工银安盛人寿保险有限公司河南分公司、李海平人身保险合同纠纷二审民事判决书

河南省安阳市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）豫05民终453号

上诉人（原审被告）：工银安盛人寿保险有限公司河南分公司。住所地:河南省郑州市郑东新区商务外环路8号世博大厦17层。统一社会信用代码:91410000060012054N。

负责人:李讯,职务:总经理。

委托诉讼代理人:赵可坤,北京大成（郑州）律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：***,男,1962年2月6日出生,汉族,住安阳县。

委托诉讼代理人:李向阳,河南奥博律师事务所律师。

原审被告:华夏人寿保险股份有限公司河南分公司。住所地:南省郑州市郑东新区商务外环西路、九如路南中科金座14楼。统一社会信用代码:91410100667243238L。

负责人:王磊,职务:总经理。

委托诉讼代理人:马波,系该公司员工。

原审第三人：北京同兴古建筑工程有限责任公司,住所地:北京市门头沟区潭柘寺镇鲁家滩村大街南路103号。统一社会信用代码:91110109700085519G。

法定代表人:徐长林,职务:总经理。

上诉人工银安盛人寿保险有限公司河南分公司（以下简称工银安盛河南分公司）因与被上诉人***、原审被告华夏人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称华夏人寿河南分公司）、原审第三人北京同兴古建筑工程有限责任公司（以下简称北京同兴古建筑公司）人身保险合同纠纷一案，不服河南省安阳县人民法院（2020）豫0522民初5325号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。

工银安盛河南分公司上诉请求：请求依法撤销原判第一项、第二项，改判驳回***对上诉人的诉讼请求;(不服一审判决金额10万元)。理由：一、原审法院事实调查不清,本案存在保险欺诈的重大嫌疑。(一）被上诉人存在伪造诉讼材料的重大嫌疑。本案***主张上诉人承担保险责任的关键证据是《劳动合同》,该证据是判断***是不是本案被保险人的关键证据，凭肉眼可辨别出,《劳动合同》、事故《证明》上的印章应是伪造的，申请对以上证据公章真伪进行鉴定;(二)被上诉人***的被保险人身份存在质疑。根据《保险法》第十二条第一款规定，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。《保险法》第三十一条规定，投保人对下列人员具有保险利益:。(四)与投保人有劳动关系的劳动者。订立合同时,投保人对被保险人不具有保险利益的,合同无效。本案中，2019年10月,被上诉人***曾针对本案向安阳市保险行业协会申请调解,当时其向安阳市保险行业协会提交的《民事起诉状》显示:被上诉人受李春河雇佣。但在本次诉讼中，被上诉人向一审法院提交的《民事起诉状》却表述:被上诉人受原审第三人北京同兴古建筑公司雇佣。针对同一事实,被上诉人前后表述不一致,被上诉人存在故意捏造事实进行理赔的重大嫌疑。根据《保险法司法解释三》第三条规定，人民法院审理人身保险合同纠纷案件时,应主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益。(三)被上诉人事故地点是否发生在上诉人承保工程存在质疑。原审第三人实际承包的工程范围大于承保的工程范围,被上诉人应提供直接证据证明其事故发生在承保工程区域,否则应承担举证不能的后果。根据原审第三人与上诉人签订的保险合同约定,上诉人承保的工程范围为“商丘古都城S5、S7地块商业门面房的土建、安装内容”,但原审第三人中标工程是“S5、S7地块建设项目”，因此,其投保的工程范围小于其实际承包工程的范围。但只有被保险人的意外事故发生在承保工程范围才属于上诉人理赔的范围,而被上诉人没有任何直接证据证明事故发生在上诉人的承保工程范围,仅凭与案件有关的直接利害关系人的相关证言即认定事故属于上诉人的理赔范围,上诉人认为证据不足,且不排除被上诉人与第三人串通进行保险欺诈的嫌疑。本案涉案工程的实际承包人与被上诉人陈述的实际承包人不符。被上诉人在安阳市保险行业协会调解过程中表示,其受李春河雇佣，但上诉人承保工程的实际承包人是李庆忠,因此，被上诉人并非上诉人承保工程的实际施工人员。二、原审对伤残等级的鉴定标准适用错误。原审第三人与我公司签订的是《团体保险合同》,如果被上诉人作为被保险人,与我公司的法律关系应为保险合同关系,解决该纠纷时应适用《团体保险合同》约定的《人身保险伤残评定标准》对其伤残程度进行鉴定并按照保险合同约定来确定保险金给付标准,而不应适用《人体损伤致残程度分级》标准。三、被上诉人没有提供保险合同约定的安监证明等理赔资料，不符合理赔条件。北京同兴公司在投保时签署了投保单、收到了保险条款,投保单的投保须知、投保团体声明、附件特别约定,保险单的承保信息、特别约定，均为北京同兴公司所明知、认可，保险条款第2、4、9条均为基本保险条款，不适用合同法、保险法关于免责条款的特殊规定,保险合同有关约定对各方当事人均具有法律效力。根据投保单“特别约定”、保险单“特别约定”,被上诉人应提供安全生产监督管理机构出具的事故证明等材料。本案***主张上诉人承担医疗保险金金额为49963.36元,一审法院判决上诉人承担50000元医疗保险金适用法律错误。综上所述,上诉人不应该承担本案的保险赔偿责任。

