赛买提尼扎米丁、中国人民财产保险股份有限公司阿克苏地区分公司责任保险合同纠纷民事二审民事判决书

新疆维吾尔自治区阿克苏地区中级人民法院 民 事 判 决 书 （2023）新29民终763号 上诉人（原审原告）：赛买提尼扎米丁，男，1981年10月17日出生，公司员工，住新疆维吾尔自治区拜城县。 委托诉讼代理人：***，新疆六法律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司阿克苏地区分公司，住所地新疆维吾尔自治区阿克苏市北京路51号（原市政府综合办公楼）。 负责人：***，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，女，该公司员工。 原审第三人：阿克苏恒基建筑工程有限公司，住所地新疆维吾尔自治区拜城县拜城镇万源步行街2号楼A段2层13号房。 法定代表人：***，该公司经理。 委托诉讼代理人：**，新疆六法律师事务所律师。 上诉人赛买提尼扎米丁因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司阿克苏地区分公司（以下简称人保财险阿克苏分公司）、原审第三人阿克苏恒基建筑工程有限公司（以下简称恒基建筑公司）责任保险合同纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区拜城县人民法院（2022）新2926民初1651号民事判决，向本院提起上诉。本院于2023年7月5日立案后，依法组成合议庭，于2023年7月17日公开开庭进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人***，被上诉人中国人民财产保险股份有限公司阿克苏地区分公司的委托诉讼代理人***，原审第三人阿克苏恒基建筑工程有限公司的委托诉讼代理人**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 赛买提尼扎米丁上诉请求：撤销原审判决，改判人保财险阿克苏分公司支付我保险金264,426.90元。事实和理由：1、一审法院认定八级伤残按照10％的比例支付我保险金80,000元错误。《中国人民保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》附表约定八级残疾保险金给付比例为10％，与《人身保险伤残评定标准》《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》《人身保险伤残评定标准及代码》规定不符，残疾赔偿比例表的内容从未告知恒基建筑公司，应属无效。2、根据《中华人民共和国保险法》第十七条和《最高人民法院关于关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，本案中的“保险单”和“投保单”均属于格式条款，我八级伤残的赔偿系数问题，实际是人保财险阿克苏分公司比例赔付的问题，属于“免除或者减轻保险人责任的条款”，人保财险阿克苏分公司并没有对伤残的比例赔付条款做出提示和说明，故应认定该约定对恒基建筑公司和我不产生效力。3、一审法院认定事实错误，必然导致适用法律错误，判决损害了我的合法权益。 人保财险阿克苏分公司辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。 恒基建筑公司述称，同意赛买提尼扎米丁的上诉意见，1．国家于2013年对伤残保险金赔付标准有统一规定，应属法律规定，人保财险阿克苏分公司在合同中作出不同的约定，是违反法律规定的。2．我公司作为投保人，人保财险阿克苏分公司在保险单中对伤残保险金赔付比例不同于法定内容未作明确提示，我公司从未见过保险条款，到理赔时才知道该条款。请求支持赛买提尼扎米丁的上诉请求。 赛买提尼扎米丁向一审法院起诉请求：依法判令人保财险阿克苏分公司支付保险金264,426.90元。 一审法院认定事实：2021年4月21日，恒基建筑公司为其承建的拜城县华新公馆建设2#住宅楼、商住楼项目在人保财险阿克苏分公司投保《建筑施工行业安全生产责任保险》。投保单的首页抬头处注明：尊敬的投保人在您填写本投保单前请详细阅读《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》，阅读条款时请您特别注意条款中的保险责任、责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理等内容并听取保险人就条款（包括前述需特别注意的内容）所作的说明。投保内容：从业人员责任保险：每次事故责任限额为3,000,000元，每人伤亡责任限额为800,000元，每人医疗费用责任限额80,000元，每人医疗费用免赔额（率）为100元或20％。保险期间为2021年4月21日零时起至2022年3月30日二十四时止。特别约定：每次事故责任每人医疗费用免赔额100元，每次事故每人医疗费用免赔率为赔偿金额为20％。投保人声明处载明：保险人已向本人详细介绍了中国人民财产保险条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本险种。恒基建筑公司在投保人声明处加盖了公章。《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》第四条约定：“从业人员责任保险、第三人责任保险、救援费用保险的约定适用于该部分，总则和通用条款的约定适用于整个保险合同”。