和谐健康保险股份有限公司四川分公司与四川省建翔建筑工程有限公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

成渝金融法院 民事判决书 (2023)渝87民终3588号 上诉人（原审被告）：和某健康保险股份有限公司四川分公司。 负责人：***。 委托诉讼代理人：***，四川路石律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，四川路石律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：四川省建某建筑工程有限公司。 法定代表人：**。 委托诉讼代理人：***，四川立地律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，四川立地律师事务所律师。 原审笫三人：***，男，1963年4月11日出生，某族。 上诉人和某健康保险股份有限公司四川分公司（以下简称和某健康保险公司）与被上诉人四川省建某建筑工程有限公司（以下简称建某建筑公司）、原审第三人***意外伤害保险纠纷一案，不服四川省宣汉县人民法院（2023）川1722民初2048号民事判决，向本院提起上诉。本院于2023年9月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。和某健康保险公司委托诉讼代理人***，建某建筑公司委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 和某健康保险公司上诉请求：撤销四川省宣汉县人民法院作出的（2023）川1720民初2048号民事判决笫一项，改判驳回四川省建某建筑工程有限公司的诉讼请求。事实和理由：一、***不属于被保险人。在投保不记名保险时，投保人无需提供被保险人名单，被保险人的具体身份也完全不确定，只在保险条款中对被保险人的范围有明确约定，这类“不记名”保险的设计目的就是为了适应建设工程团体人员流动性大的现实情况。这类保险的投保人具有明显的信息优势地位，可能存在发生事故后，让原本不是被保险人的其他人员获得保险赔付的情形。因此在不记名保险中，应当严格按照保险条款的约定审核出险人员是否属于被保险人范围，案涉保险正是不记名保险。保险条款第1.2条明确约定案涉保险合同的被保险人应当是与投保单位建立“劳动合法关系”的人员，但***自认没有与建某公司签订劳动合同，建某建筑公司也未提交认定工伤决定书、工资发放记录、社保缴纳记录等证据证明双方存在劳动关系，因此，***不是案涉保险合同项下的被保险人，和某健康保险公司无需承担保险责任。二、案涉事故真实性存疑本案事故时间为2019年8月9日，宣汉县应急管理局证明落款时间为2020年9月12日，距离事故发生已经过去一年，该证明内容不具有参考性，作出时间不具有及时性，无法证明本案事故真实性。根据法律规定，理赔申请人有义务提供相关证据证明事故真实发生，***建筑公司除上述安监证明外未提供安全事故调查报告、政府通报等佐证事故真实性。三、医疗费赔付金额应按合同约定计算保险合同笫2.1条保险责任约定“……本公司就该意外伤害事故发生之日起180日内被保险人所发生的合理的实际医疗费用（见释义6.3），按投保时本公司与投保人约定的免赔额及给付比例予以补偿。”保险合同第2.2条医疗费用补偿原则约定“本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径（包括政府、企业、本公司在内的任何商业保险机构等）取得医疗费用赔偿或补偿，本公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用赔偿或补偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。”故本案***的医疗费赔付金额应按保险合同约定计算为：（总金额21795.72-自费1801.61-同业赔付15505.69-免赔100）*80%=3510.74元。综上所述，恳请二审法院依法改判。 建某建筑公司辩称，一、关于上诉所称：“***不属于被保险人”（一）***与建某建筑公司具有事实劳动关系。下列证据充分证明了***在建某建筑公司承包并投保工地上施工工作过程中受伤的事实，进而证明了双方之间的事实劳动关系：一是***受伤后与建某建筑公司先后签订的《赔偿协议》及《〈赔偿协议〉补充协议》；二是宣汉县人民法院的调解书；三是***出具的工资《收条》；四是***的住院病历，特别是“入院记录”。