中国人民财产保险股份有限公司肇庆市分公司、某某意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

广东省肇庆市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2018）粤12民终2507号

上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司肇庆市分公司，住所地广东省肇庆市古塔北路9号。

主要负责人：黄文仁，该公司总经理。

委托诉讼代理人：黄思华,男，该公司职员。

被上诉人（原审原告）：***，男，1978年10月12日出生，汉族，居民身份证住址广东省德庆县。

委托诉讼代理人：张帆，广东邦达律师事务所律师。

原审第三人：肇庆湘德电力建设有限公司，住所地广东省德庆县新圩镇新圩村委会三角垌德新南加油站南侧。

法定代表人：李楚其，公司经理。

上诉人中国人民财产保险股份有限公司肇庆市分公司（下称人保肇庆分公司）因与被上诉人***、原审第三人肇庆湘德电力建设有限公司（下称湘德电力公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服肇庆市端州区人民法院(2017)粤1202民初3592号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年9月3日立案后，依法组成合议庭不开庭进行了审理，本案现已审理终结。

人保肇庆分公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判为：人保肇庆分公司无需向***承担相关的保险赔偿责任。2.由***承担全部诉讼费用。事实和理由：一审判决认定事实不清，致实体处理不正确。根据本案的交通事故认定书可知，***在驾驶二轮摩托车发生意外事故时，是持有A2驾驶证的，而驾驶摩托车所需的驾驶资格是E，因此，***属无证驾驶，其是在无有效驾驶证驾驶机动交通工具期间发生意外事故的。本案案由是意外伤害保险合同纠纷，对于保险合同引起的纠纷，应按保险合同的约定处理。根据《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》（以下简称意外伤害保险条款）第2.2.2期间除外约定“被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、残疾或者烧伤的，保险人不承担给付保险金的责任：…(4)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；…”由于***在发生意外事故时属于违法驾驶摩托车以及无证驾驶的情形，符合上述意外伤害保险条款的约定，人保肇庆分公司按照保险合同的约定，不承担给付保险金的责任。2.在签订保险合同时，人保肇庆分公司己就相关责任免除条款、免责事项对投保人湘德电力公司履行了明确说明的义务，且投保人己经在投保人声明处盖章确认。因此，本案保险合同的免责条款是合法、有效的，对保险合同的双方都具有法律约束力，法院在处理保险合同纠纷时应按照保险条款的约定处理。3.一审法院没有按照保险合同约定处理，一审法院以***在此次事故中受伤与其违法驾驶行为没有因果关系，人保肇庆分公司以与事故发生无因果联系的事实作为免责事项，与近因原则相悖，违背了我国民法最基本的公平原则，而不采纳人保肇庆分公司的抗辩是不当的。本案是保险合同纠纷，不是侵权责任纠纷，应否承担保险赔偿责任，应按合同约定处理，而不是适用过错责任原则处理。结合案件事实，***是无有效驾驶证驾驶机动车发生意外事故的，符合意外伤害保险条款第2.2.2的约定，人保肇庆分公司不承担给付保险金的责任。请二审法院查明事实，依法更正一审判决。

***答辩如下：一、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”，该规定实质上就是关于“近因原则”的规定。“近因原则”是指在保险法上，只有当一个原因对损害后果的发生有决定性意义，而且这个原因是保险合同承保的风险时，保险人才承担保险责任。所谓近因，不是指在时间上或空间上与损失结果最为接近的原因，而是指促成损失结果的最有效的、起决定作用的原因。“人身意外伤害保险”是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。即意外事故的发生是被保险人遭受伤害的原因，而被保险人遭受伤害是意外事故的后果。结合本案的《交通事故责任认定书》，涉案交通事故完全是案外人徐锐坤的违法驾驶行为直接导致***的伤残后果，***在涉案交通事故中完全没有过错责任，***属于不可预见、不可避免地受到了伤害，与其是否“违法驾驶、无证驾驶摩托车期问”完全没有关系，本案保险人以与事故发生无因果联系的事实作为免责事由，与近因原则相悖。二、人保肇庆分公司以免责条款要求免责，但未尽提示、明确说明义务，免责条款不生效。1.涉案《投保单》并无明确、详细记载免除保险人责任的条款，虽然投保人湘德电力公司在《投保单》中“投保人声明”上盖章，但没有投保人的法定代表人或投保人的代表签字。另外，《附加意外伤害医疗保险条款(2009版）》及《团体意外伤害保险条款》中均无投保人的签章。由此可见，人保肇庆分公司不能证明哪位保险代理人对投保单位的何人进行了说明，如何说明，可以推定人保肇庆分公司未尽明确说明义务。2．人保肇庆分公司对保险合同的免责条款与普通条款采用同一字号及字体，与小标题一样仅作了加粗处理，不足以认定为明显标志并足以引起投保人注意与其他条款区别。另外，人保肇庆分公司提交的证据中就特意在保险条款第2.2.2期间除外第（4）点旁画上了五角星，希望引起法院注意，这恰恰表明了人保肇庆分公司自己都认为该条款难以引起注意，需要特别提示。三、人保肇庆分公司以保险条款第2.2.2“期间除外约定”进行杭辫，该条款于格式条款，且该条款有两种以上解释，应当作出有利于***的解释。该条款既可以理解为“只要在无有效驾驶证驾驶机动车期间，发生任何意外事故保险公司均不赔偿”，亦可以理解为“在无有效驾驶证驾驶机动车期间，因为驾驶人缺乏相应的控制、辨认能力以及必备的驾驶技能，或所驾驶的机动车性能不合格，行为本身具有较高危险性，导致发生意外伤害的可能性增大，对这些违法驾驶行为直接导致的意外事故保险人不予赔偿，但对于与该行为无关的其他原因导致的伤害事故则不能免除保险人的责任”。显然，第一种理解保险人的免责范围较大，有利于保险人；第二种理解保险人免责范围相对较小，不利于保险人，但更符合保险合同的近因原则。故本案适用第二种理解更符合保险合同的应有之义及法律精神。综上所述，一审判决查明事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉。维持原判。

