费、辅助理疗器械费、一次性工伤医疗补助金、伤残津贴、评残后的生活护理费均应由工伤保险基金支付；停工留薪期工资72969元，停工留薪期护理费43200元，共计116169元，应由被告支付，但被告于2020年5月18日至2021年3月8日之间向原告之子王海涛转账垫付原告医药费共计244500元，超过了应支付的116169元。被告用已支付的医药费抵扣停工留薪期工资和停工留薪期护理费的抗辩主张本院予以采信。

综上所述，原告请求的一次性伤残补助金、伤残津贴、医疗费、住院伙食补助费、交通费、评残后的护理费、辅助医疗器械费均应由工伤保险基金支付；原告请求的停工留薪期工资、停工留薪期护理费应支付数额低于被告为原告垫付医药费数额，被告的抗辩理由成立，故对原告的各项请求，一审法院均不予支持。依照《工伤保险条例》第三十条、第三十二条、第三十三条、第三十四条、第三十五条，《山东省贯彻实施办法》第二十一条，《山东省工伤职工停工留薪期管理办法》第四条的规定，判决：驳回原告**的诉讼请求。案件受理费10元，减半收取计5元，由原告**负担。

二审期间，双方当事人均未提交新证据。对一审查明的事实本院予以确认。

本院认为，结合双方的诉辩主张，本案的争议焦点问题为：一、关于停工留薪期内的护理费问题；二、关于被上诉人应否向上诉人支付超出工伤保险报销范围医疗费问题。

针对第一个焦点问题，劳动法属于社会法范畴，具有公法的性质，有其特有的理念和规则，在劳动争议案件中劳动法与民法对同一个问题有不同规定时，应当适用劳动法的有关规定。根据《工伤保险条例》第三十三条第三款“生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责。”的规定,停工留薪期内的护理由用人单位负责。用人单位没有派员护理的，其承担护理费的标准没有明确规定。按照同类事务同等处理的法律原则，参照《山东省贯彻实施办法》第二十三条“一至四级工伤职工伤残津贴、供养亲属抚恤及生活护理费调整办法，由省人力资源社会保障行政部门会同财政部门根据全省职工平均工资及生活费用的变化等情况适时制定”和山东省人力资源和社会保障厅、财政厅《关于2020年调整一至四级工伤职工伤残津贴、生活护理费和工亡职工供养亲属抚恤标准的通知》（鲁人社发2020年13号）“生活完全不能自理的工伤职工护理费每人每月为2880.7元”的规定，一审判决被上诉人承担的停工留薪期护理费标准按每天120元计算，并不存在权利严重失衡问题。

针对第二个焦点问题，《工伤保险条例》第三十条第三款规定,治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。据此规定，对参加工伤保险的职工发生工伤事故后,医疗费由工伤保险基金支出，对不予报销医疗费用的承担问题法律没有规定，实践中大多采用原则上由用人单位承担的观点。鉴于被上诉人已向上诉人支付医药费用共计244500元，扣除未报销的医疗费用74164.94元（683093元-608928.06元）后仍有余额。关于上诉人主张被上诉人支付超出工伤保险报销范围的医疗费的诉讼请求，缺乏诉的利益,本院不予支持。

综上所述，上诉人**的上诉请求不能成立，依法应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费10元，由上诉人**负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　崔书江

审 判 员　郑春笋

审 判 员　郝　帅

二〇二二年四月二十七日

法官助理　胡　雪

书 记 员　田　宇