而且，证明劳动关系的证据是多方面的，而和某健康保险公司所主张能证明劳动关系的证据范围和形式是片面的，不能采信。（二）承保范围包含了所有实际参与施工人。涉案《团体人身保险单》第二部分载明：“本保险合同保险利益摘要……承保险种1：……承保险种2：……（上述险种保险利益详见保险计划信息表）。”而《保险计划信息表》载明：“……本计划承保人数：参与施工的实际人数……”。因***参与了实际施工，故其与投保人建某建筑公司具有保险利益，当然应为被保险人。这是保险合同本身的约定。（三）***同意建某建筑公司为其投保订立的合同。一是建某建筑公司和某健康保险四川分公司向***出具的《理赔决定书》《拒绝给付通知书》先后两次拒赔，但都是***先后两次申请的保险理赔；二是本案保险利益的让与。均一致证明了***对建某公司为其所投保订立合同是同意的，符合保险法第三十一条第二款“除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益”的规定。与此同时，确定被保险人身份的条件是多方面的，不仅是劳动关系或前述保险合同约定，还有其他保险利益的存在。和某健康保险公司仅以具有劳动关系为由主张被保险人身份，显然也是偏面和孤立的认识，亦不能采信。 二、关于上诉所称：“案涉事故真实性存疑”，如前所述，关于事故真实性的证据，应急局的证明不是一个孤证，还有众多客观证据，尤其人民法院的生效调解书证明。更重要的是，无论是在两次作出拒赔决定时，还是在本案原一、二审和本次一、二审四次诉讼中，和某健康保险公司未提供证据予以反驳。三、关于上诉所称：“医疗费赔付金额应按合同约定计算”。原判决关于医疗费保险金支付的计算，并无不当。综上所述，和某健康保险公司的上诉事实和理由均不能成立，恳请依法驳回。 建某建筑公司向一审法院起诉请求：1.判令和某健康保险公司给付保险金133051.64元（其中残疾保险金120000元、医疗保险金13051.64元）；2.本案诉讼费和鉴定费，由和某健康保险公司承担。 一审法院认定事实：2019年4月13日，建某建筑公司为其承包建设的宣汉县北城大道骏杰汽贸5号楼项目，在和某健康保险公司投保了和某建筑施工人员团体意外伤害保险及和某附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险，保险金额分别为60万元/人、6万元/人，其中意外伤害医疗责任，双方约定免赔金额100元，给付比例为80%，保险费10000元，保险期限为2019年4月13日至2020年4月12日。同时，保险计划信息表载明“本计划承保人数：参与施工的实际人数”，双方签订的《和某建筑施工人员团体意外伤害保险条款》载明：投保范围“年满16周岁到65周岁、身体健康能正常工作或正常劳动的公民、在建筑工程施工现场从事管理或作业并与施工企业建立劳动合法关系的人员均可作为被保险人参加本保险。被保险人所在施工企业或对被保险人具有保险利益的其他团体可作为投保人，向本公司投保本保险”，除另有约定外，本主险合同意外伤残保险金的受益人为被保险人，被保险人自意外伤害故事发生之日起180日内因该事故造成本主险合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者，保险公司将按照表中所列给付比例乘以保险单载明的保险金额给付残疾保险金；双方签订的《和某附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险条款》载明：被保险人在建筑、装修施工现场遭受意外伤害事故并在医院治疗，保险公司就该意外伤害事故发生之日起180日内对被保险人所发生的合理的实际医疗费用（指符合保单签发地社会基本医疗保险支付范围规定的医疗费用，包括床位费、手术费、药费、护理费、治疗费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费），按照投保时保险公司与投保人约定的免赔额及给付比例予以补偿；本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径取得医疗费用赔偿或补偿，保险公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用赔偿或补偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。 