河北昌润达环境工程有限公司与中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司责任保险合同纠纷二审民事判决书

北京市第二中级人民法院

民 事 判 决 书

（2020）京02民终8385号

上诉人（原审原告）：河北昌润达环境工程有限公司，住所地河北省保定市北二环路**大学科技园研发中心**。

法定代表人：刘二平，总经理。

委托诉讼代理人：赵福来，男，该公司工作人员。

委托诉讼代理人：刘宏昌，河北保师律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司，营业场所北京市东城区朝阳门北大街17号。

负责人：郭少军，总经理。

委托诉讼代理人：张一庆，北京市逢时律师事务所律师。

委托诉讼代理人：张嘉祺，北京市逢时律师事务所律师。

上诉人河北昌润达环境工程有限公司（以下简称昌润达公司）因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司（以下简称人保北京分公司）责任保险合同纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2019）京0101民初5359民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

昌润达公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持昌润达公司一审全部诉讼请求；2.一审、二审诉讼费用由人保北京分公司负担。

事实与理由：一、昌润达公司购买人保北京分公司雇主责任险的初衷是完全替代或至少基本替代工伤保险。因昌润达公司从事行业的特殊性，员工都在退休年龄左右，部分员工无法办理国家的工伤险，故昌润达公司购买人保北京分公司的雇主责任险。人保北京分公司是完全知情的；二、一审法院在具体理解和适用保险单及特别约定清单内容时存在适用法律和对具体条款理解、解释上的错误。首先，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，本案中在对保险单及特别约定内容以及是否符合保险单及特别约定内容的理解应作出有利于昌润达公司的解释。其次，一审判决认为昌润达公司主张的停工留薪期工资差额19530元及三个月停工留薪期工资6450元仅属于保险单及特别约定的误工费，属于理解有误。昌润达公司支付的工伤赔偿费用与昌润达公司主张的护理费4000元、伙食补助费800元均应属于保险单及特别约定的意外伤害住院津贴和误工费两项赔偿限额范围。昌润达公司依法支付的王红利住院期间的护理费4000元、伙食补助费800元不属于医疗费用范畴，而是属于生活护理费；三、关于昌润达公司主张的解除劳动关系一次性工伤医疗补助金76114元，与本案保险事故直接相关，应属于保险单及特别约定的死亡伤残赔偿限额60万元或医疗费用限额5万元赔偿范围，理由除合同目的是完全替代或至少基本替代工伤保险责任之外还有以下几点：（一）本案双方保险合同并未约定保险赔偿项目与昌润达公司按照《工伤保险条例》和《河北省工伤保险条例实施办法》承担工伤赔偿责任之间的衔接问题。人保北京分公司对此应该负责。（二）本案保险事故造成昌润达公司员工残疾，构成残疾才有法定的一次性工伤医疗补助金，故一次性工伤医疗补助金与保险事故有直接因果关系。况且，同等残疾等级情况下，在解除劳动关系时的法定工伤赔偿额度一般情况下等于或低于普通人身损害赔偿标准。（三）退一步讲，此项赔偿与双方保险单及特别约定的医疗费用赔偿比较接近，至少也应在医疗费用限额内赔偿。

人保北京分公司辩称，不同意昌润达公司的上诉请求与理由，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持一审判决。雇主责任险无法替代国家工伤保险。雇主责任保险范围不包括误工费及护理费。

昌润达公司向一审法院诉讼请求：1.判令人保北京分公司赔偿昌润达公司伤残补助金19350元、医疗补助金76144元、停工工资差额19350元、护理费4000元、伙食补助费800元、劳动能力鉴定费1200元、三个月停工费6450元，共127294元并支付利息（自2018年11月29日起至实际给付之日止，以127294元为基数，按中国人民银行同期贷款利率计算）；2.诉讼费由人保北京分公司负担。

一审法院认定事实：2016年4月，北京华建协科技有限公司在人保北京分公司处投保了雇主责任保险，人保北京分公司出具了《雇主责任保险（2015版）》保险单及特别约定清单，双方缔结保险合同。保险合同约定，保障内容分为人身伤亡责任、医疗费用责任、意外伤害住院津贴及误工费四项。其中，人身伤亡责任限额为每人60万元（18—64周岁）；医疗费用责任限额为每人5万元，每次事故每人医疗费用免赔额100元；意外伤害住院津贴（最多180天）每人每天80元；误工费每天60元（5天免赔，最多90天）。保险期间自2016年4月7日零时起至2017年4月6日二十四时止，被保险人为昌润达公司。保险单中载明按照雇主责任保险条款（2015版）。特别约定清单中列明昌润达公司员工清单共1071人，其中包括王红利。

