中国人寿财产保险股份有限公司安康中心支公司、陕西康美实业集团有限公司意外伤害保险合同纠纷民事一审民事判决书

陕西省旬阳市人民法院

民 事 判 决 书

（2021）陕0928民初1879号

原告：陕西康美实业集团有限公司。住所地：陕西省旬阳市。统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXX8407。

法定代表人：陈明田，系该公司董事长。

委托诉讼代理人：杨林，陕西法力律师事务所律师。

被告：中国人寿财产保险股份有限公司安康中心支公司。住所地：陕西省安康市楼。统一社会信用代码91610900054750229K。

法定代表人：王红，系该公司总经理。

委托诉讼代理人：唐华，陕西宁康律师事务所律师。

原告陕西康美实业集团有限公司（以下称“康美公司”）与中国人寿财产保险股份有限公司安康中心支公司（以下称“人寿财险公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告康美公司委托诉讼代理人杨林，被告人寿财险公司委托诉讼代理人唐华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

康美公司向本院提出诉讼请求：请求判令人寿财险公司赔付康美公司团体意外伤害险保险金80000.00元。事实与理由：2019年10月22日，康美公司在人寿财险公司为其承揽施工的“铜钱关镇移民搬迁旧宅腾退项目工程”的员工（被保险人100人）购买了“建筑工程施工人员团体意外伤害险保险”和“附加意外伤害保险医疗保险”，意外伤害保险金额400000.00元，意外医疗40000.00元。保险期限为2019年10月22日-2020年10月21日。

2019年11月23日，康美公司雇请的工人石某某在铜钱关镇拆迁时受伤，在安康市中心医院住院治疗，被诊断为：1、左内、前、外踝骨骨折；2、左跟骨骨折；评定为劳动功能障碍九级。2020年3月28日扬某某与康美公司达成赔付协议并达成保险赔偿权益转让协议，石某某将康美公司为其投保的“建筑工程施工人员团体意外伤害险保险”和“附加意外伤害保险医疗保险”的保险权益及请求权转让给康美公司。康美公司理赔时，联合保险公司拒赔，故诉至法院，望判如所请。

人寿财险公司辩称，人寿财险公司承认康美公司主张的2019年10月22日康美公司购买团体意外伤害险险种、保险期间，以及2019年11月23日案外人石某某在铜钱关镇拆迁时受到意外伤害及诊断结果的事实。但认为：一是本案受益人是扬某某，康美公司不能主张。二是伤残评定标准应当依据约定的《人身伤残评定标准》

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对康美公司的提供的保险单、扬某某受伤的诊断证明、住院病历、医疗费清单及票据双方当事人均无异议，上述证据来源合法，内容真实，与本案具有关联性，本院予以确认并在卷作证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：

一、提交证据

1、康美公司提供旬阳县人力资源和社会保障局认定工伤决定书“旬人社工伤认字（2019）86号”、安康市劳动能力鉴定委员会鉴定结论书[安劳工鉴字(2020)243号],欲证实扬某某与康美公司存在劳动关系,被依法认定为工伤,被评定为9级伤残。2、被告提交的陈咸坤赔款计算书，欲证明：康美公司投保时已经约定按照陈咸坤赔款赔付比例赔付。

2、康美公司提供保险权益转让书。欲证实扬某某已经获得工伤保险赔偿和康美公司赔偿。保险权益及请求权转让给康美公司。

3、人寿财险公司提供保单一份、保险条款，人身保险评定标准。欲证实康美公司与人寿财险公司成立保险合同关系，人寿财险已经将保险内容进行提示说明和解释。依照保险合同应按照人身保险伤残评定标准所列等级进行赔偿。