2019年8月9日，***在建某建筑公司承包建设的骏杰汽贸5号楼项目工地施工时受伤，被送往宣汉县人民医院住院治疗，2019年10月10日病情好转出院，共住院治疗62天，出院诊断为：1.肺挫伤；2.右侧多根肋骨骨折；3.右侧血气胸；4.右侧胸壁皮下气肿；5.右侧胸壁大面积擦挫伤；6.左侧肩胛骨下段骨折；7.失血性贫血。出院医嘱为：1.注意休息，加强营养，加强咳嗽咳痰，避免肺部感染及肺不张；2.出院后半月来院复查胸片、胸腔腹部B超，出院后1月、2月、3月、6月、1年复查胸腹部CT及左肩胛骨DR等检查并至我科、骨科门诊随诊；3.建议半年内勿负重及剧烈活动，定期复查调整康复修养方案；4.不适到我科、骨科、呼吸内科门诊随访。住院期间，***花去医疗费用总计21155.72元***建筑公司支付，其中护理费为1344元。后***遵照出院医嘱，分别于2019年10月30日和2020年1月2日到宣汉县人民医院进行了胸腔和腹部检查，共花去门诊检查费1302元，***建筑公司于2020年1月4日支付给***。***出院后，向和某健康保险公司申请理赔，该公司分别于2020年7月7日和2021年2月19日作出了不予理赔立案和拒绝给付的决定。2020年9月15日，***委托达州金证***定中心对其进行伤残等级评定，同月24日，该中心作出达金司鉴中心（2020）临鉴字第616号《***定意见书》，其鉴定意见为***本次外伤致右侧第5—12肋骨骨折，其中第5、6、7、11、12肋骨骨折断端明显错位的人身保险的致残等级为玖级伤残。建某建筑公司为此垫付鉴定费1000元。 2020年1月15日，称建某建筑公司作为甲方与乙方***达成《赔偿协议》，约定“一、乙方受伤后在宣汉县人民医院住院治疗期间所有费用由甲方承担；二、甲方一次性赔偿乙方所受伤害的损失共计9万元，包括残疾赔偿金……等所有费用；三、上述第二项赔偿款扣减甲方在保险公司投保所得的赔偿费用，直接由保险公司转入乙方指定账户后，若保险公司的赔偿费用低于9万元的下差部分由甲方在十日内一次性付清。若保险公司的索赔款高于9万元的部分由乙方退回甲方；……”，2022年4月11日一审法院对***诉建某建筑公司及**、**提供劳务者受害责任纠纷一案作出（2022）川1722民初106号民事调解书，对当事人自愿达成的协议予以确认：一、建某建筑公司在调解书生效后立即向***支付赔偿款50000元；二、***自愿将建某建筑公司投保的恒大人寿团体建筑工程施工人员意外伤害保险及其意外伤害医疗保险、和某健康团体建筑工程施工人员意外伤害保险及其意外伤害医疗保险的保险金请求权全部转让给建某建筑公司（不含***已经领取的恒大人寿团体建筑工程施工人员意外伤害保险及其意外伤害医疗保险的保险理赔金），并协助、配合建某建筑公司向保险公司请求保险理赔事项；三、**不承担对***的赔偿责任；四、案件受理费476元，减半收取238元，由***自愿负担。同日，建某建筑公司法定代表人**通过银行转账，向***转款50000元，***给建某建筑公司出具了《收条》。 同时查明，建某建筑公司在***杰汽贸5号楼项目过程中，向恒大人寿保险有限公司四川分公司（以下简称恒大保险公司）投保了恒大人寿团体建筑工程施工人员意外伤害保险及意外伤害医疗保险。***受伤后，向恒大保险公司申请理赔，该公司于2020年5月21日和5月25日，两次转款支付其保险金48000元和医疗保险金15505.69元。 一审法院认定上述事实，当事人围绕诉讼请求和主张向一审法院提交了下列证据，一审法院组织当事人进行了举证和质证。建某建筑公司提交证据如下： 1.称建某建筑公司的营业执照、和某健康保险公司的企业信用公示信息，用以证明当事人身份情况；2.团队人身保险单、保险计划信息表复印件，用以证明2019年4月13日，称建某建筑公司为其承包施工的宣汉县北城大道骏杰汽贸5号楼工程在和某健康保险公司处购买了施工人员意外伤害团体医疗保险和团体意外伤害保险；3.《理赔决定通知书》《拒绝给付通知书》，用以证明***受伤后，和某健康保险公司无理由拒绝赔付；4.宣汉县应急管理局出具的《证明》，用以证明***是建某建筑公司承包的骏杰汽贸5号楼建筑施工人员，并在施工中受伤；5.宣汉县人民医院住院病历，用以证明***在施工现场受伤后被送往医院治疗的情况；6.住院费用结算票据及门诊检查费用发票，用以证明***本次受伤共花去医疗费23597.33元；7.