某某与英大泰和财产保险股份有限公司某某中心支公司保险纠纷一审民事判决书

湖南省**市娄星区人民法院 民 事 判 决 书 （2022）湘1302民初5824号 原告：***，男，汉族，1979年8月13日出生，户籍所在地：湖南省涟源市。 委托诉讼代理人：***，湖南顺时律师事务所律师。 被告：英大泰和财产保险股份有限公司**中心支公司，住所地：**市娄星区月塘街40号国网**供电公司本部调度大楼三楼西侧。 负责人：**。 委托诉讼代理人：***，湖南立***事务所律师。 委托诉讼代理人：***，男，汉族，1991年9月3日出生，户籍所在地：湖南省新化县，系该公司员工。 第三人：湖***电力安装工程有限公司。 住所地：**市娄星区大汉大道****1**702室。 法定代表人：***。 原告***与被告英大泰和财产保险股份有限公司**中心支公司、第三人湖***电力安装工程有限公司保险纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告***的委托诉讼代理人***、被告英大泰和财产保险股份有限公司**中心支公司的委托诉讼代理人***、***到庭参加诉讼，第三人湖***电力安装工程有限公司经本院合法送达开庭传票，未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。 原告***向本院提出诉讼请求：1、判令被告在建筑施工人员团体意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险赔偿限额内赔偿原告人身损害经济损失196,322.95元；2、本案诉讼费由被告承担。 被告英大泰和财产保险股份有限公司**中心支公司的答辩要点：一、关于责任承担，本案系保险合同纠纷，答辩人系保险合同保险人，根据合同约定承担相应的赔偿责任，根据《保险法》第17条、《最高人民法院关于适用保险法若干问题的解释（二）》第11条、第13条规定，保险人对于符合保险合同责任免除条款约定的免责情形不承担保险赔偿责任；二、关于被答辩人在意外险合同项下享有各项保险赔偿金确定，被答辩人作为保险合同的被保险人，其诉求应依法并依据保险合同约定予以认定，根据被答辩人提供的证据材料和保险合同条款，对被答辩人各项诉求发表如下意见：1、医疗费用：根据《附加团体意外伤害医疗保险条款》第2条约定，医疗费用只负责赔偿保险期间届满次日起90日内产生的费用，同时医疗费用按医疗费发票据实计算，依规定提供相对应的病历资料证明其与本次事故造成原告损失的真实性及关联性。此外，被答辩人的医疗费用根据娄星区人民法院（2021）湘1302民初2020号判决书，投保人鸿福电力已经赔偿了70%，对***电力已经赔偿的医疗费用，答辩人不承担保险赔偿责任。根据《附加团体意外伤害医疗保险条款》第2条约定，保险人对于剩余30%原告支出的必要且合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，在扣除100元免赔额后按照80%比例支付保险金；2、继续治疗费用：该项费用为牙齿修复和下颌疤痕治疗费用，在保险期间届满前并未实际发生，且属于《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第8条第3款约定的整容费、牙齿修复费等保险免责条款，答辩人不承担保险赔偿责任；3、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金，上述费用属于《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第8条第3款约定的保险免责情形，不属于保险合同的保险责任范围，答辩人不承担保险赔偿责任；4、残疾赔偿金：被答辩人主张所受损伤构成10级伤残并据此要求答辩人承担保险责任，答辩人对此不予认可，根据《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第5条第2款约定对被保险人所受损伤进行伤残等级评定时应当按照合同所附《人身保险伤残评定标准》所**的伤残程度标准进行认定。根据被答辩人提供的病历资料和**市星罡***定所鉴定意见书，被答辩人所受损伤为5枚牙齿外伤性完全脱位、4枚牙齿外伤性部分位移伴牙槽骨骨折，按照合同所附《人身保险伤残评定标准》第3.2条“口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚构成10级伤残”和第7.1条“上颌骨、下颌骨缺损且牙齿脱落大于等于4枚构成10级伤残”，答辩人认为，被答辩人伤情均不符合合同所附《人身保险伤残评定标准》**的10级伤残或以上伤残等级的认定标准，不构成10级伤残，此外，被答辩人主张的被扶养人生活费不属于《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》约定的保险责任范围，答辩人不承担保险赔偿责任。 第三人湖***电力安装工程有限公司未作答辩。 根据当事人的诉讼主张和庭审查明的事实，本院认定事实如下： 2019年4月26日，第三人湖***电力安装工程有限公司作为投保人向英大泰和财产保险股份有限公司为原告***等共40人投保了《建筑施工人员团体意外险》，保险期间为2019年4月27日零时起至2020年4月26日二十四时止，投保险种为主险（项目为意外伤害，每人保险金额为100万元）以及附加险（项目为意外医疗，每人保险金额为10万元），特别约定为本保单附加团体意外医疗保险免赔为：对被保险人所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人对于每次事故的医疗费用，扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金。上述保险《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》主要内容为：第五条第二款：残疾保险责任，在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下称《评定标准》）所列残疾程度之一者，保险人按《评定标准》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金，如治疗仍未结束的，则按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金；第八条：下列费用，保险人不负给付保险金责任：（一）保险单签发第社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用，（二）因椎间盘膨出和突出造成被保险人支出的医疗费用，（三）营养费、***、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费；第二十七条：因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁，保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。