第五条约定：“在保险期间内，被保险人的从业人员在保险单载明的施工地址内依法从事建筑施工及相关工作，因发生生产安全事故造成从业人员人身伤亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按本保险合同的约定负责赔偿责任”。第八条约定：“每人医疗费用免赔额（率）由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定，并在保险单中载明。同时约定了免赔额和免赔率的，免赔金额以免赔额和按照免赔率计算的金额二者高者为准”。第三十四条约定：“发生本保险合同第五条、第九条约定的保险事故时，被保险人对伤亡人员依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照以下方式赔偿：……（二）发生人员残疾的，由二级以上（含）医疗机构或司法机构依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准鉴定伤残程度，保险人按照本保险合同所附残疾赔偿比例表规定的百分比，在每人伤亡责任限额内赔付。（三）发生人员就医的，被保险人对其从业人员、第三者依法应承担的符合国家工伤保险待遇规定的标准的下列医疗费用，保险人扣除每次事故每人医疗费用免赔额后在每人医疗费用责任限额内据实赔偿，医疗费用包括：1．挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费……。附表：残疾赔偿比例表：残疾程度：八级残疾，限额百分比为10％。 2021年5月22日，恒基建筑公司施工人员赛买提尼扎米丁在恒基建筑公司承建的拜城县华新公馆建设2#住宅楼、商住楼项目施工时，运送水泥砂浆过程中木板断裂摔下受伤。经医院诊断为：1．腰4椎体压缩性骨折；2．右侧耻骨上下支骨折；3．左侧趾骨上下支骨折；4．左侧跟骨骨折。前往拜城县人民医院及阿克苏地区第二人民医院住院诊疗18天，支出各项医疗费用共计30,533.68元。2021年9月30日，拜城县人力资源和社会保障局作出拜人社工伤认［2021］2号认定工伤决定书，认赛买提尼扎米丁于2021年5月22日受到的伤害为工伤。2022年4月28日，阿克苏地区劳动能力鉴定委员会作出阿地劳（初）鉴2022年415号阿克苏地区工伤职工劳动能力初次（复查）鉴定结论书，鉴定结论为：工伤级别八级。赛买提尼扎米丁向人保财险阿克苏分公司理赔时，双方发生争议，现诉至法院。 一审法院认为，本案的争议焦点为：1．本案赛买提尼扎米丁是否为适格的起诉主体；2．人保财险阿克苏分公司是否应承担给付保险金264,426.90元的责任。关于争议焦点1的问题，恒基建筑公司在人保财险阿克苏分公司处投保了《建筑施工行业安全生产责任保险》，恒基建筑公司作为投保人和被保险人，按约向保险公司交纳了保险费，并在保单上对保险范围、保险金额、保险项目、保险期限等均有明确的书面约定，系双方真实意思表示，不违反法律、法规禁止性规定，对当事人具有约束力。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条的规定，“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金”。恒基建筑公司系保险公司的被保险人，赛买提尼扎米丁系其公司施工人员，在保险的工程项目内施工中受到人身伤害，赛买提尼扎米丁作为受益人，保险公司亦应按保单约定依法赔付。故赛买提尼扎米丁有权向人保财险阿克苏分公司直接请求赔偿保险金。人保财险阿克苏分公司辩称，赛买提尼扎米丁起诉主体不适格的意见，没有法律及事实依据，法院不予采纳。关于争议焦点2的问题，案涉投保单的首页抬头处注明：“尊敬的投保人在您填写本投保单前请详细阅读《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》，阅读条款时请您特别注意条款中的保险责任、责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理等内容并听取保险人就条款（包括前述需特别注意的内容）所作的说明”。恒基建筑公司在投保单中投保人声明处注明：“保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险”，并在投保人签名、签章处加盖单位公章予以确认。恒基建筑公司的上述声明，应当可以认定对案涉保险条款已知晓、理解，并同意接受。恒基建筑公司辩称，对《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》附表中约定八级伤残按照10％的比例赔付未进行提示和说明，该条款对其不发生效力。法院对恒基建筑公司的该项辩称意见不予采纳。《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》第三十四条约定：“发生本保险合同第五条、第九条约定的保险事故时，被保险人对伤亡人员依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照以下方式赔偿：……（二）发生人员残疾的，由二级以上（含）医疗机构或司法机构依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准鉴定伤残程度，保险人按照本保险合同所附残疾赔偿比例表规定的百分比，在每人伤亡责任限额内赔付。