达州金证***定中心《***定意见书》及鉴定费发票，用以证明依照《人身保险伤残评定标准》进行评定，***的人身保险致残等级为玖级伤残，建某建筑公司为此垫付鉴定费1000元；8.***出具的工资《收条》，用以证***建筑公司与***存在劳动关系；9.《赔偿协议》及其《补充协议》、一审法院（2022）川1722民初106号民事调解书、***出具的《收条》、中国建设银行电子回单，用以证***建筑公司已与***达成民事赔偿协议，并实际履行了全部赔偿义务，***已将应获得的保险利益让与了建某建筑公司；10.四川省高级人民法院、南充市中级人民法院、达州市中级人民法院相关民事判决书，用以证明和某健康保险公司在相关案件中提出的类似抗辩主张，人民法院均未予支持。和某健康保险公司质证认为：对证据1至5的真实性无异议，但质证称称建某建筑公司未提供完整的保险合同，***理赔时未提供完整资料；对证据6的真实性有异议，质证称只认可***住院期间产生的医疗费和2019年10月30日的门诊费用640元，对其余费用不予认可；对证据7的真实性无异议，但质证称鉴定费不属于保险公司理赔**；对证据8的真实性有异议，质证称该收条系***治愈出院后书写，不能证明受伤当时与建某建筑公司存在劳动关系；对证据9的真实性无异议，但质证称建某建筑公司通过民事起诉的方式，意图在已支付赔偿款之外获利，违反了公序良俗的原则；对证据10的真实性无异议，但质证称与本案没有关联性。 和某健康保险公司向一审法院提交了以下证据：1.《团体人身保险投保单》，用以证明称建某建筑公司在和某健康保险公司处投保时，和某健康保险公司已对称建某建筑公司就保险合同条款，尤其是保险责任条款和责任免除条款进行了特别提醒和说明；2.《和某建筑施工人员团体意外伤害保险条款》，用以证明投保的范围系年满16周岁到65周岁、身体健康能正常工作或正常劳动的公民，且必须是在建筑工程施工现场从事管理或作业并与施工企业建立劳动合法关系的人员，但本案中***并未与称建某建筑公司建立劳动关系，不应界定为被保险人；3.《和某附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险条款》，用以证明该附加合同已约定和某健康保险公司支付医疗保险金适用的是补偿性原则，即被保险人从其他途径取得医疗费用赔偿或补偿，均应从和某健康保险公司理赔费用中扣除，且和某健康保险公司理赔的医疗费用应以保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限；4.询问笔录，用以证明***自认未与建某建筑公司签订劳动合同，也不同意将保险金请求权转让给该公司。建某建筑公司质证认为：对证据1至3的真实性不予认可，质证称是影印件，无法核实其真实性；对证据4的真实性和证明目的不予认可，质证称***虽未与公司签订书面劳动合同，但其认可是公司员工，且是在施工作业时受伤。 一审法院对当事人无异议的证据予以确认；对有异议的证据，一审法院经审查认为，称建某建筑公司的第6、7、8证据具有真实性、关联性、合法性，予以认定，对称建某建筑公司的第9号证据的真实性、关联性予以认定，部分内容合法性有争议，不予认定，对称建某建筑公司的第10号证据真实性予以认定，对待证目的不予采信；结合称建某建筑公司第2号证据内容，能印证和某健康保险公司的第1、2、3号证据真实性、关联性、合法性，予以采信，但对部分待证目的不予采信，对和某健康保险公司的第4号证据真实性、关联性、合法性予以采信，对待证目的不予认定。 一审法院认为，建某建筑公司在和某健康保险公司投保和某建筑施工人员团体意外伤害保险及和某附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险，系双方真实意思表示，依照《中华人民共和国保险法》第十条“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司”之规定，四川建某公司已履行了支付保险费的义务，和某健康保险公司则应当对符合保险理赔条件的保险事故进行赔付。第三人***与建某建筑公司虽未签订劳动合同，但在建某建筑公司所承建工程施工时受伤，建立了事实上的劳动法律关系，***务工受伤时56岁，符合当事人双方合同约定的投保范围“年满16周岁到65周岁、身体健康能正常工作或正常劳动的公民、在建筑工程施工现场从事管理或作业并与施工企业建立劳动合法关系的人员均可作为被保险人参加本保险。