绵阳市凯联建筑工程有限公司与某某、安诚财产保险股份有限公司绵阳中心支公司保险纠纷一审民事判决书

四川省绵阳经济技术开发区人民法院

民 事 判 决 书

(2021)川0793民初81号

原告：绵阳市凯联建筑工程有限公司，住所地四川省绵阳市文竹东街**，统一社会信用代码91510703717536777R。

法定代表人：姜勤，董事长。

委托诉讼代理人：刘堂益，男，1967年7月17日出生，汉族，住四川省三台县，系公司员工，特别授权。

委托诉讼代理人：贾小玉，四川众城律师事务所律师。

被告：***，男，1975年4月26日出生，汉族，住四川省射洪县。

被告：**财产保险股份有限公司绵阳中心支公司，住所地四川省绵阳市经济技术开发区城************，统一社会信用代码91510700572753323U。

负责人：梁晓勉，总经理。

委托诉讼代理人：魏威武，男，1990年2月27日出生，汉族，住湖南省隆回县，系公司员工，特别授权。

原告绵阳市凯联建筑工程有限公司（以下简称凯联建工公司）与被告***、**财产保险股份有限公司绵阳中心支公司（以下简称**财保绵阳公司）保险纠纷一案，本院于2021年1月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告凯联建工公司的委托诉讼理人刘堂益、贾小玉，被告**财保绵阳公司的委托诉讼代理人魏威武，被告***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告凯联建工公司向本院提出诉讼请求：1.判决被告**财保绵阳公司，被告***退还原告垫付医疗费26974.58元，两被告相互承担连带责任；2.判决被告**财保绵阳公司支付原告保险金64385.71元；3.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告承建绵阳塘汛镇中心村4社高兴瑞景项目工程后,于2017年3月在被告**财保绵阳公司购买了团体建筑工程施工人员意外伤害保险和附加团体建筑施工人员意外伤害医疗保险,原告支付保险费102831.93元,保险单号是29951020645201700××××;身体和伤残的保险限额均为600000元,意外伤害医疗保险的保险限额是60000元;保险期间是2017年03月4日至2018年9月3日24时止。2018年6月12日,被告***在上述工地意外受伤,经住院治疗康复后出院。期间,原告为被告***垫付医疗费39048.78元,被告**财保绵阳公司理赔医疗费26974.58元,将该款支付被告***。2020年3月18日,被告***被鉴定为伤残等级为10级。2020年8月11日,经开区法院作出（2020）川0793民初804号民事判决,判令原告支付被告***各项赔偿费用101992元,扣除原告已经支付的34540元,还需支付67452.25元。该判决没有扣除被告***已经领取被告**财保绵阳公司支付的医疗费26974.58元。该判决生效后,原告按判决全部执行完毕。2020年8月21日,原告的代理人按被告要求提交了全部索赔材料,后又多次找被告**财保绵阳公司交涉,被告至今既没有出具受案通知,也没有出具拒赔通知,对本案置之不理。原告认为,原告在被告处购买团体建筑施工人员意外伤害保险和意外伤害医疗保险,并且支付了相应保险费,履行了保险合同的全部义务,被告**公司应当按合同约定向原告理赔。对原告垫支的医疗费应当向原告支付,不应当支付给被告***。***的医疗费由原告垫付,医疗费理赔款理应归原告所有,被告***领取医疗费理赔款没有合同依据和事实根据,应当退还原告。原告按判决已经支付被告***各项赔偿款,相应的赔偿款应当由被告**公司根据保险合同约定予以理赔。被告至今置之理的行为,严重违反双方保险合同约定,也违反了保险法的有关规定。为维护原告的合法权益,恳请贵院依法判决,支持原告全部诉讼请求。

被告**财保绵阳公司辩称，1.按照合同约定将医疗费用直接支付给***，原告要求我公司与***承担连带返还的责任于法无据；2、原告凯联建工公司在被告处投保团体建筑施工人员意外伤害保险属实，在保险合同重点约定中，注明还需要原告提交建筑安全监管部门出具的事故证明才能处理。原告至今未提交证明，被告按照约定不能理赔。

被告***辩称，1.保险公司费用直接支付给伤者是合法正当的；2.事故后是公司人员直接开车送往医院，没有报警记录保险公司不认，与我无关;3.事故后公司没有任何领导给我支付医疗费，判决书认定的事实是正确的；4.凯联建工公司司为我们在**保险购买保险，保险是直接报销给我的，凯联建工公司无权要求我返还。

