阳光财产保险股份有限公司盘锦中心支公司、某某保险纠纷二审民事判决书

辽宁省盘锦市中级人民法院

民事判决书

（2019）辽11民终635号

上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司盘锦中心支公司，住所地辽宁省盘锦市双台子区。

负责人：**，该公司总经理。

委托诉讼代理人：马钧，该公司员工。

委托诉讼代理人：**，北京隆安律师事务所沈阳分所律师。

被上诉人（原审原告）：***，女，1963年7月27日出生，蒙古族，住辽宁省盘锦市大洼区。

被上诉人（原审原告）：***，男，1983年10月14日出生，蒙古族，住辽宁省盘锦市大洼区。

二被上诉人的委托诉讼代理人：***，辽宁泰来律师事务所律师。

原审第三人：盘山县国泰建筑工程有限公司，住所地辽宁省盘山县。

法定代表人：***，该公司副总经理。

委托诉讼代理人：***，该公司员工。

上诉人阳光财产保险股份有限公司盘锦中心支公司（以下简称阳光保险公司）因与被上诉人***、***、原审第三人盘山县国泰建筑工程有限公司（以下简称盘山国泰公司）保险纠纷一案，不服盘锦市兴隆台区人民法院（2019）辽1103民初248号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月18日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人阳光保险公司的委托诉讼代理人马钧、**，被上诉人***、***的委托诉讼代理人***，原审第三人盘山国泰公司到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

阳光保险公司上诉请求：依法改判或发回重审。事实与理由：一、在事故发生时***、***没有通知阳光保险公司，致使阳光保险公司无法勘察到第一现场，仅依据死亡人员户口注销证明中显示的死亡原因为多具器官损伤和有利害关系的盘山国泰公司出具的证明不能证明死者系在建筑工地发生的意外事故。二、***、***没有在诉讼前依据保险行业的习惯和法律规定与阳光保险公司进行协商而直接起诉，不符合阳光保险公司赔付的程序要件。三、一审法院判令阳光保险公司按照审定工程造价75407020.81元认定保费金额与事实不符。保费金额应当按照建筑工程合同投标价格认定，而非审定工程造价认定。

***、***辩称，一、***死亡原因为意外伤害，属于阳光保险公司承保范围。***、***一审时提交的事故证明、公安机关及医院联合出具的《居民死亡医学证明》等证据均能证明死者***系于2018年8月13日在小区项目施工时意外坠楼身亡。盘山国泰公司的工作人员在事发第一时间，拨打120急救电话，之后通知保险公司。阳光保险公司提出“在事故发生时，***、***没有通知阳光保险公司，致使保险无法勘察到第一现场”为由，质疑死者的死亡原因从而拒绝赔偿是不当的。二、***、***提起诉讼是法律赋予的权利。阳光保险公司提出***、***在诉前未与保险公司协商就直接诉讼与事实不符。事发后，***、***通过盘山国泰公司向阳光保险公司提出索赔要求，但阳光保险公司未能及时赔偿才引发诉讼。三、工程造价变化不影响保险合同保险责任赔付金额的约定，阳光保险公司应当支付合同约定的50万元保险金。2017年10月18日，保险合同缔结之时，所承保工程尚在建设，工程造价只能依据工程预算确定。本案建设工程团体险投保时预估工程量7000万元，投保人与保险人双方合意以此造价确定保险费数额，且投保人已按约定数额支付了全部保险费，并无欠缴保费行为，不存在保险条款第15条第3款规定的“未按期足额交付保险费”的情形。若最终工程完工结算时发现工程造价发生变化，合同双方只应依据合同约定调整保费即可。工程造价只是计算保费的依据，而保险赔付的金额是基于双方的明确约定。因此，***、***为一审判决应当判令阳光保险公司承担支付50万元保险赔偿金的责任。

盘山国泰公司述称，2018年8月13日上午九时事故发生后我方拨打的120，第二天上午八时我方告知阳光保险公司，此时距事故发生未超过24小时。当时我方与阳光保险公司签订建筑工程团体意外伤害保险合同时，根据工程的估价数额确定缴纳保费。事故发生时，此工程未完工，工程完工后应以最后审定的工程造价金额75407020.81元为准。

***、***向一审法院起诉请求：一、判令阳光保险公司赔偿***、***意外伤害身故保险金50万元；二、阳光保险公司承担涉诉费用。

一审法院认定事实：盘山国泰公司承建位于盘山县小区项目工程。2017年10月18日，盘山国泰公司为其承建的工程在阳光保险公司处投保了建筑工程团体意外伤害保险，每人保额为50万元，保险期间自2017年10月19日0时起至2018年10月1日24时止。该保险合同由保险单、保险条款、声明等构成。在原告所投保的《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）》第二条中约定：凡年龄在16周岁（含）至65周岁（含）之间，身体健康、能正常生活、工作和劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业的自然人，可作为本保险合同的被保险人。第四条约定，本保险合同的受益人包括：（一）身故保险金受益人。订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。该条款同时约定，被保险人死亡后，没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。第五条中规定，在本保险合同保险期间内，被保险人遭受保险责任范围内的意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致身故，保险人按保险单所载的保险金额给付身故保险金，保险人对该被保险人的保险责任终止。《保险条款》第八条第三项约定，保险费接收方式为：1、按照工程合同造价计收；2、按照建筑施工面积计收；3、按照被保险人人数和保险期间计收。根据阳光保险公司与盘山国泰公司签订的《建筑工程团体意外伤害保险A条款（2014版）保险单》中明确建筑面积为58720.30平方米、工程造价7000万元，按照上述标准，盘山国泰公司向阳光保险公司一次性缴纳了86,100.00元保费。