***答辩称，一、原告起诉法院后，向法庭提交了同兴公司的劳务合同、考勤表以及证人证言，该证据完全能够证明原告在涉案工程中工作，并且在工作期间受伤，符合保险法规定的受益人。且一审庭审第三人对原告提供的证据予以认定，所以原告不存在伪造证据。二、原告工作是通过李春河到北京同兴公司工作，在刚开始案情不清楚的情况下，将案件起诉法庭，随后李春河经过和同兴公司结合才将案情全部情况告知本案原告，原告调整诉讼思维结合在法庭做出的伤残鉴定，将本案诉至安阳县法院，所以上诉人提起的第二条不应采纳。三、事故发生地就是一审认定的事故发生地，本案经过庭审质证以及原告提供的相关证据完全可以证明事故发生地为一审认定涉案工程。四、原告受伤以后首先将本案诉至保险法庭，保险法庭有权组织原被告进行选鉴定机构，委托鉴定机构做鉴定，鉴定结果出来后进行调解，调解不成告知有权诉至法院。所以该保险法庭是被认可并且合法的，所作出的伤残鉴定，上诉人有异议应该提交重新鉴定书，由法院依法认定。但一审上诉人并未提交。五、安监证明其实也是一个证明、证据，原告受伤以后并不需要必须提供安监证明才能得到相应的赔偿。保险法规定只要能够提供证明案件事实的发生，证明案件属于受保范围，就应当认可保险受益人享有保险权利且保险法并没有规定如果不能提供安监证明是保险公司免除的条件，所以上诉人以安监证明为由不应予以采纳。综上请求驳回上诉，维持原判。

北京同兴古建筑公司未到庭参加诉讼。

***向一审法院起诉请求：一、判令被告工银安盛河南分公司赔偿原告医疗保险金49,963.36元、意外伤害保险金50,000元；二、判令被告华夏人寿河南分公司赔偿原告医疗保险金29,978.02元、意外伤害保险金30,000元；三、诉讼费由被告承担。事实与理由：2018年12月原告受第三人雇佣，在其承建的河南省商丘古都城S5地块商业门面房处工作，2019年5月17日下午4时许，原告不慎从3米高处坠落地面，造成身体多处骨折，原告在商丘第一人民医院住院一个月。出院后，原告多次找第三人协商，但第三人以公司投有保险为由，不予理会。特诉至法院，请依法支持诉讼请求。

被告工银安盛河南分公司辩称，原告应提供保险合同约定的材料证明其符合理赔条件，第三人投保的两个保险合同承保工程内容、日期完全不同，原告不能同时符合两份保险理赔条件，原告需提供符合伤残等级的材料。如符合赔偿条件，则应该按照合同约定的赔偿标准进行赔偿，后续治疗费尚未发生，不予赔偿。