原审第三人湘德电力公司口头答辩称，对一审判决没有意见。

***向一审法院诉讼请求：1.判令人保肇庆分公司赔付***残疾保险金600000元；2.判令人保肇庆分公司赔付***意外住院津贴9800元；3.判令人保肇庆分公司支付***利息损失暂计2456元（以609800元为基数，按中国人民银行同期同类贷款利率4.9%，从2017年9月12日起暂计算至2017年10月12日，暂计30天，计算至全部款项支付完毕时止）；4.由人保肇庆分公司承担本案全部诉讼费用。

一审法院认定事实如下：湘德电力公司为其12名职工（包括***在内）向人保肇庆分公司购买团体意外伤害保险一份，保障内容：1.按照《团体意外伤害保险条款》意外身故、残疾给付每人保险金额600000元；2.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》意外医疗费用补偿每人保险金额60000元，每次事故门、急诊限额5000元，每次事故免赔额100元，给付比例100%；3.按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》意外住院津贴每人保险金额18000元，每人每日津贴给付标准100元，每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数180日，总给付日数180日。湘德电力公司在投保人声明项中投保人签字处盖章。上述保险的保险期为2015年9月25日零时至2016年9月24日二十四时止。《团体意外伤害保险条款》责任免除项中2.2.2期间除外：“被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险责任：（4）酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间。”

2016年8月15日7时许，徐锐坤驾驶粤Ｈ×××××号小型普通客车沿321国道由梧州往肇庆方向行驶至191公里700米处超车时与同方向由***驾驶的粤Ｈ×××××号二轮摩托车碰撞，造成***受伤、双方车辆损坏的交通事故。经交警部门认定，徐锐坤承担事故的全部责任，***不承担此事故的责任。***因本次交通事故在德庆县人民医院共住院117天、在佛山市中医院共住院2天，在中国人民解放军广州军区广州总医院住院14天，在广东省第二中医院共住院51天，在广州市脑科医院共住院8天。2017年3月7日，广东谨正司法鉴定所对***的伤残程度、后续治疗费、护理依赖程度作出谨正司鉴所[2017]临鉴字041号《鉴定意见书》，评定：被鉴定人***的伤残程度评定为I（一）级伤残；被鉴定人***存在小便失禁等合并症需予以支持、对症等治疗后续费用需每年壹万贰仟元人民币，四肢瘫痪给予活动训练、理疗、针灸推拿按摩、外用药物疗法的后续治疗费用约为肆仟元人民币，需长期卧床，需护理床的后续治疗费用约贰千元人民币，每十年更换1次，防褥疮床垫的后续治疗费用约叁仟元人民币，每叁年更换1次；被鉴定人***的护理依赖程度为完全护理依赖。诉讼中，人保肇庆分公司提出申请，要求对***的伤残程度按保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定，为此一审法院依法委托广东华生司法鉴定中心对***的伤残等级进行重新鉴定。该鉴定中心于2018年3月6日作出粤华生司鉴中心[2018]临鉴字第161号《司法鉴定意见书》，评定：***的损伤评定为一级伤残。人保肇庆分公司为此支出鉴定费5460元。