雇主责任保险条款（2015版）第三条约定，在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿……（四）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明。第四条约定，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。第七条约定，除另有约定外，责任限额包括每人伤亡责任限额、每人医疗费用责任限额、法律费用责任限额、每次事故责任限额及累计责任限额。第二十四条约定，保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：……仲裁机构裁决。第二十六条约定，在保险责任范围内，保险人按照以下方式计算赔偿：（二）雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿；（三）雇员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，经过二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，保险人依据所在地的最低工资标准，按照每人/天补助误工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过365天；如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限；（四）被保险人承担的诊疗项目、药品、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，扣除每次事故每人医疗费用免赔额，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。除另有约定外，医疗费用具体项目包括：1.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2.住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费……第二十七条约定，保险人针对每名雇员赔偿的伤亡赔偿金、误工费用之和不超过每人伤亡责任限额；针对每名雇员赔偿的医疗费用不超过每人医疗费用责任限额；保险人针对雇员伤亡赔偿金、误工费用、医疗费用以及法律费用的赔偿金额之和不超过每次事故责任限额。第三十四条所附伤残赔偿比例表中约定，九级伤残赔偿比例为4%。

2016年11月28日，王红利在骑行电动三轮车工作中带领新进人员领取工作服时，与吴小跃驾驶的车牌号为×××轻型封闭货车相撞，致两车受损，王红利受伤。经定州市公安交通警察大队认定，吴小跃负事故全部责任，王红利无事故责任。此后，王红利被认定为工伤，构成九级伤残，停工留薪期为12个月，受伤前月平均工资为2150元。

定州市劳动人事争议调解仲裁委员会（以下简称定州劳争仲裁委）于2017年11月27日作出定劳人仲案[2017]153号仲裁裁决书，裁决王红利受伤时与河北昌润达环境工程有限公司定州分公司（以下简称昌润达定州分公司）之间存在事实劳动关系。

此后，王红利向定州劳争仲裁委提出申请，要求解除与昌润达定州分公司之间的劳动关系，并要求昌润达定州分公司补发11个月的工资23650元。定州劳争仲裁委查明：1.2016年11月28日，王红利在工作中受伤，2018年2月27日被认定为工伤，2018年6月14日被鉴定停工留薪期为12个月，2018年9月5日被鉴定为玖级伤残。2.王红利受伤前月平均工资为2150元。3.劳动能力鉴定费为1200元。4.王红利受伤期间由其配偶王健峰护理，王健峰月工资3000元。5.王红利停工留薪期满后要求上班，被安排到中山公园工作但未安排到位，王红利一直未上班。6.昌润达定州分公司没有为王红利参加工伤保险。昌润达定州分公司支付了王红利3个月的停工留薪期工资。

定州劳争仲裁委经审理认为，1.王红利因工受伤，因昌润达定州分公司未办理工伤保险，产生的工伤待遇应由昌润达定州分公司承担，已发放的3个月停工留薪期待遇应当在赔偿数额中扣除。2.王红利住院期间伙食补助费应当由昌润达定州分公司承担，标准为统筹地区每天20元。3.双方劳动关系已经终止，王红利不再享受工伤残疾就业补助金。4.王红利要求昌润达定州分公司支付停工留薪期满后至开庭之日工资的请求，没有事实和法律依据，不予支持。因双方未达成调解，定州劳争仲裁委于2018年10月31日作出定劳人仲案[2018]160号仲裁裁决书，裁决昌润达定州分公司向王红利支付如下款项：1.一次性伤残补助金19350元。2.解除劳动关系一次性工伤医疗补助金76144元。3.停工留薪期工资差额19350元。4.住院期间护理费4000元、伙食补助费800元。5.劳动能力鉴定费1200元。

2018年11月29日，昌润达公司（甲方）与王红利（乙方）签订赔偿协议，约定乙方受伤后，甲方支付其三个月的误工工资6450元，且定州劳争仲裁委已经做出仲裁裁决。基于以上事实，甲、乙双方达成如下协议：1.双方同意以仲裁裁决书确定的乙方损失数额来确定甲方对乙方的雇主责任；2.甲方同意向乙方支付120844元。同日，昌润达公司向王红利支付120844元，加上已经支付的三个月误工工资6450元，共计127294元，王红利出具了收条。

