某某与某某、广东艺林绿化工程有限公司、中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司机动车交通事故责任纠纷一案民事二审判决书

广东省东莞市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2020）粤19民终9721号

上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司东莞市分公司，经营场所为广东省东莞市东城区*******人保大厦。统一社会信用代码为914***********565X。

负责人：杨松柏，该公司总经理。

委托诉讼代理人：莫汝坤，广东莞信律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：***，男，1982年9月23日出生，汉族，住湖南省邵阳县************附1号，公民身份号码为430************514。

委托诉讼代理人：张素琼，广东国晖（东莞）律师事务所律师。

原审被告：**，男，1986年2月21日出生，汉族，住湖南省新田县*********，公民身份号码为431************017。

原审被告：广东艺林绿化工程有限公司，住所地为广东省东莞市********************。统一社会信用代码为914***********582A。

法定代表人：陈某1。

上诉人中国人民财产保险股份有限公司东莞分公司（以下简称人民财险东莞分公司）因与被上诉人***、原审被告**、广东艺林绿化工程有限公司（以下简称艺林公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省东莞市第三人民法院(2020)粤1973民初2273号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

一审法院依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二条、第二十一条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条、第一百四十四条的规定，于2020年8月6日作出(2020)粤1973民初2273号民事判决：一、限人民财险东莞分公司自判决发生法律效力之日起五日内赔偿***213130.93元；二、驳回***对**的诉讼请求；三、驳回***对艺林公司的诉讼请求；四、驳回***的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费6021.33元，由***负担1944.09元，人民财险东莞分公司负担4077.24元。上述受理费***已预交。重新鉴定费用为3276元，由***负担1058元，人民财险东莞分公司负担2218元。上述重新鉴定费人民财险东莞分公司已预交。

一审判决认定的事实和理由详见广东省东莞市第三人民法院(2020)粤1973民初2273号民事判决书。

人民财险东莞分公司上诉请求：—、撤销一审判决第一项，依法改判人民财险东莞分公司赔偿***194972.44元（折合不服金额为18158.48元）；二、本案诉讼费由***承担。事实和理由：***医疗费为201760.95元，金额较高，明显存在超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用，根据保险合同第二十六条第一款第六项约定，“超出《道路交能事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”，人民财险东莞分公司不承担赔偿责任。一审期间，人民财险东莞分公司已提出鉴定申请，请二审法院予以准许，鉴定后剔除超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用。一审法院认定事实有错，应查明事实后依法予以改判。

***辩称：一、***在本次事故中受伤严重，本次事故发生的医疗费是医生针对***的交通事故创伤治疗所实施正当医疗措施所产生的医疗费用，而非伤者及被保险人所能控制的，凡在医疗过程中，以保护病人之利益为目的所发生合理的、需要的费用，属于“交通事故创伤治疗所必须的费用”和人身损害赔偿范围所指医疗费。二、有些药品虽未纳入社保用药，但患者仍需使用，人民财险东莞分公司以此拒赔是没有法律根据的。三、保险合同中，保险公司确定了承担赔偿额度的上限，其欲再通过限定患者用药范围来减轻其责任，显然有失公平。此外，限定患者的用药范围，不利于保护患者的健康权益，也不利于交通事故纠纷的及时化解。四、人民财险东莞分公司保险里的“非医保用药不予赔付”的格式条款，是明显加重对方责任，排除对方主要权利。前述免责条款为保险公司提供的格式条款，根据《中华人民共和合同法》第四十条关于“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，上述保险条款无效。故该格式条款对投保人、被保险人不发生法律效力。人民财险东莞分公司辩称其不应承担超过收费标准和医保的自付药费，理由不成立。六、这次交通事故已使***身体健康及家庭陷于困境，但人民财险东莞分公司以各种理由拖缓赔付，使***2018年发生的交通事故至今未得到赔偿。人民财险东莞分公司所有上诉请求应依法予以驳回，以维护***的合法权益。

**、艺林公司未向本院提交陈述意见。

本院二审期间，各方当事人均未提交新的证据。

本院经审理，对一审判决查明的事实予以确认。

本院认为，本案为机动车交通事故责任纠纷。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院应当对人民财险东莞分公司上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。根据本案双方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本院具体分析如下：

人民财险东莞分公司依据《机动车综合商业保险条款》责任免除部分第二十六条关于“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”的约定，主张***的医疗费201760.95元中应剔除超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准部分的费用，但前述条款为免责条款，人民财险东莞分公司并未提供合法有效的证据证明其就前述免责条款有向投保人履行提示或明确说明的义务，该条款不产生效力；另，人民财险东莞分公司亦未提供合法有效的证据证明其所主张应剔除的超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准部分的费用对治疗伤情不具有必要性、合理性；因此，人民财险东莞分公司申请对***医疗费超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的数额进行鉴定不具有必要性，应不予准许，其依据《机动车综合商业保险条款》责任免除部分第二十六条的约定主张***的医疗费201760.95元中应剔除超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准部分的费用，理据亦不充分，应不予支持。一审判决对此处理正确，本院依法予以维持。

综上所述，人民财险东莞分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

本案二审案件受理费253.96元（中国人民财产保险股份有限公司东莞分公司已预交），由中国人民财产保险股份有限公司东莞分公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　杨　浩

审判员　胡文轩

审判员　张　莹

二〇二〇年十二月八日

书记员　陈培森