被保险人所在施工企业或对被保险人具有保险利益的其他团体可作为投保人，向本公司投保本保险”、“本计划承保人数：参与施工的实际人数”，属于该合同约定的被保险人，和某健康保险公司以称建某建筑公司未与***签订书面劳动合同为由否定其被保险人法律地位的辩解理由不能成立，一审法院不予支持。依据保险合同约定被保险人即受益人，***享有保险金请求权，***依据保险合同应获赔的保险金126952.03元，具体构成为：1、意外伤残保险金120000元。和某健康保险公司应赔偿的意外伤残保险金数额，按照给付比例乘以保险金额予以计算。***属九级伤残，按照《人身保险伤残评定标准》对应的给付比例，其意外伤残保险金的具体数额为120000元（600000元×20%）。 2、医疗保险金6952.03元。***受伤住院期间花去医疗费21155.72元，其出院后遵照医嘱定期到门诊检查，花去门诊检查费1302元，合计22457.72元，均系***因伤治疗所开支的必要的医疗费用，应当全部纳入本案赔偿范围。因住院费用结算票据载明总金额21155.72元中含有护理费1344元，故建某建筑公司主张在此之外另行赔偿护理费4960元，没有事实依据，一审法院不予支持。根据合同约定，被保险人发生的医疗费用（不包括自费药品），保险公司按照投保时与投保人约定的免赔金额及给付比例予以补偿，且应当扣除被保险人通过其他途径获得的赔偿额，并以保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。和某健康保险公司未举证证明自费用药金额，无法扣除后再计算医疗保险金，和某健康保险公司本应赔付的医疗保险金最大金额为17886.18元〔（医疗费总额22457.72元-免赔金额100元）×给付比例80%〕，因***医疗费共22457.72元，扣减恒大保险公司已赔付15505.69元，还有6952.03元未获赔偿，该金额远低于和某健康保险公司本应赔付金额17886.18元，按合同约定应当扣除被保险人通过其他途径获得的赔偿额，和某健康保险公司应赔付***医疗保险金6952.03元。 3、关于鉴定费是否应予赔偿的问题。案涉保险合同，仅是对施工工人意外伤害导致伤残、死亡以及产生的医疗费用进行投保并约定理赔条件和范围，未涉及鉴定费的理赔事宜，故称建某建筑公司主张由和某健康保险公司承担鉴定费，没有事实依据，一审法院不予支持。但***受伤产生的鉴定费应在建某建筑公司和***法律关系中解决。 现代社会是一个风险社会，为应对不确定的风险，应运而生了以风险的转移和分散的保险制度，通过商业化的合同机制实现损害救济；保险道德风险是指投保人、被保险人和受益人为图取保险金而故意或过失地作为或不作为所造成或扩大的风险。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，一般应经过被保险人同意或追认，受益人原则上是被保险人或其近亲属，保险金请求权应归被保险人，被保险人合法权益在未得到有效保障时，不宜通过保险金请求权转移的方式由其他人享有，本案中***建筑公司以***身体损伤后获取利益，有违公序良俗；依照社会保险法的规定，建某建筑公司作为用人单位本应履行为劳动者购买工伤保险等强制保险义务，在未购买强制社会保险情况下，为劳动者购买商业险即建筑施工人员团体意外伤害保险及附加医疗保险，亦值得倡导，无论是强制社会保险还是商业保险，其目的都是为劳动者安全生产提供保障，在发生安全事故后为劳动者提供稳定可靠的救济和保障，如果发生安全事故，建某建筑公司可以投保的商业保险分担其赔偿责任，但不能从商业保险中获利，否则不符合社会公众的一般道德认知，也不符合社会主义核心价值观关于公平正义的要求，从而可能引发其疏忽或放松安全生产管理而获取保险金赔偿的道德风险。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”之规定，本案中***在建某建筑公司承建的项目工地上不慎摔倒受伤，依据保险合同约定被保险人即受益人，***享有保险金请求权，依约应获赔保险金126952.03元，建某建筑公司为此已先行支付了***部分赔偿金共73457.72元（垫付50000元+鉴定费1000元+医疗费22457.72元），其将该部分权利转让给建某建筑公司有效，扣减后***还应获赔53494.31元。