《附加团体意外伤害医疗保险》主要条款为：第二条：在保险期间内，被保险人因遭受主险合同所述意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付保险金：（一）对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人在保险金额范围内，对超过免赔额的部分按约定的比例给付医疗保险金，免赔额和给付比例在保险合同中载明，（二）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列情况延长，门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限，住院治疗者自保险期间届满次日起计算至出院之日止，最长以90日为限，（三）保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限，对被保险人一次或累计给付保险金达到其保险金额时，本合同责任终止；第三条（此条款为加粗）：因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用的，保险人不负给付保险金责任：（一）主险合同责任免除条款所列情形，（二）被保险人健康护理等非治疗性行为，（三）被保险人在家自设病床治疗，（四）被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器，（五）被保险人投保前已有残疾的治疗和**，（六）未经保险人同意的转院治疗。 2019年11月，第三人湖***电力安装工程有限公司安排原告***从事电力作业工作。2019年12月2日，原告在涟源市××镇××村为第三人湖***电力安装工程有限公司架设高压电线的过程中从高处摔下受伤，当天被送入涟源市人民医院住院治疗，2020年1月9日出院。涟源市人民医院诊断为：1．口腔颌面多处挫裂伤：2.11、12、13、21、33外伤性完全脱位：3.14、15、31、32外伤性部分移位伴牙槽骨骨折：4.22挫伤：5．头皮挫裂伤：6．脑震荡。原告***在涟源市人民医院住院治疗38天，花费医疗费用7364.72元，原告***在住院期间就口腔损伤在涟源红建口腔医院进行ＣＴ检查，花费检查费用170元。 2021年6月17日，湖南顺时律师事务所委托**市星光***定所就原告***的伤残等级，医疗费用，误工期，护理期，营养期，后续诊疗费用进行鉴定。2021年6月28日，**市星光***定所出具了*****所（2021）临鉴字第273号《***定意见书》，其鉴定意见为：1、被鉴定人***之损伤构成拾级伤残；2、误工期从伤后起共计贰个月；3、住院期间陪护壹人；4、营养期壹个月；5、自鉴定日以后续诊疗费用肆万伍仟元（包括牙齿修复及下颌疤痕治疗费用）。 2022年11月14日，**市星光***定所出具了关于***鉴定意见书说明，内容为：湖南顺时律师所，我所就2021年6月17日【2021】临鉴字第273号关于被鉴定人***鉴定结论后续治疗作出补充说明：被鉴定人自鉴定之日后续治疗费用肆万伍仟元，其中牙齿修复费用为叁万伍仟元或以实际发生为准，其余治疗费用包括疤痕治疗费用壹万元。 本院认为，本案系保险纠纷。原告***系被告公司的被保险人，现原告在保险期间发生意外事故，被告应当按照保险合同的约定向原告支付保险金，本案中，原告与被告签订的保险合同分为主险以及附加险，主险名称为《建筑施工人员团体意外伤害保险》，原告所受损伤已经被**市星光***定所鉴定为十级伤残，故被告应当按照主险的约定向原告支付主险伤残保险金100万×10%=10万元。对于被告提出应当按照主险所附带的人身保险伤残评定标准（行业标准）进行伤残鉴定的观点，因本案的保险合同规定的《人身保险伤残评定标准》所列残疾程度与普通公众所知及***定机关的评定标准不相一致，该给付保险金的条款改变了被鉴定为伤残者获得赔偿的门槛，系责任免除条款，被告亦未对这一条款进行特别提示，该条款对原告***不发生效力，故本院对于被告的这一观点不予认可。附险名称为《附加团体意外伤害医疗保险》，原告已经实际治疗花费7,534.72元，对于后续的治疗费用，**市星光***定所的鉴定意见为牙齿修复费为叁万伍仟元或以实际发生的为准，其余治疗费用包括疤痕治疗费用壹万元，对于牙齿修复费这一费用，原、被告所签订的保险合同的第八条中已经就牙齿整形费、牙齿修复费进行约定，保险人不负给付保险金责任，对于牙齿修复费被告不承担给付保险金义务，对于其余治疗费用壹万元，该费用为原告意外事故所必需的治疗费用，被告应当对这一款项承担保险金给付义务，故原告的治疗费用为17,534.72元，根据保险合同的约定，扣除一百元的免赔额，被告应当向原告支付附加险保险金（17,534.72×80%）-100=13,927.78元。综上，对于原告主张被告向其支付人身损害经济损失的诉讼请求，本院依法支持被告向其支付主险及附加险的保险金共计113,927.78元。 据此，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下： 一、由被告英大泰和财产保险股份有限公司**中心支公司在本判决生效之日起十日内支付原告***保险金113,927.78元； 二、驳回原告***其余诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付***行期间的债务利息。 案件受理费2,113元，由被告英大泰和财产保险股份有限公司**中心支公司负担1,289元，由原告***负担824元。 如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内通过本院或直接向湖南省**市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于湖南省**市中级人民法院。 审判员　　*** 二〇二二年十一月二十一日 书记员　　杨　柳 相关法律条文： 《中华人民共和国民法典》 第四百六十五条依法成立的合同，受法律保护。 依法成立的合同，仅对当事人具有法律约束力，但是法律另有规定的除外。 第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 当事人在履行合同过程中，应当避免浪费资源、污染环境和破坏生态。 《中华人民共和国保险法》 第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。 财产保险是以财产及其有***为保险标的的保险。 被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。 保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百六十条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付***行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付***行金。