被告华夏人寿河南分公司辩称，其公司与原告不存在任何保险关系，第三人在其公司投保的是案涉工程的后续工程，其他答辩意见同工银安盛河南分公司一致。

第三人北京同兴古建筑公司述称，其公司就案涉工地分别在两被告处投保了建筑工程团体意外伤害保险，***是工地上的工人，工种是泥工，原告在施工期间意外受伤属实，原告的损失应该由保险公司承担。

一审法院经审理认定事实如下：2018年4月22日北京同兴古建筑公司在工银安盛河南分公司投保《工银安盛人寿建筑工程团体意外伤害保险》一份，约定工程名称为商丘古都城S5、S7地块商业门面房，施工内容为土建、安装，施工单位为北京同兴古建筑公司，其中意外伤害保险金额为500,000元，意外伤害医疗保险金额为50,000元，免赔额100元，赔付比例80%。保险期间2018年4月20日0时起至2019年2月28日24时止。保险到期后经北京同兴古建筑公司申请，并经工银安盛河南分公司审核同意，保险合同终止日期延长至2019年8月20日24时止。2019年3月10日，北京同兴古建筑公司在华夏人寿河南分公司投保《华夏建筑工程团体意外伤害保险》一份，约定工程名称为商丘古都城S5地块商业门面房后续工程，内容为墙涂料、地板装饰、开关盒、线路安装、室外栏杆、排水沟等工程项目，其中意外伤害保险金额为300,000元，意外伤害医疗保险金额为30,000元，免赔额100元，赔付比例80%。保险期间为2019年3月10日零时起230日。***受雇于北京同兴古建筑公司在该工地从事泥工工作，2019年5月27日下午4时许，***在该工地S5地块门面房打房顶过程中不慎从约3米高处坠落，当日***被送至商丘第一人民医院住院治疗，经诊断：左、右侧开放性胫腓骨干骨折、胸椎压缩性骨折、左侧尺骨骨折、左侧肩胛骨骨折、肋骨骨折等多处骨折，同年6月26日出院，花去医疗费70,141.38元。受安阳市保险诉调对接中心的委托，安阳市彰德法医临床司法鉴定所对***的伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行了评定，结论为***伤情构成十级伤残，护理期限为100天，误工期限为200天，后续治疗费9,800元。

上述事实，有原告***提供的劳动合同、北京同兴古建筑公司的事故证明、***书写的出事受伤经过、考勤表、商丘第一人民医院诊断证明、住院证、出院证、收费票据、保险单、安阳市彰德法医临床司法鉴定所司法评定意见书、被告工银安盛河南分公司提供的投保单、保险合同、被告华夏人寿河南分公司提供的投保单、施工协议书及原、被告当庭陈述予以证实。以上证据，均经质证、认证，可以作为认定本案事实的依据。