二、质证意见

1、对证据1，人寿财险公司质证认为，安康劳动能力鉴定与本案无关联

2、对证据2，人寿财险公司质证认为，对该证据无法核实真实性

3、对证据3，康美公司对证据真实性、合法性无异议。但不能证明附加条款对投保人特别约定。2017年统一鉴定标准后，该行业内部标准不再被采信。

三、认证意见

1、证据1，该证据真实、合法，且与其他证据相互印证，本院予以采信。

2、证据2，该证据真实、合法，且与其他证据相互印证，本院予以采信。

3、证据3、虽然该证据真实合法，但是应当使用2017年统一标准，不再使用行业内部规定。

庭审中人财保险公司要求依据《人身保险伤残评定标准》申请对案外人扬某某的伤残等级重新鉴定，结合《安全生产责任保险条款》第三十五条，双方约定“发生人员残疾的，由二级医疗机构或司法机构依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准鉴定残疾程度”，故人寿财险公司申请按人身损害伤残鉴定标准重新鉴定的理由不符合法律规定，本院不予准许。

根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定案件事实如下：

2019年10月22日，康美公司在联合保险公司购买了“建设工程施康美公司在人寿财险公司为其承揽施工的“铜钱关镇移民搬迁旧宅腾退项目工程”的员工（被保险人100人）购买了“建筑工程施工人员团体意外伤害险保险”和“附加意外伤害保险医疗保险”，意外伤害保险金额400000.00元，意外医疗40000.00元。保险期限为2019年10月22日-2020年10月21日。

2019年11月23日，康美公司雇请的工人石某某在铜钱关镇拆迁时受伤，在安康市中心医院住院治疗，被诊断为：1、左内、前、外踝骨骨折；2、左跟骨骨折；评定为劳动功能障碍九级。2020年3月28日扬某某与康美公司达成赔付协议并达成保险赔偿权益转让协议，石某某将康美公司为其投保的“建筑工程施工人员团体意外伤害险保险”和“附加意外伤害保险医疗保险”的保险权益及请求权转让给康美公司。

另查明，被告人财保险公司提交的附表的残疾赔偿比例表与提交的投保约定清单赔付比例不符，没有证据证实被告就该约定条款已作出足以引起投保人注意的提示或者明确说明。

本院认为，本案的争议焦点为康美公司与人寿财险公司约定的意外保险伤残评定适用标准问题。本案中，被告人财保险公司提交的《安全生产责任保险条款》、投保单均系格式文本，共同组成案涉保险合同。被告人财保险公司提交的《安全生产责任保险条款》中第三十五条约定“发生人员残疾的，由二级医疗机构或司法机构依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附残疾赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额内赔付”。被告人财保险公司提交的附表的残疾赔偿比例表与提交的投保约定清单赔付比例不符，也不符合《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十一条规定，该约定条款没有作出足以引起投保人注意的提示。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二规定，未作提示或者明确说明的，该免责条款不产生效力。被告人财保险公司对此条款概念、内容及其法律后果等，应以书面或者口头形式进行明确说明或作出解释，审理中被告人财保险公司未提供证据证明已尽到了明确的说明和解释义务，以使投保人明了该条款的真正含义和法律后果。2013年6月4日保监会印发的保监发（2013）46号通知的要求，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已废止，人财保险公司继续作为保险条款已经违法了相关行政规定，且根据2017年1月1日，最高人民法院等五机关联合发布公告，开始实施《人体损伤致残程度分级》，该分级将人体所受损伤按照功能和残疾程度划分为一至十级，级差10%。同时，中国保险监督管理委员会于2014年1月17日发布并实施的《人身保险伤残评定标准及代码》，也按照功能和残疾程度将人身保险伤残程度划分为一至十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例亦分为十级，级差为10%。故原告提出九级按责任限额的比例赔偿的主张，符合法律规定，应予支持。被告人寿财险公司应当依照合同约定，赔偿伤残赔偿金80000.00元（400000.00元×20%）。

本案的法律事实引起的民事纠纷发生在《中华人民共和国民法典》施行前，故根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》的规定，本案适用《中华人民共和国合同法》以及当时司法解释的规定。

依据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定，判决如下：

被告中国人寿财产保险股份有限公司安康中心支公司于本判决生效之日起十五日内给付原告陕西康美实业集团有限公司保险金80000.00元。

如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费XX元，减半收取XX元，由被告中华联合财产保险股份有限公司安康中心支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安康市中级人民法院。

审判员　　刘恒宇

二〇二一年九月二十九日

法官助理代娟

书记员胡一博

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