云南集捷建设工程有限公司与中国太平洋人寿保险股份有限公司楚雄中心支公司人身保险合同纠纷案二审民事判决书

云南省**彝族自治州中级人民法院

民 事 判 决 书

（2020）云23民终44号

上诉人（原审原告）：云南集捷建设工程有限公司，住所地：云南省**开发区太阳历大道金时代华庭128幢5号，统一社会信用代码：9153230007761780XL。

法定代表人：毕从梅，系该公司董事长。

委托诉讼代理人：**，云南楚国律师事务所律师，代理权限为特别授权。

被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司**中心支公司，住所地：云南省**市开发区丰盛路94、96号，统一社会信用代码：91532300738057724G。

负责人：费运道，系该公司经理。

委托诉讼代理人：向振宇，泰和泰（昆明）师事务所律师，代理权限为特别授权。

上诉人云南集捷建设工程有限公司（以下简称集捷公司）因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司**中心支公司(以下简称太平洋保险**支公司)人身保险合同纠纷一案，不服云南省**市人民法院（2019）云2301民初2524号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月8日立案后，依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。上诉人集捷公司的委托诉讼代理人**、被上诉人太平洋保险**支公司的委托诉讼代理人向振宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

集捷公司上诉请求：1、请求撤销**市人民法院（2019）云2301民初2524号民事判决，并改判被上诉人赔偿上诉人经济损失共计62704.77元，其中医药费2704.77元，其他经济损失60000元；2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误，判决不公。第一、上诉人为了承建**医药高等专科学校学生会堂建设项目工程管理所需，为雇请职员田某等人向被上诉人投保了团体意外伤害保险，保险金额为150000元每人这是双方不争的事实，上诉人诉称涉案的田某在保险期限内在投保单明确的工地发生事故受伤，在一审审理过程中被上诉人答辩及辩解均没有提到，依法应视为被上诉人对该事实无异议，但一审法院均没有认定上述事实。第二、一审判决认为根据医院诊断证明田某自述在家里跌倒受伤，但这是为了报销新农合而做出的陈述，在相关司法案件中出现这样的情形实际很多，但是根据上诉人提交的相关证据足以证明田某受伤是在涉案的工地所造成的，如果田某真是在家里跌伤，上诉人怎么可能还会与其协商处理赔偿事宜，监理公司怎么可能还会出具证明证实事故发生的真实性，更何况被上诉人对此事实也没有提出异议。综上，一审判决认定事实不清适用法律错误，请求二审法院依法查明本案案件事实，撤销一审判决，并改判支持上诉人的上诉请求。

太平洋保险**支公司辩称：本案不属于保险合同约定的保险责任事故，不应当由保险人承担赔偿责任，上诉人也没有按照保险合同约定的伤残鉴定标准来鉴定并主张权利，没有达到合同约定的支付保险金的条件，其所要求的赔偿金额及计算方式不属于保险合同约定的赔偿范围，且上诉人仅系涉案保险合同的投保人，并非被保险人或者受益人，并不是本案的适格主体，案涉的意外伤害保险具有明显的人身依附性，属法律规定禁止转让的情形，即使在原审中受益人授权上诉人主张保险金也因违反法律禁止性规定而无效。综上所述，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。

集捷公司向一审法院起诉请求：1、判令太平洋保险**支公司赔偿集捷公司经济损失共计62704.77元，其中医药费2704.77元、其他经济损失60000元；2、本案诉讼费用由太平洋保险**支公司承担。

一审法院认定事实：对于当事人双方没有争议的事实，一审法院予以确认。对于当事人双方争议的被保险人田某是否系因保险事故受伤问题，集捷公司为证明该事实向一审法院提交了《情况证明》、田某的身份证复印件、《施工人员三级安全教育个人记录卡》（田某）、**市人民医院诊断证明书、**市人民医院出院证、**市城乡居民医疗保险费用结算报销单费用清单、医疗费用清单、楚正司鉴CXZY-FYLC-[2018]391号司法鉴定意见书以及“工伤补偿协议书”，并申请证人杨光能、杨发宝出庭作证。集捷公司提交的以上证据能够证明田某于2018年2月11日在太平洋保险**支公司承保的建设项目中提供劳务时发生了从施工场地的架子上摔下事故。但关于该事故与田某在**市人民医院治疗的伤害后果之间是否存在因果关系问题，根据集捷公司提交的《情况证明》（无落款日期）载明田某“于2018年2月11日上午11时50分在**医药高等专科学校学生会堂建设项目现场，安装柱子钢筋时不慎跌倒，当时闪到腰，公司项目部管理人员发现后，即刻开车送往**中医院检查门诊部就诊后住院治疗”，但集捷公司未提交田某在**彝族自治州中医医院治疗的相关病历材料；集捷公司认为《情况证明》存在笔误，田某实际在**市人民医院接受治疗，但其提交的**市人民医院诊断证明书载明“门诊或入院时间2018年2月11日16:58”、“病情摘要：患者（田某）于8小时前在家走路时，不慎滑倒，当时腰背部先着地……”田某并对其在**市人民医院发生的医疗费用按照**市城乡居民基本医疗保险实现了部分报销；因此，本案不能确认被保险人田某在**市人民医院治疗的伤情系因保险事故所致。为查明案件事实，一审法院依法对田某制作了询问笔录，该笔录经集捷公司质证无异议，田某陈述“钢筋工老板孙建琼”为获得**市城乡居民基本医疗保险报销，而在送其就诊时向**市人民医院作出虚假陈述称其系在家中摔倒，但本案在集捷公司提供的证据本身存在矛盾之处的情况下，亦无从评判集捷公司在诉讼过程中的陈述即为真。

