某某与中国人寿保险股份有限公司洛宁支公司、中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司保险纠纷一审民事判决书

河南省洛宁县人民法院 民事判决书 （2023）豫0328民初2437号 原告：***，男，1968年7月15日出生，汉族，住河南省商城县。 委托诉讼代理人：**，河南瀛豫律师事务所律师，特别授权。 被告：中国人寿保险股份有限公司洛宁支公司，住所河南省洛宁县永宁大道中段路北，统一社会信用代码9141032887167983X5。 负责人：***，经理。 被告：中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司，住所河南省洛阳市涧西区延安路21号，统一社会信用代码914103008711××××。 负责人：***，总经理。 二被告共同委托诉讼代理人：***，河南焦点律师事务所律师，特别授权。 二被告共同委托诉讼代理人：***，河南焦点律师事务所律师，特别授权。 第三人：河南七建工程集团有限公司，住所河南省郑州市管城回族区紫东路127号C座17层，统一社会信用代码91410500796763336G。 法定代表人：**碑。 原告***与被告中国人寿保险股份有限公司洛宁支公司（以下简称“人***支公司”）、中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司（以下简称“人***分公司”）、第三人河南七建工程集团有限公司（以下简称“七建集团”）保险纠纷一案，本院于2023年10月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告***的委托诉讼代理人**、被告人***支公司与被告人***分公司的共同委托诉讼代理人***到庭参加诉讼，第三人七建集团经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告***向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费40000元及伤残保险金242671.85元，共计282671.85元；2.本案诉讼费、鉴定费等费用由被告承担。事实和理由：第三人七建集团就其承包的洛宁县妇幼保健院门诊楼改扩建项目，在被告人***支公司投保《国寿建筑工程团体意外伤害保险（A款）》和《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》，原告***作为第三人七建集团的员工，是该保险的受益人。2021年10月12日晚，原告***在工作过程中受伤，后被送往医院诊治。事故发生后，原告***多次要求被告履行赔付义务，被告以各种理由推脱。为了维护原告的合法权益，起诉至法院。 被告人***支公司、人***分公司共同辩称，一、原告并未按合同约定向答辩人提出理赔申请,并未按保险合同的约定向答辩人提交理赔资料，亦未按合同约定前往相关医疗机构评定伤残等级，故本案纠纷并非由答辩人引起，诉讼费、鉴定费不应由答辩人承担。二、根据保险合同约定，原告应是与第三人建立劳动关系的员工且依法缴纳了社保，以此才符合保险合同的理赔前提。案涉保险合同属于团体意外险，属于第三人为其有劳动关系的员工所购买的福利保险,并非任何工人均可作为被保险人及受益人享有理赔资格。三、仅有保险公司作为被告，且以保险合同理赔作为争议事由的案件案由应为保险合同纠纷，并非生命权、身体权、健康权纠纷。因此审理本案应遵循保险合同的基本约定。伤残等级鉴定应依据合同约定按照保险《人身保险伤残评定标准及代码》确定伤残等级。四、根据保险合同约定，原告符合理赔条件的前提下，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险：若被保险人在二级以上(含二级)医院诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，以地社会医疗保险、公费医疗的身份结算，免赔额50元，给付比例85%。若被保险人已从当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T0083-2013)(中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号)(以下简称《标准》)确定该被保险人的伤残程度，按该被保险人的保险金额乘以该伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上**一级(但最高**至第一级)，并按**后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定根据上述条款约定，关于伤残程度应当根据《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）来进行确定，而不应当根据最高人民法院等部门联合发布的《人体损伤致残程度分级》来确定。退一步讲，即便是不考虑伤残等级评定标准的问题，依据目前鉴定结论，同时依据伤残保险金给付比例表，8级伤残原告的该项理赔额为：40万元×30%=120000元。五、经庭前了解，本案原告并未提起鉴定，所提交的鉴定报告是他案案由所进行的司法鉴定，本案为保险合同纠纷并不适用。综上认为，原告不属于案涉保险的受益人，应当依法驳回原告的诉讼请求。 第三人七建集团未到庭、未答辩。 经审理查明：原告***系受雇于第三人七建公司，并在第三人七建公司承包的洛宁县妇幼保健院门诊楼改扩建项目工地上提供劳务。2021年10月12日晚，原告***在劳务过程中受伤。第三人七建集团就其承包的洛宁县妇幼保健院门诊楼改扩建项目建设项目在中国人寿保险股份有限公司投保有《国寿建筑工程团体意外伤害保险（A款）》（主险）和《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》（附加险），根据投保单显示：投保人为河南七建工程集团有限公司，投保人数为50人，被保险人清单为无清单，保险期间自2021年8月27日起至2022年8月25日止。现原告***因保险理赔与被告人***支公司、人***分公司发生纠纷，原告诉至法院。 另查明，***与七建集团、信昌建设集团（洛阳）有限公司提供劳务者受害责任纠纷一案，洛宁县人民法院于2023年8月3日作出（2023）豫0328民初387号民事判决书，判决：“一、被告河南七建工程集团有限公司于本判决生效后十日内补偿原告***各项损失253592.82元；二、驳回原告***的其他诉讼请求”。该判决作出后，七建集团提起上诉，洛阳市中级人民法院于2023年9月15日作出（2023）豫03民终5006号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。 本院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 经查，本案原、被告双方系因保险理赔发生的纠纷，本案案由应为保险纠纷。本案审理中，原告***以第三人七建集团就其承包的洛宁县妇幼保健院门诊楼改扩建项目在被告处投保有《国寿建筑工程团体意外伤害保险（A款）》和《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》，认为其系案涉保险的被保险人，要求被告人***支公司、人***分公司赔偿其损失。被告人***支公司、人***分公司共同辩称，案涉保险合同属于团体意外险，属于第三人为其有劳动关系的员工所购买的福利保险，并非任何工人均可作为被保险人及受益人享有理赔资格，认为原告不属于保险合同的受益人，应当依法驳回原告的诉讼请求。对此，本院认为，本案首先要解决的问题是原告***是否系案涉保险的被保险人，该问题解决后，才能进一步审查原告***是否符合保险理赔条件。经查，第三人七建集团虽在被告处投保有相应保险，但根据原告***提交的现有证据材料仅能证实原告系受雇于七建集团，并在七建集团承包的项目工地上提供劳务过程中受伤的事实，并不能证实原告***在案涉保险的被保险人范围之内。另外，***与七建集团、信昌建设集团（洛阳）有限公司提供劳务者受害责任纠纷一案，已经由洛阳市中级人民法院二审审理后作出生效判决，该生效判决确定由七建集团对***的各项损失承担赔偿责任，对于原告***提供劳务过程中受伤后所受合理损失已有相应的责任主体承担赔偿责任。故，根据民事诉讼法“谁主张，谁举证”的举证规则，应由原告***承担举证不能的不利法律后果。综上，原告***要求被告人***支公司、人***分公司承担赔偿责任的诉求，证据不足，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、第一百四十七条，《最高人民法院的解释》第九十条规定，判决如下： 驳回原告***的诉讼请求。 案件受理费957元，由原告***负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于洛阳市中级人民法院。 审判员*** 二〇二三年十一月十日 法官助理*** 书记员*** 1