霍林郭勒市恒阳建设集团有限公司、阳光财产保险股份有限公司通辽中心支公司意外伤害保险合同纠纷民事一审民事判决书

通辽铁路运输法院

民 事 判 决 书

（2021）内7104民初255号

原告：霍林郭勒市恒阳建设集团有限公司，住所地内蒙古自治区通辽市霍林郭勒市珠斯花街道中心路南侧源源大街北侧鸿宇商务楼三楼。

法定代表人：李务学，职务：总经理。

委托诉讼代理人：王俊艳，内蒙古义源律师事务所律师。

被告：阳光财产保险股份有限公司通辽中心支公司，住所地内蒙古自治区通辽市科尔沁区霍林河大街42号一楼（有线电视台）。

负责人：时迎文，职务：副总经理。

委托诉讼代理人：于洋，该公司员工。

原告霍林郭勒市恒阳建设集团有限公司（以下简称恒阳公司）与被告阳光财产保险股份有限公司通辽中心支公司（以下简称阳光财险通辽公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年5月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告恒阳公司的委托诉讼代理人王俊艳，被告阳光财险通辽公司的委托诉讼代理人于洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告恒阳公司向本院提出诉讼请求：一、请求人民法院判令被告承担保险责任，给付原告保险赔偿金235,000元；二、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2019年原告承包了内蒙古（奈曼）经安有色金属材料有限公司在奈曼的镍铁合金主厂房钢结构工程，并为该工程的施工人员在被告处投保了建筑工程团体意外伤害保险，保险期间自2019年6月6日0时起至2020年6月5日24时止，保险责任包括意外伤害事故，保额为800,000元/人；意外伤害残疾，保额为800,000元/人；意外伤害医疗，保额为80,000元/人。2019年6月24日，王某在工地施工时，被掉落的铁板砸伤左脚，被送至沈阳医学院附属中心医院，共住院35天，并评定为十级伤残。原告于2021年1月9日赔偿王某医疗费、伤残赔偿金、误工费等各项赔偿款235,000元。事后原告向被告申请理赔，被告拒赔，为维护原告合法权益，特向法院提起诉讼。法庭调查终结前，原告变更诉讼请求为：一、请求依法判令被告给付原告意外伤害保险金160,000元（其中意外伤害医疗保险金80,000元；意外伤害残疾保险金80,000元）；二、本案诉讼费用由被告承担。

被告阳光财险通辽公司辩称，本案原告在我公司投保了建筑工程团体意外伤害保险，保险期间与险种同原告诉状中所述一致。但本保险投保时只核定了保险人数，未确定具体的被保险人。本次事故发生后，原告未向我公司提供任何材料证明诉状中所述的伤者王某为原告公司雇佣的员工，对于伤者王某是否属于公司员工这一事实我公司不认可，对

于其受伤的相关费用与我公司无关，原告的诉讼请求我公司不承担赔偿责任。

经审理本院认定如下事实，2019年6月5日，原告恒阳公司在被告阳光财险通辽公司处投保了建筑工程团体意外伤害保险，工程名称为内蒙古（奈曼）经安有色金属材料有限公司镍铁合金主厂房钢结构工程。其中主险包含建筑工程团体意外伤害保险，保险责任为意外伤害残疾，每人保险金额为800,000元；附加险为建筑工程团体意外伤害医疗保险，每人保险金额为80,000元。保单记载保险期间自2019年6月6日0时起至2020年6月5日24时止。

恒阳公司承建内蒙古（奈曼）经安有色金属材料有限公司镍铁合金主厂房钢结构工程，王某经该工程的施工人员姜珍武介绍到涉案工程施工。2019年6月24日晚10时16分，王某在工程生产一线施工时，因施工现场未有防护措施，致使铁板掉落砸伤左脚。当晚送至奈曼旗人民医院，医护人员见伤情严重建议转院治疗。原告当即转院至沈阳医学院附属中心医院，共住院35天。出院诊断为：1.左足开放性骨折及脱位；2.左足足趾碾挫伤；3.左足背皮肤撕脱伤；4.左足足底皮肤撕脱伤；5.左足足背动脉碾挫伤；6.左足3、4、5足趾截趾术，左足植皮术后。吉林公正司法鉴定中心于2020年7月21日做出吉公正司鉴中心[2020]临鉴字第832号司法鉴定意见书,鉴定意见为:王某此次外伤后的损伤后果评定为十级伤残。本次意外伤害事故发生在案涉保险期间内。

2019年7月26日，王某将本案原告恒阳公司及内蒙古（奈曼）经安有色金属材料有限公司诉至内蒙古自治区奈曼旗人民法院，要求恒阳公司及内蒙古（奈曼）经安有色金属材料有限公司赔偿其各项损失共计261,211.96元。2020年12月18日，内蒙古自治区奈曼旗人民法院作出（2019）内0502民初4885号民事判决，认定了恒阳公司雇佣王某在恒阳公司承建的工程施工过程中因施工现场安全生产防护措施缺失，导致原告身体受伤，被告恒阳公司应依法承担相应的赔偿责任；王某因本次事故共花费医疗费96,389.54元等事实。最终，内蒙古自治区奈曼旗人民法院判令本案原告恒阳公司向王某支付医疗费、伤残赔偿金等各项损失合计256,627.6元。