一审法院认为，湘德电力公司与人保肇庆分公司之间签订的《团体意外伤害保险》系双方当事人的真实意思表示，内容具体明确，未违反法律规定，依法成立、有效，当事人应按照约定履行义务。合同成立后，湘德电力公司交付了保险费，人保肇庆分公司也应开始承担保险责任。本案争议的焦点是人保肇庆分公司应否支付保险赔偿金的问题。本案保险合同解释“意外伤害”是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。此解释强调意外伤害的“直接且主要原因”就是保险法关于近因原则的直接体现。近因原则是确定保险赔偿责任的基本原则，主要审查保险事故与保险标的损失之间的因果关系，是处理保险合同纠纷时判断保险事故是否属于赔偿范围的重要原则，对防止保险人过分承担保险责任以及防范道德风险具有重要意义，是对保险人的保护。其基本含义是在风险与保险标的损失关系中，若近因属于被保风险，保险人应负赔偿责任；若近因属于除外风险或未保风险，则保险人不负责赔偿。尽管本案保险合同责任免除条款约定，被保险人在酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具，遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任，但本案交通事故发生的原因，是徐锐坤违法驾驶行为，而不是***违法驾驶行为，***在此次事故中受伤与其违法驾驶行为没有因果关系。本案人保肇庆分公司以与事故发生无因果联系的事实作为免责事由，与近因原则相悖，违背了我国民法最基本的公平原则，对其抗辩，一审法院不予采纳。综上，***在保险期间内发生保险事故后，以团体意外伤害保险合同受益人身份请求人保肇庆分公司赔付保险金诉讼主张，有事实根据和法律依据，人保肇庆分公司应依照保险合同约定向***支付保险赔偿金。***请求残疾赔偿金600000元、意外住院津贴9800元，符合保险合同约定，一审法院予以支持。***请求利息2456元，没有事实和法律依据，不予支持。本案中，***的损失共为609800元。

综上所述，一审法院判决如下：一、人保肇庆分公司自判决发生法律效力之日起七日内赔偿***609800元。二、驳回***的其他诉讼请求。

二审期间各当事人均没有新证据提交。

经审查，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。

本院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷，一审判决案由定性正确，本院予以维持。据上诉人的上诉请求及理由，本案二审争议的问题是：人保肇庆分公司对本案事故应否承担赔偿责任。

本案湘德电力公司与人保肇庆分公司签订的《团体意外伤害保险》系双方当事人的真实意思表示，内容未违反法律规定，依法成立、有效，一审法院对此认定正确，本院予以维持。《团体意外伤害保险》释义部分载明，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。双方在《团体意外伤害保险》中约定，在保险期间被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾的，保险人依照约定给付保险金。即因意外事故造成被保险人人身损害的属于保险责任，保险公司承担给付相应保险金的责任。本案交通事故的发生是意外事故，该事故致***受伤，保险公司应承担相应的赔偿责任。

但本案***在发生意外事故时是没有按照驾驶证载明的准驾车型驾驶摩托车上路，属于《团体意外伤害保险》中约定的“无有效驾驶证”的情形，而本案的《团体意外伤害保险》约定，被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间遭受意外伤害导致身故、残疾或者烧伤的，保险人不承担给付保险金的责任。且据人保肇庆分公司提供的《团体意外伤害保险》的投保单显示，投保人湘德电力公司在“投保人声明”一栏加盖公章，确认保险人己就相关责任免除条款、免责事项对其履行了明确说明的义务，其充分理解并接受上述内容。依照《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，该免责条款具有法律效力，对合同双方均具有约束力。人保肇庆分公司按照保险合同的约定，依法不承担给付保险金的责任。人寿保险公司认为其就免责条款履行了解释说明义务，本案其不承担保险责任的上诉理由事实理据充分，本院予以采信。

一审法院适用的“近因原则”，分析认为人保肇庆分公司主张的免责事由与“近因原则”相悖，并判令人保肇庆分公司应承担赔偿责任是对保险法中“近因原则”的理解及适用有误。本院认为，保险法的“近因原则”是指保险人对于承保范围的保险事故作为直接的、最接近的原因所引起的损失，承担保险责任，而对于承保范围以外的原因造成的损失，不负赔偿责任。按照该原则，承担保险责任取决于导致保险损失的保险事故是否在承保范围内，如果存在多个原因导致保险损失，其中所起决定性、最有效的以及不可避免会产生保险事故作用的原因是近因。“近因原则”的适用主要分为单一原因造成的损害、多项连续的原因造成的损害、多项间断发生的原因造成的损害以及多项同时发生的原因造成的损害四种情况。对于单一原因造成的损害，只需对单一原因是否属于意外伤害进行分析判断即可。本案交通事故的发生是事故车辆驾驶人无法预见、无法避免也无法克服的外来突发事件，属于意外事故，致***受伤的是车祸，是意外事故这一单一原因的近因造成的，故属于被保险人投保的意外伤害保险的保险责任，保险公司应承担依照合同约定支付保险金的责任。本案人保肇庆分公司免赔的原因是基于本案《团体意外伤害保险》中的免责条款被认定为有效,且本案存在免责事由，而非其他原因。一审判决对交通事故中两驾驶人的责任，即对驾驶人是否存在过错，该过错是否与***在事故中受伤存在因果关系，以“近因原则”进行分析认定并处理不当，本院予以纠正。

综上所述，人保肇庆分公司的上诉请求成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

一、撤销肇庆市端州区人民法院(2017)粤1202民初3592号民事判决；

二、驳回***的诉讼请求。

一审案件受理费9922元，减半收取为4961元，由***负担；二审案件受理费9898元（中国人民财产保险股份有限公司肇庆市分公司），由***负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　吴国红

审 判 员　李小冬

审 判 员　黄春歌

二〇一八年十一月三十日

法官助理　赵晓云

书 记 员　周伟航