一审法院认为，北京同兴古建筑公司在被告工银安盛河南分公司和被告华夏人寿河南分公司投保建筑工程团体意外伤害保险，系双方真实意思表示，故上述两份保险合同均合法有效，各方均应按约履行。涉案保险为建筑工程团体保险，被保险人为涉案建筑工程工地的工作人员，死者***系涉案工程工地的工作人员，应认定为涉案保险合同的被保险人。本案争议焦点为***能否同时以保险合同纠纷要求工银安盛河南分公司和华夏人寿河南分公司履行保险赔偿责任，本案通过庭审查明，***系在S5地块门面房打房顶过程中从高处坠落摔伤，从***在工地从事的工种类型和摔伤时的具体工作内容，***当时从事的应属于土建、安装工作，而非后续工程中的墙涂料、地板装饰等装修装饰工作，故本案保险事故应属于工银安盛河南分公司的承保范围，原告要求华夏人寿河南分公司承担保险责任缺乏事实根据和法律依据。至于残疾保险金，被告主张合同条款约定需提供建筑安全监管部门出具的事故证明，原告未提供不符合赔付标准。一审认为，第一，该合同条款本意在于查清受害人是否在建筑工程施工时受害的事实，防止骗保；第二，结合庭审情况和当事人提供的施工单位的事故证明，足以认定原告在保险合同约定施工区域从事施工发生的意外伤害事故并构成伤残；第三，提供建筑安全监管部门出具的事故证明并非原告能够控制，被告仅以此为由拒赔不合情理。综上，原告虽未提供建筑安全监管部门出具的事故证明，现有证据已经能够证明原告发生前述意外伤害符合保险理赔情形，结合合同目的及诚实信用原则，对原告的伤残保险金的诉请予以支持。根据保险合同约定，被告工银安盛河南分公司应以人身保险十级伤残标准支付伤残保险金50,000元（500,000元×10%）。原告因本案事故花去医疗费70,141.38元，已超出医疗保险金额限额，故工银安盛河南分公司按照医疗保险金额限额即50,000元赔偿即可。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告工银安盛人寿保险有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内给付原告***残疾保险金50,000元；二、被告工银安盛人寿保险有限公司河南分公司于本判决生效之日起十日内给付原告***医疗保险金50,000元；三、驳回原告***的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,499元，减半收取计1,749.5元，由原告***负担656.5元，被告工银安盛人寿保险有限公司河南分公司负担1,093元。

本院经审理查明，北京同兴古建筑公司一审委托代理人当庭认可***是为该公司干活，是泥工，负责土建的一些安装，对***发生事故和事实没有异议；认可李春河是该公司现场负责人。工银安盛河南分公司认可保险合同延期至2019年8月20日24时。工银安盛河南分公司在一审未申请公章鉴定。其它事实与一审查明事实一致。

本院认为，***在商丘第一人民医院住院事实、***对受伤过程的陈述、北京同兴古建筑公司一审委托代理人当庭对***陈述事实的认可、***2019年10月30日起诉书、2019年2月27日商丘古城保护开发建设有限公司与北京同兴古建筑公司签订的施工协议书以及工银安盛河南分公司出具的保险单，以上证据可以相互印证，证明***系在商丘古都城S5地块门面房打房顶过程中摔落受伤，该工程系北京同兴古建筑公司承建且投保有《工银安盛人寿建筑工程团体意外伤害保险》，事故发生在保险期间。故一审判决上诉人工银安盛河南分公司按照保险合同约定进行赔偿依法有据；一审根据保险合同条款的本意和案件事实，认为建筑安全监管部门出具的事故证明并非***能够控制，上诉人以此为由拒赔不合情理合法合理；关于***的被保险人身份，基于案涉保险的险种和建筑工地人员流动的特性，保险公司认为仅适用与建筑公司有劳动关系的人员才为被保险人的理解与建立保险合同的目的不一致，故在承保工地、承保期间施工的人员受伤，均应为保险合同的被保险人，一审认定正确；关于伤残等级适用标准，《人身保险伤残评定标准》属于行业标准，与《人体损伤致残程度分级》比较，适用范围更窄，伤残程度认定更严，不利于被保险人。《人身保险伤残评定标准》由“两高三部”联合发布，《人身保险伤残评定标准》由中国保险行业协会、中国法医学会联合发布，前者的效力高于后者。故一审法院适用专业机构鉴定结论作出判决并无不当。本案事故系***在地面上进行准备工作时，被重物砸伤，并非在高空中作业时发生，与保险合同中特别条款约定的情形不同。上诉人以高空作业为由拒赔缺乏依据；劳动合同、事故证明等证据不是本案的定案依据，上诉人上诉请求对以上证据上的公章进行鉴定缺乏必要性，故本院对上诉人的鉴定申请不予准许。被上诉人***起诉请求的医疗保险金为79941.38元，一审判决未超出***的诉请范围。

综上所述，工银安盛人寿保险有限公司河南分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由工银安盛人寿保险有限公司河南分公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　崔素萍审判员付文华

审判员　朱　　　志　　　伟

二〇二一年四月八日

书记员　陈　　　　　　　曦