故建某建筑公司与***关于转让保险金请求权的约定应理解为在建某建筑公司处先行获得了部分赔偿金73457.72元的同等金额保险金请求权转让，建某建筑公司与***达成的赔偿协议内容部分有效，建某建筑公司主张***在和某健康保险公司处应获赔126952.03元保险金请求权转让归其享有的主张，一审法院部分予以支持；和某健康保险公司辩称***保险金请求权转让给建某建筑公司无效的主张部分成立，一审法院予以支持。 综上所述，和某健康保险公司应支付建某建筑公司保险金73457.72元，支付第三人***保险金53494.31元。第三人***虽未出庭，但作为享有案涉保险合同保险金的受益人并未明示放弃权益，对其法定权益依法予以保护。 依照《中华人民共和国保险法》第十条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十三条第一款第（五）**规定，并经一审法院审判委员会讨论决定，判决：一、和某健康保险股份有限公司四川分公司向四川省建某建筑工程有限公司支付保险金73457.72元，向第三人***支付保险金53494.31元；二、驳回四川省建某建筑工程有限公司的其他诉讼请求。以上金钱给付义务在判决发生法律效力后十日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3180元，由和某健康保险股份有限公司四川分公司负担1500元，四川省建某建筑工程有限公司、第三人***各负担840元。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。和某健康保险公司向本院提交了下列证据：一张自费药依据，拟证明和某健康保险公司在计算医疗费赔付金额时扣除的自费药金额来源，一是根据恒大人寿保险公司给付清单中记载的自费金额1673.61元，二是两张门诊票据合计640元。按20%计自费药，两项金额合计是1801.61元。原审判决在第10、11页对医疗保险金金额中没有把这部分自费药扣除。原审判决第10页下面，住院期间医疗费是21155.72元，门诊费用是1302元，但是和某健康保险公司认可的门诊费用是640元。建某建筑公司质证认为，对三性均不予认可，和某健康保险公司称是来源于恒大公司，但是没有恒大的确认，因自费药品剔除涉及免除保险人责任条款，和某健康保险公司未提供证据证明已履行提示说明义务。 二审查明的事实与一审法院认定事实一致。 本院认为，建某建筑公司与和某健康保险公司签订的《和某建筑施工人员团体意外伤害保险条款》系双方当事人的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同成立并有效，双方当事人应按合同约定全面履行自己的义务。该合同载明：投保范围“年满16周岁到65周岁、身体健康能正常工作或正常劳动的公民、在建筑工程施工现场从事管理或作业并与施工企业建立劳动合法关系的人员均可作为被保险人参加本保险。被保险人所在施工企业或对被保险人具有保险利益的其他团体可作为投保人，向本公司投保本保险”但该条款中约定的“建立劳动关系的人员”是属于《中华人民共和国劳动合同法》中规定的劳动关系，还是属于一般社会认知的用工关系，在保险合同中并未作出进一步的释义，且双方当事人对此存在较大争议。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”故本案《和某建筑施工人员团体意外伤害保险条款》约定的“建立劳动关系的人员”应当理解为施工现场从事施工作业和管理的相关人员，即劳动关系应指劳动施工事实而非狭义的制式劳动合同关系。 关于和某健康保险公司主张的医疗费赔付金额问题，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”的规定，和某健康保险公司未提供证明在厘定医疗费用保险费率时已对保险费作相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。故一审法院认定的和某健康保险公司赔付***医疗保险金额并无不当。 综上所述，和某健康保险股份有限公司四川分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2839元，由和某健康保险股份有限公司四川分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长*** 审判员*** 审判员*** 二〇二三年十二月六日 法官助理*** 书记员*** -1–