附表：残疾赔偿比例表：残疾程度：八级残疾，限额百分比为10％”。双方当事人均认可赛买提尼扎米丁工伤级别八级，支出医疗费30,533.68元。人保财险阿克苏分公司应赔付赛买提尼扎米丁八级伤残赔偿额为80,000元（800,000元×10％），医疗费赔偿额为：24,426.90元﹝30,533.68元－30,533.68元×20％﹞。判决：一、中国人民财产保险股份有限公司阿克苏地区分公司于判决发生法律效力后十日内赔偿赛买提尼扎米丁保险金104,426.9元；二、驳回赛买提尼扎米丁其他诉讼请求。 本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。 人保财险阿克苏分公司提交了2份《财产保险有效条款和费率申报备案表》，拟证明其总公司对案涉保险条款已报中国银行保险监督管理委员会核准备案。经质证，赛买提尼扎米丁和恒基建筑公司对该证据均不认可，认为上述备案表均为2003年申报，保险协会已在2013年对伤残等级和系数进行了修改，该证据不能证明保险条款的备案情况。本院经审查，对该证据的真实性、合法性予以认定，对与本案的关联性将综合本案查明的事实及其他证据综合认定。 二审经审理查明的事实与一审查明的事实一致。 本院认为，根据双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为：1．案涉保险条款约定的残疾保险金给付比例是否合法有效；2．人保财险阿克苏分公司对残疾保险金给付比例的条款是否尽到了提示和说明义务。 关于案涉保险条款约定的残疾保险金给付比例是否合法有效的问题。案涉《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》第三十四条约定：“发生本保险合同第五条、第九条约定的保险事故时，被保险人对伤亡人员依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照以下方式赔偿：（二）发生人员残疾的，依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准鉴定残疾程度，并按照该合同所附残疾赔偿比例表规定的百分比，在每人伤亡责任限额内赔付”，并在合同后附有《残疾赔偿比例表》，明确约定了永久丧失工作能力或一级残疾至十级残疾对应的赔付比例。上述约定已经保险公司报行业主管部门备案，内容并不违反法律规定，投保人恒基建筑公司经了解上述条款后，也在保险单中予以**确认，应属合法有效，双方当事人应当遵照合同约定履行各自的义务。在保险期内，赛买提尼扎米丁因工受伤，已依照合同中约定的《职工工伤与职业病致残等级》标准，被评定为工伤八级，双方当事人对此均无异议。故人保财险阿克苏分公司按照赛买提尼扎米丁评定的工伤等级，赔付相应的残疾保险金，符合双方约定。赛买提尼扎米丁上诉认为合同约定的残疾保险金赔付比例与《人身保险伤残评定标准》和《中国保险监督管理委员会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号）规定的行业标准不符，应属无效，经审查，因合同已明确约定人员受伤应依据工伤致残的标准评定残疾等级，并据此确定保险金给付比例，而不应适用有关人身保险伤残程度确定的行业标准，故赛买提尼扎米丁的该项上诉主张缺乏法律依据，本院不予支持。 关于人保财险阿克苏分公司对残疾保险金给付比例的条款是否尽到了提示和说明义务的问题。案涉保险合同在“赔偿处理”条款中约定了保险赔偿责任、赔偿比例、赔偿方式等内容，是对保险人承担保险责任的范围和保险金赔偿标准的确定，兼顾被保险人利益的同时合理分担了各方权利义务，并未在保险人应承担保险责任的范围内减轻或免除其本应承担的责任，应不属《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，故人保财险阿克苏分公司应依据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定，尽到向投保人说明合同内容的义务。在案涉《建筑施工行业安全生产责任保险投保单》首页抬头处已载明投保人在填写投保单前，先详细阅读保险条款，并特别注意条款中的保险责任、责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理等内容并听取保险人就条款所作的说明，恒基建筑公司在投保人声明一栏“投保人签名／签章”予以**，确认人保财险阿克苏分公司已向其对合同条款作了明确说明，并接受上述条款，足以证明人保财险阿克苏分公司已对保险条款尽到了说明的义务。赛买提尼扎米丁上诉认为上述条款属于“免除保险人责任的条款”，人保财险阿克苏分公司未尽到提示或者明确说明义务，不应对其产生法律效力的上诉主张，因与投保单所载内容不符，且缺乏证据佐证，本院亦不予采信。 综上所述，赛买提尼扎米丁的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费3,500元，由赛买提尼扎米丁负担。 本判决为终审判决。 审 判 长　丁　　　占　　　国 审 判 员　孙　　　朝　　　红 审 判 员　***江阿合尼亚孜 二〇二三年八月八日 法官助理　李　　　克　　　永 书 记 员　***　提　***