本院经审理认定事实如下：凯联建工公司承建绵阳塘汛镇中心村4社高兴瑞景项目工程,2017年3月凯联建工公司在**财保绵阳公司购买了团体建筑工程施工人员意外伤害保险和附加团体建筑施工人员意外伤害医疗保险,并支付了保险费102831.93元,保险单号是29951020645201700××××;身故和伤残的保险限额均为600000元,意外伤害医疗保险的保险限额是60000元;保险期间是2017年03月4日至2018年9月3日24时止，2018年6月12日,***在上述工地意外受伤,经住院治疗康复后出院。期间**财保绵阳公司理赔医疗费26974.58元（住院期间的部分医疗费）,将该款支付***。***产生门诊治疗费4385.71元。2020年3月18日,***被鉴定为伤残等级为10级。2020年7月，***起诉要求凯联建工公司赔偿，2020年8月11日,经开区人民法院作出（2020）川0793民初804号民事判决,判令凯联建工公司支付***各项赔偿费用（其中医疗费为4385.71元，残疾赔偿金72308元）101992.25元,扣除凯联建工公司已经支付的34540元,还需支付67452.25元。判决没有扣除被告***已经领取被告**公司支付的医疗费26974.58元，也未将该费用纳入总费用中计算。该判决生效后,凯联建工公司按判决全部执行完毕。2020年8月,凯联建工公司提交了索赔材料,**财保绵阳公司以未提交提交建筑安全监管部门出具的事故证明为由不予理赔。2021年1月，凯联建工公司起诉来院，要求**财保绵阳公司、***退还垫付医疗费26974.58元；**财保绵阳公司支付保险金64385.71元。

审理中，凯联建工公司放弃要求**财保绵阳公司、***退还垫付医疗费26974.58元的请求，本院当庭予以准许。

另查明，保单特别约定建筑工地发生意外事故导致死亡或者残疾，申请赔付金额在10000元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明。凯联建工公司在上面盖章。凯联建工公司主张保险合同中的该约定，并没有明确告知原告。2020年9月凯联建工公司电话与**财保公司联系索赔事宜，反映无法出具事故证明的情况等，并与**财保绵阳公司人员核实保险单资料送达情况。

上述事实，有双方当事人陈述、保险单、(2020)川0793民初804号民事判决等证据在卷证实。

本院认为，凯联建工公司在**财保绵阳公司购买了团体建筑工程施工人员意外伤害保险和附加团体建筑施工人员意外伤害医疗保险，并交纳了保险费，凯联建工公司的施工人员***在保险期内发生保险事故，**财保绵阳公司应当依法履行保险赔付义务。凯联建工公司已经对***进行了赔偿，**财保绵阳公司应当将保险赔偿款（医疗保险4385.71元，伤残60000元）给付于凯联建工公司。保险合同约定索赔需要凯联建工公司提交建筑安全监管部门出具的事故证明，凯联建工公司主张该约定没有明确告知，但在保险单特别约定中凯联建工公司已经加盖公章，视为知晓该约定，且通话录音不能明确证明凯联建工公司未看到该约定，对凯联建工公司以未明确告知为由主张约定无效的理由不予采纳。本院以为对该特别约定按照通常理解明显属于赔付的形式要件，并非实质要件，也非免责条款。在凯联建工公司不能找相关部门出具事故证明的情况下，加之本院生效判决已经认定了***在工地受伤的这一保险事故，该约定已经失去实质意义，不能成为拒赔的理由。

综上所述，本院对凯联建工公司要求**财保绵阳公司支付保险金64385.71元的请求予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第三十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：

由被告**财产保险股份有限公司绵阳中心支公司于本判决生效之日起三十日内支付原告绵阳市凯联建筑工程有限公司保险金64385.71元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费2084元，减半收取计1042元，由被告**财产保险股份有限公司绵阳中心支公司负担734元，由原告绵阳市凯联建筑工程有限公司负担308元。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省绵阳市中级人民法院。

本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人可自本判决规定履行期间的最后一日或生效之日起二年内，向本院或同级的被执行财产所在地人民法院申请执行。立案执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

审判员　　代洪明

二〇二一年一月十五日

书记员　　蒋金廷