阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司、贵州昊天五峰建筑工程有限公司人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

贵州省遵义市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）黔03民终4829号

上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司，住所地：贵州省遵义市汇川区大连路与航天大道交汇处航天大厦主楼05层501、506、507、508号写字间，主楼08层801、802、803号写字间，主楼11层1107、1108号写字间，统一社会信用代码：91520301795277061X。

负责人：周晓升，该公司总经理。

委托诉讼代理人：田广富，公司员工。

被上诉人（原审原告）：贵州昊天五峰建筑工程有限公司，住所地：贵州省遵义市汇川区人民路乌江恬苑9幢1层1702号，统一社会信用代码：91520303314244454E。

法定代表人：袁兴江。

委托诉讼代理人：袁炜，贵州黔北律师事务所律师。

委托诉讼代理人：黄炼，贵州黔北律师事务所实习律师。

上诉人阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司（以下简称阳光财保公司）与被上诉人贵州昊天五峰建筑工程有限公司（以下简称昊天公司）人身保险合同纠纷一案，不服贵州省习水县人民法院（2021）黔0330民初179号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月7日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。

阳光财保公司上诉请求：1、请求判决撤销习水县人民法院（2021）黔0330民初179号《民事判决书》，并依法改判驳回被上诉人的起诉；2、请求判决被告承担一、二审案件受理费。事实与理由：一、关于被上诉人作为原告的诉讼主体资格问题贵州昊天五峰建筑工程有限公司是投保人，不是被保险人，又没有从被保险人受伤员工那里获得意外险理赔的权利转让，所以投保人贵州昊天五峰建筑工程有限公司不具备保险金利益请求权，因此贵州昊天五峰建筑工程有限公司的原告诉讼主体不适格，应改判驳回原告的起诉。理由是：在《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）》保险条款中第四条有约定“除另有约定外，本保险合同的残疾保险金受益人为被保险人本人”，《附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）》中也有相同规定。贵州昊天五峰建筑工程有限公司被其他生效判决认定劳动关系存在并承担了工伤赔偿责任，那么我们的意外险就要理赔。但是理赔的对象是保险受益人即受伤员工，不是贵州昊天五峰建筑工程有限公司。因为工伤赔偿不能代替意外险赔偿，员工对于工伤赔偿和意外险理赔可以兼得。关于这一个原则，最高法院是有公报案例的。贵州昊天五峰建筑工程有限公司不是被保险人即不是受益人，又没有从保险受益人处获得意外险理赔的保险金利益请求权的权利转让，因此被上诉人无权索赔团体意外险的保险赔偿金，贵州昊天五峰建筑工程有限公司的原告主体不适格。二、关于限制投保人和被保险人权利的条款以及免除、减轻保险人责任的条款的明确说明和合理提示义务履行问题：（一）、上诉人提供证据《投保人声明》上有贵州昊天五峰建筑工程有限公司已盖章，上诉人就限制投保人和被保险人权利的条款以及免除、减轻保险人责任的条款已履行明确说明和合理提示义务。（二）从保险单内容看，保险人对上诉人就限制投保人和被保险人权利的条款以及免除、减轻保险人责任的条款已履行明确说明和合理提示义务。被上诉人提供证据《保险单》尾部“明示告知”的内容为：“1、本保险合同由保险单、保险条款、声明、批注及与本合同有关的投保单、变更申请、体检报告书及书面约定共同构成，任何口头或非书面约定均无法律效力。2、请确认保险人已向你明确说明保险责任、责任条款、责任免除、投保人、被保险人权利与义务、理赔程序及理赔材料等保险条款内容，特别对其中的保险人免责条款，你已充分理解且无异议。3、......，4、......，5、......”从保险单内容看，保险人对上诉人就限制投保人和被保险人权利的条款以及免除、减轻保险人责任的条款已履行明确说明和合理提示义务。（三）最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据该条款规定，被保险人范围问题和保险合同约定的残疾标准问题不属于责任免除条款，不需要履行提示和说明义务。三、如前所述，关于被保险人的确定问题，“除另有约定外，本保险合同的残疾保险金受益人为被保险人本人”这一条款，不属于限制投保人和被保险人权利的条款以及免除、减轻保险人责任的条款，不需要履行明确说明和合理提示义务。四、按照保险行业标准鉴定问题：建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）在保险条款第五条第（二）项约定“在本保险合同保险期间内，被保险人遭受保险责任范围内的意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称“《标准》”）中所列残疾之一的，保险人按该《标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。如自该意外伤害事故发生之日起第180日治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。”，上诉人认为，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款规定，建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）在保险条款第五条第（二）项不属于限制投保人和被保险人权利的条款以及免除、减轻保险人责任的条款，不需要履行明确说明和合理提示义务。五、上诉人一审庭审中未提出申请按照保险合同约定的残疾标准进行鉴定，原因在于：诉讼主体并非受害人且未到场参加诉讼，上诉人已明确说明需罗庆飞本人主张权利时在行申请。受害人罗庆飞工伤残疾评定的是八级伤残，而按照保险合同约定《人身保险伤残评定标准》残疾评定标准，构不成伤残。即使根据《人身保险伤残评定标准》受害人罗庆飞都构成八级伤残，正常理算下来的意外保险残疾赔偿金是60万元乘以30%等于18万元，而且该18万元只能赔付给受伤员工，不能赔付给贵州昊天五峰建筑工程有限公司。因此，按照工伤定残等级计算意外保险残疾赔偿金为237550.5元，违背了保险合同约定，损害了保险人的正当合同利益。综上所述，一审判决认定事实不清，适用法律错误，应当依法改判。特提起上诉，请求依法改判。