一审法院认为，集捷公司依据与太平洋保险**支公司签订的人身保险合同（投保单号：220221070014076），诉请太平洋保险**支公司对被保险人（受益人）田某经**市人民医院诊断的腰椎骨折。伤后经济损失进行保险理赔，虽然集捷公司因田某在本案诉讼过程中明确表示转让保险金请求权而获得主体资格，但集捷公司对田某系因保险事故受伤事实负有举证责任。本案根据集捷公司提供的证据并结合诉讼调查，仍不能确认田某在**市人民医院治疗的伤情系保险事故所致。根据太平洋保险**支公司的鉴定申请，一审法院依法委托鉴定机构按照人身保险合同约定的保险事故伤残等级评定标准对田某的伤情进行鉴定，虽然鉴定机构认为超过该标准规定的鉴定时限而作出了退鉴函，因可归责于合同提供方太平洋保险**支公司未对保险事故伤残等级评定标准内容已尽充分提示或说明义务而应由其承担鉴定不能的不利后果，但仍不能免除集捷公司对田某系因保险事故受伤的举证责任。综上，集捷公司主张的待证事实真伪不明，应由其自行承担不利后果，对其诉请的保险理赔请求一审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：驳回云南集捷建设工程有限公司的诉讼请求。案件受理费减半收取计684元，由云南集捷建设工程有限公司负担（已交）。

二审中，上诉人集捷公司认为一审遗漏认定：1、本案所涉保险的保险金；2、田某在工地受伤的事实。被上诉人太平洋**支公司对一审法院认定的事实无异议。

二审中，双方当事人均未提交证据。

一审对本案案件事实未予以明确认定不当，结合本案的证据，本院确认如下法律事实：集捷公司因承建**医药高等专科学校学生会堂建设项目工程管理所需，于2018年1月20日向太平洋保险**支公司投保了团体意外伤害保险，双方签订了《人身保险合同》，合同约定：投保人为云南集捷建设工程有限公司，项目名称：**医药高等专科学校学生会堂建设项目，险种名称：建筑工程（D）团体意外伤害保险、附加建筑工程（D）意外伤害团体医疗保险，保险期间自2018年1月20日零时起至2018年7月30日二十四时止，建筑工程（D）团体意外伤害保险保险金为150000元/人；附加建筑工程（D）意外伤害团体医疗保险金为30000元/人，给付比例为100%，每人每次意外伤害医疗费用免赔额0.00元；特别约定：本合同仅承担被保险人在施工现场或指定的生活区域内从事与建筑施工活动相关的工作时发生的意外伤害事故责任。建筑工程（D）团体意外伤害保险：本合同适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）,条款中不再附该标准全文；合同还约定：若被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因伤残，且属于《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号，详见附录）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，按评定结果对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外残疾保险金。合同签订后，集捷公司缴纳了保险费22149.6元。2018年2月11日上午，集捷公司雇请的工人田某在**医药高等专科学校学生会堂建设项目施工场地的架子上摔下受伤，后被送至**市人民医院住院治疗至2018年2月23日共计12天，产生住院费2978.58元（城乡居民统筹支付1733.61元，个人自付1244.97元）。出院后在**市人民医院产生门诊治疗费297.1元、**刘德章中医骨伤医院产生门诊医疗费450元（**刘德章中医骨伤医院的其余非正式门诊医疗费单据不予认定），合计747.1元。田某于2018年2月11日16:58入**市人民医院时自述：于8小时前在家走路时，不慎滑倒，当时腰背部先着地，伤后感胸腰背部疼痛难忍活动受限、肿胀、活动受限……。2018年7月23日，经田某委托，**正源司法鉴定中心对田某的伤情进行了鉴定，结论为：1、田某的伤残程度为十级伤残；2、田某的后续治疗费为人民币6000元；3、田某的误工期为150日；4、田某的护理期为60日，营养期为60日。2018年9月6日，集捷公司与田某达成工伤补偿协议书，集捷公司按协议支付了田某的住院及门诊医疗费，并一次性补偿田某费用60000元。2019年7月18日，在一审诉讼过程中，太平洋保险**支公司向一审法院申请委托具有鉴定资质的鉴定机构对（2019）云2301民初2524号案中的案外第三人田某所造成的伤残按照《中国太平洋人寿保险股份有限公司建筑工程（D）团体意外伤害保险》所附的由中国保险监督管理委员会发布（保监发20146号）的《人生保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）进行鉴定。经双方同意，一审法院于2019年9月12日委托**正源司法鉴定中心进行鉴定，**正源司法鉴定中心于2019年9月20日以已超鉴定时限，患者临床恢复时间过长，功能已恢复，亦不具备鉴定条件为由退鉴。一审诉讼过程中，田某陈述：为了能报销新农合医疗保险，在入院时作了“于8小时前在家走路时，不慎滑倒……”的陈述，并表示同意将其向太平洋保险**支公司索赔的权利转让给集捷公司。

