湖北某某建设有限公司与中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司保险纠纷一审民事判决书

湖北省安陆市人民法院 民 事 判 决 书 (2022)鄂0982民初2670号 原告：湖北**建设有限公司。住所地：湖北省安陆市凤凰城8号商铺302室。统一社会信用代码：91420105090820546X。 法定代表人：***，该公司执行董事兼总经理。 委托诉讼代理人：***，安陆市府城街道法律服务所法律工作者。 委托诉讼代理人：**愉，湖北维天律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司。住所地：湖北省武汉市江汉区北湖西路2号双玺中心B栋21-23层8-14号房。统一社会信用代码：91420000877603078G。 负责人：***，该公司经理。 委托诉讼代理人：**，湖北山川律师事务所律师。 原告湖北**建设有限公司（以下简称**公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司湖北分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2022年11月10日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行审理。原告**公司的委托诉讼代理人**愉，被告保险公司的委托诉讼代理人**到庭参加诉讼。诉讼中，被告申请将被告中国平安财产保险股份有限公司变更为中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司，本案现已审理终结。 原告**公司向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判令被告向原告赔偿50000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告承建安陆市水岸华府一期7#住宅楼建设工程，作为投保人和被保险人在被告处投保平安建筑工程团体意外伤害保险。根据保险单约定：保障范围为上述工程全部从业人员，医疗费保额为50000元/人。死亡伤残限额为500000元/人。保险期间自2019年8月22日起至2020年8月31日止。2020年4月21日，安陆市水岸华府一期7#住宅楼建设工地从业人员***在工作过程中被高处坠落的钢管意外打伤。经安陆市普爱医院住院治疗终结后，孝感精诚法医司法鉴定所对***本次伤害进行鉴定，***本次受害已构成十级伤残。原告报案后，被告仅对***住院治疗费进行赔付，拒不履行伤残赔偿金赔付义务。万般无奈，原告先行对***进行赔付。现原告为维护自身合法权益，特具状起诉，恳请贵院支持。 被告保险公司辩称，我公司愿意依据保险合同约定在保险责任范围内承担责任，现原告起诉的意外伤害保险金应当符合保险合同约定的理赔条件，否则我公司不承担赔偿责任。***医疗费已经赔付完毕，伤残存在争议所以没有赔。原告提供的伤残鉴定是伤者***向原告索赔的依据，不能作为原告向我公司索赔的依据，而且根据人身保险的评定标准，原告的伤情是1根肋骨骨折和锁骨骨折，是达不到伤残的，所以我公司无需赔偿伤残保险金。 本院经审理认定事实如下：原告承建安陆市水岸华府一期7#住宅楼建设工程，2019年8月21日原告作为投保人和被保险人在被告处投保平安建筑工程团体意外伤害保险。保险单载明的施工期限为2019年8月5日至2020年8月1日止，保险范围是上述建筑项目的从业人员，根据保险合同约定，医疗费限额最高50000元/人，伤残及死亡最高限额500000元/人，保险期间从2019年8月22日至2020年8月31日止，原告缴纳总保费37571元。2020年4月21日，安陆市水岸华府一期7#住宅楼建设工地从业人员***在工地做工时，被行吊吊起钢管滑落砸伤。后在安陆普爱医院住院治疗27天。***受伤后，经孝感精诚法医司法鉴定所鉴定***本次受伤构成十级伤残，2022年4月22日伤者***向本院起诉，要求湖北**建设有限公司和***共同赔偿伤者损失158609元，经本院调解，***向***赔付65000元。 另查明，***系原告承建安陆市水岸华府一期7号住宅楼建设工程项目经理，其赔偿***65000元由原告公司予以支付的。同时查明，***受伤后的医疗费被告保险公司已经赔付。 本院认为，原告**公司在被告处投保《建筑工程团体意外伤害保险》，原告作为投保人和被保险人，按约向被告交纳了保险费，并在保单上对保险范围、保险金额、保险项目、保险期限等均有明确的书面约定，是双方真实意思表示，未违反法律禁止性规定，对当事人具有约束力。原告系在被告处的被保险人，对其公司雇请人员人身受到伤害，代为支付赔偿后，依据保单约定应享有保险金的请求权，被告亦应按保单约定依法赔付。 被告辩称***的伤残鉴定适用的标准是人体损伤致残程度分级，是伤者向原告索赔的依据，不能作为向保险公司索赔的依据，应根据原告与我公司签订的保险合同第六条第二款，伤残评定标准应该是《人身保险伤残评定标准及代码》，根据人身保险的评定标准，1根肋骨骨折和锁骨骨折达不到伤残的标准。因原、被告签订的保单属于被告提供的格式合同条款。依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。对于该免责条款认定问题，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容”。本案中被告未举证证明在案涉保险合同订立过程中，向原告送达该公司的《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》，亦无证据证明对保险的伤残赔偿适用标准和比例的解释向原告履行了告知提醒义务，导致双方对伤残赔偿适用标准和比例理解发生争议，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十八条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款与非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”。被告称投保单上格式条款已特别注明，视为对原告履行了解释告知义务的辩称理由，本院不予支持。同时，孝感精诚法医司法鉴定所作为鉴定机构，具备法定资格，其从事司法鉴定业务，作出的鉴定意见真实有效，符合法律规定，该鉴定能够证明***受伤构成十级伤残。故对被告的辩称意见本院不予采信。原告投保的保单约定伤残死亡限额最高额赔偿为500000元，按照保险行业的通常解释及赔偿惯例，本案伤者为十级伤残，赔偿限额应为最高赔偿限额的10%，即5万元。综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款、第四百九十八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十五条规定，判决如下： 被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司于本判决生效后十日内向原告湖北**建设有限公司赔付50000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条的规定，加倍支付***行期间的债务利息。 案件受理费1050元，减半收取计525元，由被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。 审 判 员　　沈　杰 二〇二二年十二月一日 法官助理　　*** 书 记 员　　*** 附录1相关法条： 《中华人民共和国民法典》 第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。 第四百九十八条：对格式条款的理解发生争议的，应按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款与非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。 依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十五条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。 第二百六十条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付***行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付***行金。 附录2： 开户单位：安陆市人民法院 开户行：中国建设银行股份有限公司安陆儒学路支行 账号：4200********