昊天公司辩称：习水县人民法院作出的（2021）黔0330民初179号的民事判决书事实认定清楚，法律适用正确，应当依法维持。事实与理由如下：一、上诉人上诉称答辩人不具有作为原告的诉讼主体资格的理由不成立。上诉人与答辩人在所签的《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）》合同第四条（二）中关于残疾赔偿金的受益人约定是：“除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人。”该条款属于限制投保人的条款，应当对投保人（即答辩人）履行明确的说明和合理提示义务，但在答辩人投保时，上诉人并未就残疾保险金的受益人为被保险人这一限制答辩人权利的条款履行明确的说明和合理提示义务，本案中的被保险人为在答辩人所承建的“习水县易地扶贫搬迁就业产业园建设项目”中工作受伤或死亡的不特定对象，且上诉人作为专业的保险公司，对在答辩人“习水县易地扶贫搬迁就业产业园建设项目”中工作受伤或死亡的不特定对象发生事故后应认定为工伤或工亡的事实是明知的，答辩人之所以花180000元购买该项保险，目的就是为了预防在答辩人项目中工作的人出现工伤或工亡事故时，由上诉人承担替代赔偿责任人，若上诉人在答辩人购买该款保险时就明确告知，该款保险的受益人为被保险人，而投保人（答辩人）不能作为受益人，答辩人决不可能购买该款保险，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，而本案中上诉人对投保人（答辩人）未尽到提示或者明确说明的义务，该条款对答辩人不产生效力，因答辩人已按生效裁决书的内容向被保险人（罗庆飞）履行了付款义务，故答辩人有权以受益人的身份按照双方所签投保合同向上诉人主张权利。二、上诉人未就建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）中免除或减轻其责任的条款尽到提示、说明义务。1、上诉人与答辩人在所签的《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）》合同第五条（二）中关于伤残鉴定的标准适用的是《人身保险伤残评定标准》，该标准是上诉人的行业标准，而《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》是工伤统一适用的标准，上诉人适用的《人身保险伤残评定标准》较《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准的伤残等级鉴为严格，提高了伤残等级的鉴定标准，变相减轻了上诉人的保险责任，但对适用何种鉴定标准，上诉人在签订保险合同时并未向投保人（答辩人）作说明和提示，答辩人甚至都不知道上诉人在答辩人在其承建项目工地上受伤人的伤等级鉴定适用的是《人身保险伤残评定标准》的标准，以为因工受伤用的就是一种鉴定标准即《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，是带罗明飞去鉴定时才知晓上诉人在保险合同中约定了《人身保险伤残评定标准》这一鉴定标准，就罗明飞的伤残等级为例，工伤鉴定的伤残等级为“八级”，而按《人身保险伤残评定标准》的标准对罗明飞的伤残等级作鉴定连十级都鉴定不起，若上诉人在与答辩人签订保险合同时就明确说明和提示前述内容，答辩人是决不可能购买此款保险的，因为买了该款保险也赔不了，答辩人又何必要冤枉花这笔保险费呢。2、答辩人在购买上诉人的该款保险时，上诉人也未对伤残等级的保险金赔付比例为一级100%赔付，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%的赔付比例履行提示和说明义务，答辩人被上诉人误导为购买了该款保险只要是在其承建的项目工地上伤亡的人赔付限额为60万元，只要不超出60万的赔偿金就该上诉人承担，不存在伤残还要按等级的比例来赔付的问题，答辩人买保险的目的就是为了买个保障，规避答辩人的风险，既然赔付比例这么低，答辩人是必然不会选择购买该款保险的。由此，上诉人在保险合同中设置的被保险人受伤的伤残等级适用《人身保险伤残评定标准》作鉴定以及伤残要按比例赔付的标准应认定为免除或者减轻保险人责任的条款，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第二款之规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，未对该部分条款作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。综上所述，上诉人的上诉理由依法不应成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法维持，以维护答辩人的合法权益为感！