归纳各方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点是：集捷公司是否是本案适格的当事人；太平洋保险**支公司是否应当按照保险合同的约定赔付集捷公司田某意外伤害医疗费及意外残疾保险金。

本院认为，《中华人民共和国保险法》第十八条规定：受益人是指人身合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。第三十九条规定：人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定：保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。本案集捷公司雇请的工人田某在**医药高等专科学校学生会堂建设项目施工场地的架子上摔下受伤，发生意外伤害的事故后，集捷公司作为投保人及雇主，已支付了田某因此次意外伤害产生的医疗费，并补偿了田某60000元费用，田某作为被保险人及受益人，在一审诉讼过程中明确表示将该保险金请求权转让予与其有劳动关系的投保人集捷公司，应视为被保险人田某将其在人身保险合同受益人的权利转让由集捷公司享有，集捷公司因此成为受益人，获得了该保险金请求权的主体资格，集捷公司是本案适格的当事人。

集捷公司雇请的工人田某在**医药高等专科学校学生会堂建设项目施工场地发生从架子上摔下受伤的意外伤害事故，并于同日送至**市人民医院治疗，田某入院时自述：于8小时前在家走路时，不慎滑倒，当时腰背部先着地，伤后感胸腰背部疼痛难忍活动受限、肿胀、活动受限……，其自述与事实虽有矛盾，但田某于当日在施工工地受伤并被送至**市人民医院住院治疗是事实，田某既已在施工工地受伤并被送医，就排除了其同一时段在家走路时不慎滑倒受伤的可能性，也无其他证据印证其在家走路时不慎滑倒受伤，因此，不排除田某一审时为了方便报销新农合医疗而在住院时做出了在家走路时不慎滑倒受伤的虚假陈述。集捷公司提交的《情况证明》作出的田某在施工工地受伤后送至**州中医院就诊后住院治疗的陈述，虽与田某实际在**市人民医院住院的客观事实不符，但并不能否定田某在太平洋保险**支公司承保的施工工地受伤后在**市人民医院住院治疗的事实。因此，根据证据的高度盖然性，本院认定田某在**市人民医院治疗的伤情系保险事故所致，太平洋保险**支公司应按合同约定赔付保险金。双方在合同中约定：附加建筑工程（D）意外伤害团体医疗保险金为30000元/人，给付比例为100%，每人每次意外伤害医疗费用免赔额0.00元，扣除田某住院时城乡居民统筹支付的1733.61元，个人自付1244.97元及出院后产生的门诊治疗费747.1元，合计1992.07元应由太平洋保险**支公司赔付。虽然合同特别约定：本合同适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号）的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）,但因可归责于合同提供方太平洋保险**支公司未对保险事故伤残等级评定标准内容已尽充分提示或说明义务，也未在合理期限内提出按照该行业标准对田某的伤残等级进行鉴定，应由其承担鉴定不能的不利后果，因此，本院参照**正源司法鉴定中心对田某的伤残程度评定为十级伤残的鉴定意见，认定田某的伤残等级为十级伤残，其余鉴定意见不属于人身保险合同理赔的范围，本院不予支持。太平洋保险**支公司应依建筑工程（D）团体意外伤害保险约定，按该评定结果对应该标准规定的给付比例10%乘以保险金额150000元给付田某的意外残疾保险金15000元。集捷公司与田某达成的工伤补偿协议书系雇主对雇员的补偿，不能以此补偿标准要求太平洋保险**支公司全额给付。

综上所述，一审认定事实不清，适用法律不当，导致判处错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十八条、第三十九条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：

一、撤销云南省**市人民法院（2019）云2301民初2524号民事判决；

二、由被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司**中心支公司于本判决生效之日起十日内给付上诉人云南集捷建设工程有限公司意外伤害保险医疗费1992.07元；

三、由被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司**中心支公司于本判决生效之日起十日内给付上诉人云南集捷建设工程有限公司意外残疾保险金15000元；

四、驳回上诉人云南集捷建设工程有限公司的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

上诉人云南集捷建设工程有限公司预交的一审案件受理费684元，由被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司**中心支公司负担185元，由上诉人云南集捷建设工程有限公司负担499元，上诉人云南集捷建设工程有限公司预交的二审案件受理费1368元，由被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司**中心支公司负担371元，由上诉人云南集捷建设工程有限公司负担997元，

本判决为终审判决。

审判长　刘　斌

审判员　马春梅

审判员　沈黎芸

二〇二〇年二月十八日

书记员　陈滇滇