一审法院另查，昌润达公司自2015年1月起与人保北京分公司签订保险合同，在人保北京分公司处投保雇主责任险。其中，2015年1月22日至2016年1月21日期间投保人为昌润达公司，保险单载明所投保险适用雇主责任保险（2004）版条款。2016年1月22日至2016年2月21日期间，2016年3月3日至2016年4月2日期间，2016年4月7日至2017年4月6日期间，投保人均为北京华建协科技有限公司，保险单均载明适用雇主责任保险（2015）版条款。

一审庭审中，关于该案投保的过程，人保北京分公司称双方以电子邮件的方式进行沟通，人保北京分公司方将保险产品以及保险条款发送给昌润达公司，昌润达公司选择适合的保险产品后，将盖好公章的投保书照片以电子邮件的方式发送给人保北京分公司，人保北京分公司再将制作好的保险单及保险条款送达给昌润达公司，并向该院提交带有昌润达公司公章的投保书的第二页复制件，该页投保书中投保人声明载明：“保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险雇主责任保险条款（2015版），并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。”此外，人保北京分公司称从昌润达公司提交的保险单及特别约定清单原件上加盖的“中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司承保业务骑缝章”来看，该骑缝章的右侧边缘和右上角内容缺失，可见昌润达公司提交的保险合同并非完整，人保北京分公司主张缺少的部分正是随合同附上的雇主责任保险条款（2015版）。

昌润达公司对人保北京分公司提交的上述投保书复制件真实性不予认可，认为其无原件，且内容不完整，但因投保时间已久，昌润达公司无法核实具体投保情形，因人保北京分公司无法提交双方投保时往来协商的电子邮件，昌润达公司坚持主张从未收到过人保北京分公司提供的雇主责任保险条款（2015版），不同意在本案中适用该版条款，认为保险合同约定保险限额60万元，人保北京分公司应当在60万元限额内对昌润达公司的实际支出予以赔偿。

一审法院认为，昌润达公司与人保北京分公司订立的保险合同合法有效，双方均应按照保险合同的约定行使权利、履行义务。该案中，人保北京分公司称在投保时与昌润达公司就投保事项以电子邮件方式进行了沟通，并送达了2015版保险条款，昌润达公司同意以后对投保书盖章拍照，并将照片以电子邮件方式发送给人保北京分公司，双方之间缔结保险合同，确定适用雇主责任保险条款（2015版），并提交投保书复制件予以证明。但是，根据昌润达公司提交的保险单原件显示，本案保险合同系北京华建协科技有限公司作为投保人于2016年4月向人保北京分公司投保，被保险人为昌润达公司。人保北京分公司提交的投保书的复制件上盖章是昌润达公司的公章，与保险单上所载投保人并不一致，且人保北京分公司提交的投保书的内容并不完整，其所提交投保书的复制件中缺少投保人、被保险人、所投险种、保险期间、保险标的等重要信息，故该院对人保北京分公司提交的投保书复制件的真实性、合法性与关联性均不予确认。昌润达公司提交的保险单及特别约定清单虽然不是保险合同的完整版，从骑缝章的缺损程度看该份保险合同应当缺少了部分内容，但是缺少的是否即为雇主责任保险条款（2015版）不能判断，且何时缺失、因何缺失亦无从判断。现保险单中虽然载明了该份保险合同适用雇主责任保险条款（2015版），但是昌润达公司否认收到了该份保险条款，人保北京分公司亦没有证据证明其向投保人送达了保险条款，故本案中雇主责任保险条款（2015版）不能适用，双方之间的权利义务仅依据保险单及特别约定清单中约定的内容予以履行。