昊天公司向一审法院起诉请求：1、依法判令阳光财保公司立即向昊天公司支付被保险人罗庆飞意外伤害残疾、意外伤害医疗赔偿款251163.50元；2、由阳光财保公司承担本案诉讼费用。

一审法院认定事实：昊天公司于2018年2月27日就其所承建的“习水易地扶贫搬迁就业产业园建设项目”在阳光财保公司处投保了建筑团体意外伤害险，包含意外伤害医疗和意外伤害身故、残疾，保险期间自2018年2月28日起至2018你12月31日。保险金额为：意外伤害医疗额度每人6万元；意外伤害身故、残疾每人60万元。昊天公司的建筑工人罗庆飞2018年4月7日在阳光财保公司承保的工地施工过程中受伤，案外人罗庆飞所受之伤经遵义市劳动能力鉴定委员会以NO：20190856号劳动能力鉴定结论书鉴定结论为：八级伤残。罗庆飞于2019年8月15日向习水县劳动人事仲裁委员会申请劳动仲裁，经习水县劳动争议仲裁委员会裁决由昊天公司向罗庆飞赔偿工伤保险待遇237550.50元、经济补偿10000.00元，因昊天公司在规定履行期间内未履行，罗庆飞向人民法院申请强制执行，执行案号为（2019）黔0330执3376号，习水县人民法院于2020年9月30日通过采取强制措施执行昊天公司案件款251163.5元。

另查明：阳光财保公司于2019年12月10日委托遵义医学院司法鉴定中心为罗庆飞因2018年4月7日所受之伤进行司法鉴定，因罗庆飞所受之伤的赔偿款已经通过劳动仲裁后向习水县人民法院申请强制执行得到了工伤赔偿款，故案外人罗庆飞未依照阳光财保公司的委托进行司法鉴定。在庭审中阳光财保公司明确表示不申请对案外人所受之伤进行重新鉴定。

