四川力举建筑劳务有限公司与中华联合财产保险股份有限公司绵阳中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

四川省绵阳市涪城区人民法院

民 事 判 决 书

（2018）川0703民初4531号

原告：四川力举建筑劳务有限公司，住所地：绵阳市建设街8号4幢1-1-1。

法定代表人：崔贤义，系公司总经理。

委托诉讼代理人：贾成洪，四川法丛律师事务所律师。

被告：中华联合财产保险股份有限公司绵阳中心支公司，住所地：绵阳市涪城区花园路36号桂园雅居4期1栋3层1号。

负责人：于晓波,系公司总经理。

委托诉讼代理人：李运聪，男，系公司职员。

原告四川力举建筑劳务有限公司与被告中华联合财产保险股份有限公司绵阳中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年6月20日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人贾成洪、被告的委托诉讼代理人李运聪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告提出诉讼请求：1、依法判令被告向原告支付垫支的4万元保险理赔款；2、本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告变更第一项诉讼请求为：依法判令被告向原告支付垫支的43780.75元保险理赔款。

被告辩称：被告对原告诉请的事实经过不清楚，对原告诉请的金额的残疾赔偿金需要提供相应的病历以及伤残报告，对医药费部分需要提供发票原件或者在其他保险公司报销的分割单原件予以认可，同时按照保险合同特别约定原告有义务提供安监部门提供的相应证明，证明这次事故发生的经过及后果。

经审理本院认定以下事实，原告承包绵阳市游仙区海悦银河城项目的劳务后，于2016年4月8日在被告处投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保险期间为2016年4月9日至2016年12月30日，险种为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险B型每人保险金额40万元、建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险每人保险金额4万元，其中医疗保险每次事故免赔额为100，赔付比例为80%。该次保险保单中还载明如下特别约定：被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明。同期，原告还为该工程项目分别在锦泰财产保险股份有限公司绵阳中心支公司、中国平安财产保险股份有限公司绵阳中心支公司投保了同类型保险，其中意外伤害医疗保险金限额分别为3万元/人、1万元/人。

2016年11月13日，田仕武因左眼外伤后出血、疼痛到绵阳市人民医院就医，住院治疗9天后于2016年11月22日出院，出院后又于2016年12月16日进行复查，共计发生医疗费7511.52元。2017年4月12日，田仕武就前述损伤向绵阳市人力资源和社会保障局申请工伤认定，该局查明田仕武与原告存在劳动关系，于2016年11月13日在正常工作时间和工作场所不慎致左眼受伤，后于2017年6月1日作出工伤认定书，认定田仕武本次损伤为因工受伤。2017年8月18日，田仕武于2016年11月13日所受损伤被评定为七级工伤。2017年11月27日，绵阳维益司法鉴定中心受田仕武委托，评定认为：田仕武左眼损伤按照《人身保险伤残评定标准》应为九级伤残。

2017年12月9日，田仕武向绵阳市涪城区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求原告给付医疗费、一次性伤残补助金等工伤待遇255455.92元。2017年12月25日，田仕武经该委员会组织调解与原告达成如下协议：原告共计向田仕武支付160000元（原告所投三份建筑工程团体意外伤害保险的赔偿款及原告支付的赔偿款合计160000元），保险理赔不足部分由原告补足；住院期间医疗费6878.37元由原告垫付，在医疗费理赔后，由原告取得保险理赔款。随后，田仕武因申请保险理赔无果，遂以原告为被申请人申请强制执行，要求原告给付工伤赔付款160000元，执行过程中田仕武与原告于2018年5月21日达成如下和解协议：原告同意给付田仕武工伤赔付款160000元；田仕武同意在原告付款后，被告及锦泰财产保险股份有限公司绵阳中心支公司、中国平安财产保险股份有限公司绵阳中心支公司投保了同类型保险将应赔付保险金直接支付给原告。2018年5月24日，原告按前述和解协议给付田仕武工伤赔偿金160000元。

另查明，原告实际为田仕武垫付医药费7561.52元。

本院认为：根据原告与田仕武所达成的执行和解协议的约定，以及原告已按和解协议履行给付义务的事实，足以确认田仕武作为原告在被告处所投人身保险的收益人，已将基于保险合同约定形成的保险金请求权转让给原告，依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十三条“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”的规定，该转让行为合法有效，原告有权基于田仕武的转让行为及保险合同的约定向被告提出保险金给付请求，本案案由应确定为人身保险合同纠纷。本案中，田仕武左眼于2016年11月13日所受伤害，已被劳动行政主管部门认定为工伤，而工伤认定书作为国家机关依职权制作的公文书证，在相反证据无反驳其所载事实的情况下，应当作为认定案件事实的依据，足以证明田仕武是在施工区域内从事相关工作时遭受意外伤害造成左眼受伤，且田仕武因本次意外伤害造成的伤残程度，也已由专业机构按照约定标准明确鉴定为九级伤残，据此足以确定该次事故的性质、原因、损失程度等。至于保险合同所约定的申请理赔时提交建筑安全监管部门事故证明的义务，其目的在于促使原告配合被告查明保险事故的性质、原因、损失程度等情况，仅应视为申请理赔的形式条件而非绝对条件，即使原告未按约履行提交约定书证的义务，只要依据其他证据能够确定保险事故的性质、原因、损失程度等，依照《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”之规定，被告也不能单纯据此拒绝承担保险金给付责任，故被告以原告未提交约定书证为由，辩称不应承担保险金给付责任的理由不成立，依照保险法第二十三条第一款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务”之规定，原告要求被告根据田仕武伤残程度按合同约定给付意外伤害残疾保险金4万元及合理医疗费用的请求应当予以支持。其中的医疗费，因原告就同一工程项目分别投保了三份同类型的保险，故田仕武实际发生的医疗费7561.52元，被告需给付的保险金应在扣除100元起赔额的基础上，按其承保的意外医疗保险金限额及三家保险公司承保的限额总额的比例及保险合同约定赔付比例予以赔付，即被告应给付金额为2984.6元【（7561.52元-100元）×80%÷8×4】。

综上所述，原告的部分诉讼请求成立，依法应予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十三条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，判决如下：

一、被告中华联合财产保险股份有限公司绵阳中心支公司于本判决生效之日起十五日内给付原告四川力举建筑劳务有限公司保险金42984.6元；

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

二、驳回原告四川力举建筑劳务有限公司的其他诉讼请求。

案件受理费收取400元，由被告中华联合财产保险股份有限公司绵阳中心支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省绵阳市中级人民法院。

审判员　　牟玉峰

二〇一八年八月十四日

书记员　　张　艺