2021年1月9日，王某出具收据一枚，证明已收到恒阳公司给付的医疗费、伤残赔偿金、误工费等各项赔偿款235,000元，并承诺放弃（2019）内0502民初4885号民事判决书确定的剩余赔偿款项。同时，王某同意原告恒阳公司在被告处投保的案涉建筑工程团体意外伤害保险由原告进行理赔，保险理赔款归原告恒阳公司所有。

上述事实有原告提交的奈曼旗法院（2019）内0525民初4885号民事判决书，建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）保险单，沈阳医学院附属中心医院住院病历、医疗费票据、诊断书，司法鉴定意见书，收据及原、被告当庭陈述等证据佐证，上述证据来源合法，内容客观真实，与本案具有关联，本院予以采信。

被告阳光财险通辽公司复举原告提交的建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）保险单，拟证明保险单中约定，附加建筑工程团体意外伤害医疗保险的免赔额为100元，赔付比例为80%；另外根据保险单特别约定第四项载明内容，原告方违反高空作业安全防护措施相关规定造成的人员伤亡及医疗费用，保险人不承担赔偿责任。对该证据本院认证意见为：上述约定均属于免除保险人责任的格式条款，根据保险法及相关司法解释的规定，保险人应就免责条款对投保人尽到提示及明确说明的义务。而该保险单中上述内容所采用的字体及印刷方式均未明显区别于保险单的其他内容，没有达到显著提醒的效果，且被告阳光财险通辽公司也未能提交其他证据证明其已通过其他方式对原告履行了提示及明确说明义务，故上述免责条款不应成为保险合同的内容，在本案中不发生效力。同时，根据（2019）内0502民初4885号民事判决可知，王某系被工地掉落的铁板砸伤，而非因从事高空作业等活动受伤，保险单特别约定的免责情形与本案情况不同，缺乏适用条件。综上，本院对被告复举证据所主张的证明问题不予采信。

本院认为，原告恒阳公司就内蒙古（奈曼）经安有色金属材料有限公司镍铁合金主厂房钢结构工程在被告阳光财险通辽公司处投保的建筑工程团体意外伤害保险系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同有效。王某作为原告雇佣从事施工工作的工人，属于团体意外伤害保险的被保险人，其在保险期间因施工活动遭受意外伤害,住院接受治疗产生医疗费用并构成伤残，被告

阳光财险通辽公司应按照约定向其给付意外伤害残疾保险金及意外伤害医疗保险金。保险事故发生后，王某已将本次事故全部保险金请求权转让给原告恒阳公司，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条之规定，该转让行为有效，原告恒阳公司有权就王某应获得的各项保险金直接向被告主张给付。本案中，王某因保险事故构成十级伤残，根据伤残赔偿系数及保险金额，被告应向原告给付意外伤害残疾保险金80,000元[（800,000元×10%=80,000元）]；同时，王某接受治疗共产生医疗费96,389.54元，该数额已超出意外伤害医疗保险金额限制，被告阳光财险应按照保险金额向原告给付意外伤害医疗保险金80,000元；以上保险金数额共计160,000元。

综上所述，原告提出的诉讼请求于法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《诉讼费用交纳办法》第二十一条之规定，判决如下：

被告阳光财产保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决生效之日起十五日内向原告霍林郭勒市恒阳建设集团有限公司给付意外伤害保险金160,000元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1750元，由被告阳光财产保险股份有限公司通辽中心支公司负担。原告霍林郭勒市恒阳建设集团有限公司预交的案件受理费2415.50元，退还原告霍林郭勒市恒阳建设集团有限公司662.5元。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。

审判员　　冯晓宇

二〇二一年八月二十日

书记员　　王　琦

本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行判决，逾期未履行的，应向本院报告财产情况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为，本条款即为执行通知，违反本条款规定的，本案申请执行后，法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

附法律法规：

《中华人民共和国民法典》

第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。

采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

《中华人民共和国保险法》

第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。

保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。

依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。

第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担

保险责任。

第十七条订立

保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》

第九条民法典施行前订立的合同,提供格式条款一方未履行提示或者说明义务,涉及格式条款效力认定的,适用民法典第四百九十六条的规定。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》

第十三条保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。

《中华人民共和国民事诉讼法》

第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。

《诉讼费用交纳办法》

第二十一条当事人在诉讼中变更诉讼请求数额，案件受理费依照下列规定处理：（一）当事人增加诉讼请求数额的，按照增加后的诉讼请求数额计算补交；

（二）当事人在法庭调查终结前提出减少诉讼请求数额的，按照减少后的诉讼请求数额计算退还。