一审法院认为，合同当事人应全面履行合同义务。本案关于诉讼主体资格问题，基于合同的相对性原理，该案是因阳光财保公司承保了昊天公司承建的“习水易地扶贫搬迁就业产业园建设项目”，案外人罗庆飞在阳光财保公司所承保的项目中受伤，并经习水县人事劳动争议仲裁委员会裁决书认定，该裁决书已经人民法院立案执行完毕，该案涉合同是由昊天公司与被告阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司所签订，且在保险合同中未就保险受益人作约定，因此，昊天公司有权依照保险合同在其所承建、阳光财保公司所承保的工程项目中发生事故的理赔款在保险限额内向被告主张权利，阳光财保公司也应该在所承保的限额、范围内承担相应的保险责任，故关于阳光财保公司辩称昊天公司不具备诉讼主体资格，一审法院不予支持。关于理赔范围以及赔偿金的问题，本案阳光财保公司在庭审中明确表示不申请重新鉴定。该案发生在2018年4月7日，根据保险合同的约定的保险期间为2018年2月28日至2018年12月31日，故该案发生在保险期间内。该案昊天公司所支付的251163.5元中有237550.50元属于工伤保险待遇、10000元属于经济补偿、3613元的执行费，因本案双方之间签署的是《建筑工程团体意外伤害保险合同》，合同约定意外伤害残疾保额为60万元每人，给付比例为100%，且在庭审中阳光财保公司明确表示对罗庆飞之伤不申请重新鉴定，因237550.50元属于工伤赔偿款，属于损害赔偿范畴，故应该由阳光财保公司承担赔偿责任，一审法院予以支持；关于昊天公司向罗庆飞所支付的经济补偿10000元，是因昊天公司未依法罗庆飞缴纳社会保险在解除劳动关系时所承担的经济补偿，不属于意外伤害保险范畴，一审法院不予支持；关于昊天公司所诉请要求承担（2019）黔0330民初3376号案件的执行费3613元，因该款项是昊天公司未依照生效法律文书所确定的义务，权利人向人民法院申请强制执行所产生，该项费用应该由未履行生效法律文书所确定义务主体昊天公司承担，故一审法院不予支持。针对阳光财保公司关于本案已经超过一年诉讼辩解，该案因阳光财保公司于2019年12月10日委托遵义医学院司法鉴定中心对罗庆飞于2018年4月7日所受之伤进行鉴定，故诉讼时效的起算之日至少从2019年12月11日起开始计算，而本案昊天公司于2020年11月18日向一审法院提起诉讼，一审法院于2020年12月18日就将该案以（2020）习法调208号委派给习水县人民调解委员会驻法院调解室进行调解，故昊天公司向一审法院主张权利的日期为2018年12月18日，故对阳光财保公司关于超过诉讼时效的辩解，一审法院不予支持。综上，根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、限阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司于本判决生效之日起十五日内向贵州昊天五峰建筑工程有限公司赔偿237550.50元；二、驳回贵州昊天五峰建筑工程有限公司的其余诉讼请求。减半收取案件受理费778元，由阳光财产保险股份有限公司遵义中心支公司承担643元，由贵州昊天五峰建筑工程有限公司承担145元。

本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。

本院对一审查明的事实予以确认。

本院认为，本案的争议焦点在于昊天公司是否享有保险金请求权。《中华人民共和国保险法》第十条第二款规定：“投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人”、第十二条第五款规定：“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人”，投保人虽然是合同相对人，当其不是被保险人时，并无保险金请求权、第十二条第三款规定：“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险”，本案投保人昊天公司签订《建筑团体意外伤害险》，是施工过程中工人的生命和身体为保险标的保险，罗庆飞因施工受伤，因此罗庆飞才享有保险金请求权。

罗庆飞所受伤害已被认定为工伤，昊天公司已向罗庆飞支付了工伤保险费用，并不导致保险金请求权的转移。《中华人民共和国建筑法》第四十八条规定：“建筑施工企业应当依法为职工参加工伤保险缴纳工伤保险费。鼓励企业为从事危险作业的职工办理意外伤害保险，支付保险费”、《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”，即使保险公司向罗庆飞给付了意外伤害保险金，也并不妨碍罗庆飞向昊天公司主张工伤赔偿，即劳动者有权同时获得工伤赔偿和意外赔偿。

综上所述，昊天公司虽然是投保人，并已向劳动者支付了工伤保险待遇，但对商业性意外伤害保险并无保险金请求权。阳光财保公司的上诉请求成立，本案应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、《中华人民共和国保险法》第十二条、第四十六条之规定，判决如下：

一、撤销贵州省习水县人民法院（2021）黔0330民初179号民事判决；

二、驳回贵州昊天五峰建筑工程有限公司的诉讼请求。

一审案件受理费778元、二审案件受理费1556元，均由贵州昊天五峰建筑工程有限公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　梁华勇

审 判 员　胡晓波

审 判 员　陈　娜

二〇二一年九月十四日

法官助理　邹　波

书 记 员　魏　莱