来源:中国裁判文书网
新疆生产建设兵团奎屯垦区人民法院
民 事 判 决 书
(2023)兵0701民初35号
原告:***,女,1994年7月10日出生,汉族,无固定职业,住新疆奎屯市。
委托诉讼代理人:***,新疆西部朝阳律师事务所律师。
被告:中华联合财产保险股份有限公司奎屯分公司,营业场所新疆伊犁州奎屯市团结北街23号,统一社会信用代码91654003230490893A。
负责人:***,该公司总经理。
委托诉讼代理人:**,男,该公司员工。
第三人:新疆***鑫建筑工程有限责任公司,住所地新疆塔城地区乌苏市锦绣华庭140号,统一社会信用代码91654202396923601L。
法定代表人:**,该公司经理。
委托诉讼代理人:***,新疆鼎智律师事务所律师。
原告***与被告中华联合财产保险股份有限公司奎屯分公司(以下至判决主文前简称中华保险奎屯分公司)、第三人新疆***鑫建筑工程有限公司(以下至判决主文前简称***鑫公司)意外伤害保险合同纠纷一案,本院于2023年1月6日立案后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告***的委托诉讼代理人***、被告中华保险奎屯分公司的委托诉讼代理人**、第三人***鑫公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告***向本院提出诉讼请求:判令被告给付原告意外伤害保险赔偿金180000元(意外伤害保险金额600000元/人×30%);2.判令本案诉讼费由被告承担。***在庭审中增加诉讼请求:请求判令被告向原告支付意外医疗保险理赔款15544.08元,其未在规定的期限内补交相应的诉讼费,本院依法对***增加的部分按撤诉处理。事实和理由:2019年8月8日,原告在第三人处工作时,不慎跌落摔伤,送往伊犁哈萨克自治州奎屯医院(以下简称奎屯医院)住院治疗25天,共花费医疗费51813.6元,均由第三人垫付。2019年11月25日,原告被塔城地区人力资源和社会保障局认定为工伤。2020年3月20日,原告经塔城地区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残八级。2019年7月7日,第三人作为投保人与被告作为保险人签订《建筑工程施工人员团体意外社会保险B型条款》,其中意外伤害保险金额600000元/人,意外医疗保险金额50000元/人。被告在支付医疗费25906.8元的义务后,一直拒不履行赔偿原告伤残保险金的义务。原告在与被告多次协商无果的情况下,依法诉至法院。
被告中华保险奎屯分公司辩称,2020年12月1日乌苏市法院判决中华保险奎屯分公司和中国平安财产保险股份有限公司乌苏市支公司(以下简称平安保险乌苏支公司)共同赔偿原告的意外伤害保险赔偿金,中华保险奎屯分公司按照判决内容已向原告赔偿了医疗费,且在当庭宣判的时候向原告说明可以到公司进行赔付,但原告一直未去办理赔偿。中华保险奎屯分公司认为其已履行了告知责任,也愿意就原告主张的伤残赔偿金在理赔范围内进行调解,因第三人投保了两份保险,不应当由中华保险奎屯分公司单独理赔,本案诉讼费不予承担。
第三人***鑫公司辩称,对原告主张的基本事实和理由认可,希望法院依法裁判,并同意中华保险奎屯分公司的意见,希望与原告调解。
本院经审理认定事实如下:
2019年7月7日,投保人***鑫公司在中华保险奎屯分公司投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型(2014版),被保险人共80人,每人保额600000元;及建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险,被保险人共80人,每人保额50000元。保险期间自2019年7月7日0时起至2020年4月6日24时止,交纳保险费26933元。特别约定载明:本单使用条款为《建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型(2014版)》、《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险》;建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险免赔额100元,赔付比例80%,在符合条款规定的范围内,按上述比例赔付,并以每人保险金额为限。争议解决方式为诉讼。
中华保险奎屯分公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款(2014版)载明:伤残保险责任,被保险人因意外伤害导致残疾的,残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)为准,各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例》或约定的给付比例为准。保险人按照残疾程度对应的给付比例乘以每一被保险人的意外伤害保险金额给付残疾保险金。十级残疾程度与保险金给付比例表载明,八级伤残给付比例为7.5%。
2019年8月8日,***在***鑫公司工作时发生事故受伤,后送至奎屯医院住院治疗25天,被诊断为:胸5、7、11、12椎体压缩性骨折;左桡骨小头骨折;左尺骨喙突骨折;骶3、4椎骨折;胸2、3、4椎体骨损伤;骶尾部软组织损伤。***鑫公司为***垫付医疗费51813.6元。
2019年11月25日,塔城地区人力资源和社会保障局作出塔地人社工认字[2019]037号认定工伤决定书,认定***为工伤。
2020年3月20日,塔城地区劳动能力鉴定委员会作出塔地劳鉴2020年009号塔城地区工伤职工鉴定结论书,认定***的伤残级别为捌级。
2020年9月2日,***鑫公司作为原告将平安保险乌苏支公司、中华保险奎屯分公司起诉至乌苏市人民法院,要求平安保险乌苏支公司、中华保险奎屯分公司赔偿***鑫公司损失51813.6元。该院于2020年12月1日作出(2020)新4202民初1945号民事判决书,判决平安保险乌苏支公司、中华保险奎屯分公司于本判决生效后十日内向***鑫公司支付理赔款51813.6元,并驳回***鑫公司的其他诉讼请求。庭审中,***鑫公司自认已收到平安保险乌苏支公司理赔款25906.8元、中华保险奎屯分公司理赔款25906.8元。
上述事实,有当事人的陈述,原告提交的中华保险奎屯分公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型(2014版)保险单、认定工伤决定书、工伤职工鉴定结论书、(2020)新4202民初1945号民事判决书,被告中华保险奎屯分公司提交的建筑工程施工人员团体意外伤害保险投保单在卷佐证,本院予以确认。
本院认为,***鑫公司在中华保险奎屯分公司投保的建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型(2014版)是双方真实意思表示,不违反法律行政法规的强制性规定,应为合法有效。本案的争议是条款中保险责任项下约定的各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例》或约定的给付比例为准是否属于免责条款。保险合同中的免责条款,是在一定程度上免除保险人本应承担的保险责任,对免责条款的范围界定不宜过于扩大,不能因该条款约定了一方的义务而认定为免责条款,且该条款并不涉及免除保险人本应承担保险责任的内容,故不宜将确定保险人责任范围的条款视为免除保险人责任的条款;基于残疾程度的轻重确定保险金的给付比例,该保险金给付的约定未产生限制或损害被保险人权益的情形。故上述条款并不属于免责条款。本次工伤事故发生在保险期间内,中华保险奎屯分公司应按照保险合同的约定给予***赔偿。本案中,***的工伤鉴定伤残级别为八级,中华保险奎屯分公司建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型(2014版),载明意外伤害保额每人600000元、意外医疗每人保额50000元,附加的意外伤害医疗保险赔付比例为80%,建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型条款(2014版)载明八级伤残给付比例为7.5%。故中华保险奎屯分公司应支付***意外伤害保险赔偿金45000元(600000元×7.5%)。
综上所述,依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十四条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十五条的规定,判决如下:
一、被告中华联合财产保险股份有限公司奎屯分公司于本判决生效后五日内向原告***支付意外伤害保险赔偿金45000元;
二、驳回原告***的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1950元(已减半收取),由原告***负担1462元,被告中华联合财产保险股份有限公司奎屯分公司负担488元。
如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于新疆生产建设兵团第七师中级人民法院。
审判员 **
二〇二三年三月二十一日
书记员 李睿