另查：***之夫、********，系在盘山国泰公司承建的小区项目从事土建工作，每天薪酬为150元。2018年8月13日上午9时左右，***从该项目6#楼2单元4层窗口处坠落，9时30分许，救护车将***送至盘锦市中心医院抢救，上午10时许，经抢救无效死亡，死亡原因为多器官、脏器损伤。经大洼区清水镇立新村委会证明，***是该村村民，其父母已于多年前病故，第一顺位继承人为本案***、***。

再查，2019年1月21日，盘山国泰公司承建的该工程项目因需进行工程结算，结算由北京建友工程造价咨询有限公司进行，送审工程造价为79,264,950.43元，审定工程造价金额为75,407,020.81元，审减工程造价金额3,857,929.62元。

一审法院认为，阳光保险公司与盘山国泰公司之间建立的保险合同关系，系双方真实意思表示，合法有效，应受法律保护。根据《阳光财产保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）》的约定，被保险人为在建筑工程施工现场从事管理和作业的自然人，被保险人如死亡，没有指定受益人，或者受益人指定不明、无法确定的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。本案中，案外人***系盘山国泰公司雇佣的在盘山国泰公司承建的工程项目中从事土建工作的劳务人员，***作为建筑工程团体的成员，应系被保险人之一。因其未指定身故保险金受益人，故其身故保险金500,000.00元应由***的继承人继承。***系***的配偶，***系***之子，***、***均系潘**第一顺位继承人，经大洼区清水镇立新村委会证明，***父母已身故多年，除本案***、***外，***再无其他第一顺位继承人，故***、***作为***的继承人，有权继承***的身故保险金。阳光保险公司抗辩***、***未与其建立保险关系的观点，该院认为，***、***作为受益人，系保险合同当事人之一，对保险金具有请求权，故***、***主体适格。阳光保险公司抗辩保险工程造价增加，保费应随之增加，盘山国泰公司未按增加标准追加保费的观点，该院认为，根据盘山国泰公司提供的《工程造价审核报告书》显示，案涉工程最终审定工程造价为75,407,020.81元，与签订保险单时认定的70,000,000.00元工程造价存在一定差距，进而保费相应增加，因盘山国泰公司未及时补交保费，保险金的赔付应按其欠缴保费的比例相应减少，故阳光保险公司应向***、***赔付的保险金数额为464,150.00元[500,000.00元×（70,000,000.00元÷75,407,020.81元）%]。对阳光保险公司抗辩未查勘到第一现场，确认死亡事故确实发生，无法证明是否属于保险事故的观点，认为根据***、***提供的***居民死亡医学证明上显示，死亡原因为多器官脏器损伤，死亡人员户口注销证明中显示死亡原因为生产事故死亡，以及根据盘山国泰公司出具的证明亦能说明***的死亡原因，阳光保险公司若认为***并非在保险工程项目中发生意外事造成死亡，则应由阳光保险公司承担举证责任，现阳光保险公司无法证明其观点，故不予认可。此外，阳光保险公司认为***、***未与阳光保险公司进行协商理赔事宜，阳光保险公司无理赔义务的观点，该院认为，理赔程序非必要前置程序，***、***有权直接向法院提起诉讼，故对阳光保险公司该观点，不予认可。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十八条第三款、第四十二条第一项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：

一、被告阳光财产保险股份有限公司盘锦中心支公司给付原告***、***意外伤害身故保险金464,150.00元，上述款项于本判决生效后十日内一次性付清；

二、第三人盘山县国泰建筑工程有限公司在本案中不承担责任。

如果未按本判决指定的给付期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费8,800.00元，减半收取4,400.00元，由原告负担315.00元，被告负担4,085.00元。

二审查明的基本事实与一审认定一致。

本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在做出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”关于阳光保险公司提出***不是在保险工程项目中意外事故死亡问题。本案中，根据事故证明、派出所和医院联合出具的《居民死亡医学证明》及公安机关死亡人员户口注销证明等证据均能证明死者***系案涉小区项目施工时因生产事故死亡。阳光保险公司提出***并非在保险工程项目中意外事故死亡的主张，应提供证据加以证明，其未能提供证据证明其主张，故应承担不利的后果。关于阳光保险公司提出***、***没有在诉前与其协商而直接起诉，不符合阳光保险公司赔付程序要件的主张，与事实不符，于法律无据，不能成立，本院不予支持。关于一审判决阳光保险公司按照审定工程造价认定保费金额问题。《中华人民共和国保险法》第十四条：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”一审法院依据《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）保险单》的工程造价和《工程造价审核报告书》审定的工程造价金额，对阳光保险公司应向***、***赔付保险金数额的认定，并无不当。阳光保险公司提出保费金额应当按照建筑工程合同投标价格认定的主张，与案涉保险合同的约定和工程实际造价不符，本院不予支持。另外，关于***、***辩称一审判决应当判令阳光保险公司支付50万元保险赔偿金的说法，因其未提出上诉，视为其服判。

综上所述，上诉人阳光财产保险股份有限公司盘锦中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费8,800.00元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司盘锦中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审判长***

审判员***

审判员***

二〇一九年七月二十二日

书记员耿璇