根据保险单及特别约定清单的约定，保障内容分为人身伤亡责任、医疗费用责任、意外伤害住院津贴及误工费四项。其中，人身伤亡责任限额为每人60万元（18—64周岁）；医疗费用责任限额为每人5万元，每次事故每人医疗费用免赔额100元；意外伤害住院津贴（最多180天）每人每天80元；误工费每天60元（5天免赔，最多90天）。昌润达公司所主张赔付款项中，符合上述四项责任的，在责任限额内人保北京分公司均应予以赔付。关于昌润达公司主张的一次性伤残补助金19350元，因其属于人身伤亡责任范围，人保北京分公司应当赔偿。关于昌润达公司主张的停工留薪期工资差额19350元及三个月停工留薪期工资6450元，属于误工费，但因误工费限额为5400元，昌润达公司支付的误工费超过了限额，故该项损失只能按照限额赔付，赔偿5400元。关于昌润达公司主张的护理费4000元、伙食补助800元，因属于医疗费用的范畴，人保北京分公司应当赔偿，但应扣除100元的免赔额。昌润达公司主张的劳动能力鉴定费1200元，属于为查明和确定保险事故损失程度所支付的必要的、合理的费用，应由人保北京分公司在保险金额以外另行承担。关于昌润达公司主张的解除劳动关系一次性工伤医疗补助金76144元，该院认为，该笔款项系昌润达定州分公司与王红利解除劳动关系时向王红利支付的补助款，与本案发生的保险事故无直接关系，不属于保险责任范畴，故人保北京分公司无需赔偿。至于昌润达公司主张的延迟赔付的利息，该院认为，根据法律规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内履行赔付义务。保险人未及时履行赔偿义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或受益人因此受到的损失。该案中，人保北京分公司未及时核定昌润达公司损失，亦未及时对保险责任内的损失进行赔偿，因此给昌润达公司造成的保险金利息损失，昌润达公司有权要求人保北京分公司支付，但因双方一直未能达成赔付协议，人保北京分公司的赔付时间一直无法确定，故该院将对起息时间调整为该院收到诉状日期，即2019年3月8日。

综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款及第二款、第六十四条之规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司于判决生效后十日内赔偿河北昌润达环境工程有限公司保险金29450元并支付利息（以29450元为基数，自2019年3月8日起至实际给付之日止，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）；二、中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司于判决生效后十日内向河北昌润达环境工程有限公司支付鉴定费1200元；三、驳回河北昌润达环境工程有限公司其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

二审中，当事人没有新证据。

本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。

本院认为，昌润达公司与人保北京分公司订立的保险合同合法有效，双方均应依照保险合同的约定行使权利、履行义务。虽昌润达公司称任一版本的保险条款均没收到、不予认可，但承认收到保险单及特别约定清单，故一审法院结合本案证据情况，最终依据保险单及特别约定清单确定双方权利义务并无不当，本院予以确认。

关于昌润达公司所主张的一次性工伤医疗补助金76144元是否属于雇主责任保险赔偿范围的问题。根据保险单及特别约定清单的约定，保障内容分为人身伤亡责任、医疗费用责任、意外伤害住院津贴及误工费四项。对此，昌润达公司认为，因本案保险事故造成昌润达公司员工残疾，从而产生法定的一次性工伤医疗补助金，故一次性工伤医疗补助金与保险事故有直接因果关系，人保北京分公司应予以赔偿。但在保险单及特别约定清单中的保障内容部分并无此项约定。需注意的是，根据《工伤保险条例》第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资：（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。定州劳争仲裁委出具的定劳人仲按[2018]160号仲裁裁决书载明，王红利因工受伤，因昌润达定州分公司未办理工伤保险，产生的工伤待遇应由昌润达定州分公司承担。昌润达公司认为其向人保北京分公司购买的雇主责任保险应当完全替代或基本替代国家工伤保险的保险范围的意见，缺乏法律依据，本院不予采信。

关于昌润达公司主张的停工留薪期工资差额19350元及三个月停工留薪期工资6450元是否属于保险单及特别约定的误工费的问题。根据保险单及特别约定清单的约定，误工费每天60元（5天免赔，最多90天），即最多为5400元。昌润达公司赔偿给王红利的停工留薪期工资差额19350元及三个月停工留薪期工资6450元，属于保险单及特别约定清单的误工费，不属于意外伤害住院津贴，亦不属于医疗费用的范畴。对昌润达公司自行支付的超过5400元限额的误工费，只能由其自行承担。

综上，河北昌润达环境工程有限公司的上诉理由均不能成立，对其上诉请求，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2846元，由河北昌润达环境工程有限公司负担（已交纳）。

本判决为终审判决。

审 判 长　李丽

审 判 员　郭菁

审 判 员　罗珊

二〇二〇年十一月三十日

法官助理　李爽

书 记 员　李雪